临床医学-系统性红斑狼疮

第二节系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus，SLE）系统性红斑狼疮概述（SLE）自身免疫性结缔组织病大量致病自身抗体和免疫复合物造成多组织损伤主要临床特征血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体多系统受累（“自身免疫病的原型”）病程：病情缓解和急性发作相交替SLE流行病学黑人及亚裔人群发病率>欧美人美国：约1/2000人我国：约1/1000人多见于育龄期女性，男女之比约为1:9发病年龄高峰20~40岁2024/1/283病因与发病机制二、病因和发病机制2024/1/285

免疫系统环境

自身免疫性结缔组织病

雌激素

遗传病因一、遗传因素同卵双生共病率：24％-57％，为异卵双生的5~10倍家族史：SLE患者第一代亲属发病率：5％-12％，较普通人群高8倍不同人种发病率的差异易感基因：HLA-Ⅱ类的DR2、DR3在患者中的出现频率高于正常人病因二、环境日光（紫外线）：40％患者“日光过敏”化学药品染发剂、发胶、口红“药物性狼疮”：青霉胺、肼屈嗪、磺胺食物：摄食紫花苜蓿芽，芹菜（光敏感↑）感染、过敏病因三、雌激素：儿童女：男=3:1成人女：男=10~15:1老年女：男=8:1妊娠可诱发SLE发病患者：雌酮羟基化产物均增高。

SLE动物模型NZB/NZWF1雄鼠在新生期阉割后，其SLE的发病率增高，病情加剧给患病的小鼠使用雌激素病情加重雌激素促发SLE发病机制2024/1/289易感者紫外线免疫耐受性减弱Th大量自身抗体（致病性）组织损伤T分子模拟自身抗原改变免疫调控紊乱抗体损伤免疫复合物沉积抗核抗体（ANA）抗细胞浆抗体抗细胞膜抗体：抗血小板抗体、抗磷脂抗体抗神经元细胞抗体临床表现临床表现：各式各样、变化多端起病：隐匿、急性、爆发性病程：缓解与发作交替消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE(一)全身表现发热：90%，低中度热(病情活动、感染)疲乏、体重下降：常见，但临床常被忽视往往早于其它症状，常是狼疮活动先兆2024/1/2812（二）皮肤粘膜（80％）面部蝶形红斑，最具特征（40%）盘状红斑指掌部红斑2024/1/2813指掌部红斑盘状红斑蝶形红斑（二）皮肤粘膜光过敏：40%浅表皮肤血管炎：网状红斑，下肢为主2024/1/2814日晒之后出现斑丘疹、诱发SLE发作、病情加重（二）皮肤粘膜口腔溃疡：30%,伴疼痛脱发：40%，弥漫或斑秃状（二）皮肤粘膜2024/1/2816雷诺现象雷诺现象肢端动脉阵发性痉挛导致寒冷或激动诱发

皮肤颜色改变：苍白→紫绀→潮红三、浆膜炎多发性浆膜炎：急性期出现胸腔积液心包积液多浆膜腔积液四、肌肉骨骼（85%）关节痛常见：指、腕、膝关节对称、间歇性的多关节痛红肿少见、偶见畸形，X线多正常肌痛、肌炎五、肾损害“狼疮肾炎（1upusnephritis，LN）”最常受累，SLE患者的主要死亡原因之一肾活检100%受累，75%有临床表现表现各异：急进、慢性肾炎、肾病综合征、慢肾衰、急肾衰新月体性、膜性、硬化性肾炎蛋白尿、血尿、氮质血症、水肿、高血压等（六）心血管（30%）心包炎最常见：纤维蛋白性或渗出性心肌损害心律失常心力衰竭疣状心内膜炎：感染性心内膜炎、栓塞冠心病、心梗：周围血管病变：血栓性静脉炎（七）肺胸膜炎常见(35%)

