《内科护理》课件-第三章 消化系统疾病护理-肝硬化病人的护理

肝硬化病人的护理学习目标通过本学习任务的学习，你应当能够：1、说出肝硬化的定义、发病的原因。2、在教师指导下能够进行病人身心状况的评估，获取病人的主要临床表现3、说出肝硬化主要的诊断方法和治疗要点4、运用护理的操作流程完成肝硬化病人的护理5、能够对肝硬化病人进行健康指导

任务描述：学习任务

男性，45岁。因“间断性腹胀、乏力、伴有反复性腹泻6年，加重2个月”来诊。患者6年前开始出现无明确诱因的全身乏力，走路和上楼时有位明显。腹胀在餐后更加明显，时有腹泻，以稀水样便为主，很少伴有腹痛。在当地的三甲医院诊断为慢性乙肝小三阳，曾经给予肝泰乐、复合维生素B，维生素C等药物，上述症状曾经一度好转。2月前因为工作劳累并经常性饮酒，腹胀、乏力和腹泻等症状复又出现，并呈进行性加重，虽然继续服用上述药物，但是症状无好转。到医院检查肝脏超声波检查提示肝脏弥漫性病变，肝内可见一个约4.4X4.0cm的占位，肝实质占位性病变不除外。MRI和肝脏CT检查提示为肝硬化，脾大。既往：身体可从事一般性劳动，无重大疾病史。

出生本地，无血吸虫病疫区接触史。有烟酒嗜好。无高血压、糖尿病等家族遗传史，否认慢性乙肝“家庭聚集”现象。

查：T36.5℃，脉搏76次/分、呼吸16次/分、血压125/85mmHg。神志清，慢性病容，面色微黄，发育正常，营养可，皮肤略黄，巩膜无黄染，双手无震颤、肝掌阳性。心肺检查无异常。腹部平软，未见明显隆起，腹壁静脉见充盈、无反流。肝未触及，肝区有轻度叩击痛，剑突下有轻微触痛。脾未触及、无叩触痛，双肾、膀胱及输尿管区无压痛。未叩出移动性浊音，双下肢无浮肿。神经系统检查无异常。

辅助检查：1、血常规：白细胞5.2x109/L、血红蛋白165.0g/L、血小板68x109/L；2、乙肝五项：HBsAg(+)、抗-HBc(+)；3、肝功能：ALT736.0u/L、AST530.0u/L，总蛋白61.0克/L，白蛋白32.0克/L，球蛋白23.0克/L、5、AFP162.96ng/ml；7、超声波检查：肝脏表面不光滑，肝脏实质增粗、不均，呈条索样、小结节样改变，最大可见4.0x4.0cm实质性改变。肝内管系显示不清，肝脏边缘角钝圆，门静脉1.3cm，脾静脉0.8cm，脾厚4.6cm，肋下2.6cm；8、肝脏CT：肝脏形态不规则，肝裂增宽，门静脉1.4cm，可见食管静脉曲张，脾大。CT提示：肝硬化、脾大。

1、学习材料准备查找资料：通过网络、相关医学杂志或到医院查找有关肝硬化病例。

2、讨论引导问题（1）你知道肝脏在哪位置吗？（2）你听说过肝硬化吗？请你解释肝硬化的定义。（3）引起肝硬化的病因有哪些？（4）肝硬化的主要临床表现有哪些？（包括并发症）（5）诊断肝硬化有哪些方法？（6）肝硬化的治疗原则有哪些？（7）列出肝硬化常见的护理问题。（8）列出肝硬化主要的护理措施。（9）如何给肝硬化病人进行健康指导？（10）列出肝硬化病人的护理工作流程

将（3）、（4）评估结果填入下表病因和诱因主要症状主要体征心理—社会状况根据你以上的评估结果，请你说出该病人现存的以及潜在的护理问题。（填入下表）护理诊断名称依据相关因素3、制定护理方案（1）根据你收集的材料，制定出肝硬化病人的护理的方案（2）以上讨论结果和制定的护理方案经教师审核通过才以实施。4、实施