狼疮性肺炎：X线阴影分布较广，易变肺间质病变：急性期磨玻璃样改变，慢性期纤维化发热、干咳、气促、低氧学者重症：弥漫性肺泡出血、肺动脉高压（八）神经系统脑受累多见，“神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）”轻者：偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍重者：为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态脊髓损伤：截瘫、大小便失禁等NP—SLE：病情活动、严重、预后不佳（九）消化系统消化道症状：食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻、腹水，可为首发肝脏损害：肝酶升高并发急腹症胰腺炎、肠穿孔、肠梗阻，SLE发作讯号（十）血液系统“三系单独或同时降低”贫血，常见慢性病作用，肾性贫血10%属自身免疫性溶血性贫血（coomb’s+）白细胞降低血小板减少其他：淋巴结肿大，脾大2024/1/2824（十一）干燥综合征继发性干燥综合征见于30％患者表现口干、眼干外分泌腺受累所致，常伴有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性（十二）抗磷脂抗体综合征（APS）抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清学试验假阳性可出现于病情活动期血小板减少动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS（十三）眼视网膜血管炎：眼底出血、视神经盘水肿、视网膜渗出物可致盲，及时治疗可逆转合并干燥综合征：干燥性角膜炎视网膜血管闭塞伴出血辅助检查辅助检查（一）一般检查血常规：三系、单系减少尿常规：蛋白、红细胞、管型血沉增快、CRP↑：疾病急性期（二）自身抗体：按抗不同靶抗原成分抗单链DNA抗体抗双链DNA抗体抗非组蛋白抗体抗Sm抗体抗RNP抗体抗SSA抗体抗SSB抗体抗SCL－70抗体抗JO－1抗体抗其它细胞成分抗体抗核仁抗体抗着丝点抗体抗DNA抗体ANAS（抗核抗体谱）抗组蛋白抗体抗ENA抗体ANCAAnuA（抗核小体抗体）抗核杭体谱抗核抗体（ANA）敏感性高（95％）特异性相对低（65％）

SLE筛选试验，

滴度越高，意义越大2.抗dsDNA抗体特异性95％，敏感性70％，SLE标记抗体之一与疾病活动性密切相关3.抗Sm抗体特异性达99％，敏感性仅25％是SLE标记抗体之一与活动无关，可作为回顾诊断2024/1/2831抗核杭体谱抗RNP抗体阳性率：40%，与SLE的雷诺现象和肌炎有关抗SSA(Ro)、抗SSB(La)：合并干燥综合征、SCLE（亚急性皮肤性狼疮）rRNP抗体：疾病活动期，常见肾脏、脑损害

2024/1/2832其它自身抗体抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体、狼疮样抗凝物、梅毒血清学试验假阳性抗体抗RBC抗体：溶贫抗血小板抗体：血小板减少抗神经元抗体：精神神经狼疮ANCARF2024/1/2833SLE是自身抗体最多的一个疾病（三）总补体(CH50)C3、C4降低阳性率80%，有助于诊断，提示狼疮活动（四）免疫病理检查肾穿刺：LN的肾脏免疫呈现多种Ig和补体成分沉积“满堂亮”

肾活检对狼疮性肾炎的诊断、治疗、预后均有价值活动性病变多：效果好慢性病变为主：效果差活动性病变：肾小球坏死、细胞新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎。慢性病变：小球硬化、纤维新月体、间质纤维化、小管萎缩。2024/1/28352024/1/2836●皮肤狼疮带试验：用免疫荧光法检测皮肤真皮与表皮交界处有否免疫球蛋白沉积带，阳性率50%，SLE活动性（五）X线及影像学检查“有助于早期发现器官损害”X线肺部浸润、胸膜炎头颅MRI、CT狼疮梗死性、出血性脑病超声心动图心包积液、心肌病、心瓣膜病2024/1/2837诊断要点表现多样，误诊率高“Lupuscandoeverything...”诊断标准：1997年美国风湿病学会制定SLE诊断标准11条，≥4条可诊断其特异性为85％，敏感性为95％。狼疮的诊断标准神经系统异常D盘状红斑蝶形红斑浆膜炎肾脏异常非侵蚀性关节炎日光过敏造血系统损害口腔溃疡免疫学异常抗核抗体狼疮脑判断SLE活动的严重程度指标癫痫发作、精神异常、脑血管病多关节炎、关节痛血尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变皮疹、皮肤血管炎、口腔黏膜溃疡胸膜炎、心包炎溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少全身症状：发热、乏力、疲倦血清补体下降抗dsDNA抗体升高血沉加快治疗要点治疗要点早期诊断、早期治疗原则：活动且病情重者，予强有力的药物控制病情缓解后，接受维持性治疗治疗要点一般治疗药物治疗其他疗法治疗方案的选择（一）一般治疗稳定情绪，树立乐观态度急性期卧床休息，稳定期适当工作及早发现、治疗感染避免诱发药物：如肼屈嗪、避孕药避免强阳光暴晒、紫外线照射缓解期才可做防疫注射治疗要点2.药物治疗糖皮质激素免疫抑制剂静脉注射大剂量免疫球蛋白药物治疗（1）糖皮质激素足量/半量一般病例：泼尼松每日0.5～1mg/kg，晨起顿服，8w后逐渐减量，维持量尽量小于每日10mg激素冲击疗法：适用于急性暴发性危重病例甲泼尼龙500～1000mg，溶于5％葡萄糖250ml中，缓慢静脉滴注每天1次，连用3天（2）免疫抑制剂适用于：严重SLE，抑制狼疮活动，减少激素用量环磷酰胺硫唑嘌呤吗替麦考酚酯（骁悉）抗疟药：羟氯喹雷公藤总苷（3）大剂量免疫球蛋白作用：中和抗原、封闭巨噬细胞Fc受体、免疫调节病情严重、体质衰弱并发全身性严重感染重症血小板减少性紫癜用量：一般每日0.4g/kg，静脉滴注，连续3～5天为一个疗程。治疗方案选择轻型：以皮损和（或）关节痛为主选用羟氯喹（或氯喹），辅以NSAIDs皮疹：糖皮质激素软膏一般型：发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿泼尼松，每日量为0.5～1mg/kgNP-SLE甲泼尼龙冲击疗法，CTX冲击治疗，也可鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅压等支持对症治疗。抗疟药不良反应：视力损害（6m复查眼底）心肌损害（失常者禁用）（3）选择治疗方案溶血性贫血或（和）血小板减少甲泼尼龙冲击，可加用IVIG

缓解期病情控制后，尚需接受长期维持治疗。每日晨服泼尼松5～10mg。（4）其他疗法1、血浆置换清除血浆中IC、抗体、补体成分适用于危重患者或经多种治疗无效的患者2、人造血干细胞移植免疫功能重建适用于：传统治疗无效的患者3、生物制剂抗CD20单抗（利妥苷单抗，rituximab）难治性复发患者的新途径。SLE与妊娠生育（补充）妊娠生育曾被列入禁忌症现在观念：无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上细胞毒免疫抑制剂停药0.5年，激素仅小剂量维持时方可怀孕妊娠前3月病情明显活动，建议终止妊娠2024/1/2851caseA35year–oldwomanisbroughttothehospitalwithconfusionforaday.Thefamilysaysthatgenerallyshehasnotbeenherselflately.atthedayofadmissionshedidnotknowwhereshewas.HerBpiselevated.shehasdecreasedairentryintherightlungbasewithdullness,andthereisevidenceofsymmetricaljointswellinginthewrists,MCPandPIPjointsLaboratorystudies:elevatedcreatine(184ummol/L)aswellasproteinuria,ANA(+),dsDNA(+),Sm(+)病例11床，王晓岩，女，31岁，主因“间断雷诺现象15年，血肌酐升高，伴乏力半月入院”患者于15年前因受寒、情绪激动出现手指苍白、复红诊断为雷诺现象，尿中有泡沫，查ANA（+），dsDNA（+），Scr116mmol/L,诊断为SLE，诉规律服用泼尼松，近半月感明显乏力、低热、恶心呕吐，为求进一步诊治入院。既往：高血压6年，脑梗4年，已婚，3次自发性流产查：耳后红斑，Bp190/110,T38.3°，Scr440mmol/L，K+3.3mmol/L，血淀粉酶184mmol/L，Hb57g/L，WBC3.8*109/L，PLT55*

109/L，ESR70mm/h（N：0~15），便潜血3+心脏彩超：左室对称性增厚，二尖瓣反流。肺动脉高压护理诊断及措施主要护理诊断皮肤完整性受损与血管炎性反应有关疼痛：慢性关节痛与关节炎有关口腔黏膜改变与免疫反应及激素有关潜在并发症：慢性肾衰竭焦虑与病情迁延不愈、反复发作、面容毁损及多脏器功能损害等有关护理措施病情观察起居护理饮食护理对症护理药物护理心理护理（一）病情观察症状体征有无发热、体重下降皮肤黏膜损害：光过敏、口腔溃疡关节炎其他系统症状肾脏：血尿、蛋白尿消化道：呕血黑便辅助检查：抗ANA抗体、C3、ESR