（1）准备用物常用工具名称用途及注意事项（2）各小组在模拟病房中进行角色扮演5、成果展示6、评价小组、教师进行评价，提出改进的意见，填入下表评价项目

评价标准

评分自评分互评分教师评分护理评估护理诊断护理措施沟通能力合作能力解决问题能力创新能力熊耀华1938.6.7—1985.9.21肝硬化病人护理

（供学生自学用）

肝硬化：由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理上：弥漫性纤维化、再生节结、假小叶世界平均发病率为17.1/10万中国、日本及欧美均高发每年死亡人数约70万人全世界第五大死亡原因我国——病毒性肝炎国外——慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎（NASH）胆汁淤积肝静脉回流受阻：Budd-Chiari综合症、心力衰竭遗传代谢性疾病：肝豆状核变性、血色病工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病：1958年患者人数84万、2004年患者人数84.25万隐源性肝硬化病理和发病机制肝细胞损伤→变性坏死→再生、增生（再生节结）→纤维化（肝星状细胞）→肝硬化（假小叶）肝脏血循环紊乱肝细胞缺血、缺氧肝窦毛细血管化门静脉高压、（ECM过度沉积）

大结节型肝硬化小结节型肝硬化混合结节型肝硬化临床表现代偿期：无特异性，可有乏力、恶心、厌油腻、食欲减退、腹胀不适等；经休息或治疗可缓解。临床表现失代偿期（一）肝功能减退（二）门静脉高压全身症状门-体侧支循环开放消化系统表现*

脾大、脾亢出血倾向*腹水*内分泌紊乱肝功能减退：1、全身症状：消瘦乏力，精神不振，肝病面容2、消化道症状

肝功能减退

3、黄疸肝功能减退：4、出血倾向和贫血肝功能减退：5、内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣，男性乳腺发育门静脉高压1、脾大2、门-体侧支循环开放3、腹水脾大（Splenomegaly

）门-体侧支循环开放食管、胃底静脉曲张腹壁静脉曲张、脐静脉开放痔静脉扩张食管、胃底静脉曲张食道静脉曲张正常食管胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病正常胃黏膜腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张、水母头（caputmedusae）痔静脉扩张腹水形成机制:

门静脉压力升高

血浆胶体渗透压下降有效血容量不足

交感、RAS系统激活

抗利尿素分泌增加

心房钠尿肽不足腹水腹水,脐疝腹水,阴囊积水临床表现并发症上消化道出血

肝性脑病

感染电解质和酸碱平衡紊乱

肝肾综合症（HRS）肝肺综合症（HPS）原发性肝癌上消化道出血

最常见的并发症表现为呕血、黑便（柏油样）常诱发肝性脑病、腹水骤涨肝性脑病最严重的并发症最常见的死亡原因诱因：消化道出血、大量放腹水、药物等以代谢紊乱为基础氨中毒、氨基酸不平衡、假神经递质、GABA/BZ受体增多中枢神经系统症状：行为失常、意识障碍乃至昏迷感染肝硬化患者抵抗力低下，易发生感染自发性腹膜炎腹痛腹水迅速增加或顽固性腹水腹部压痛或腹膜刺激征发热革兰阴性杆菌感染为主病死率较高腹水：白细胞>500×106/L，

多形核细胞>250×106/L

腹水培养电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症钠摄入不足(原发性低钠)：长期限盐钠丢失过多：利尿、放腹水稀释性低钠：水潴留超过钠潴留低钾低氯血症与代谢性碱中毒摄入不足丢失过多：呕吐、腹泻、排钾利尿继发性醛固酮增多症低钾低氯导致代碱，可诱发肝性脑病肝肾综合征大量腹水时循环血量不足，肾血流量下降，导致肾功能衰竭，其特点为功能性肾衰临床特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠发生机制复杂交感神经兴奋性增加肾素-血管紧张素系系统活性增加肾血管收缩、肾小球滤过率下降临床分1型（急进性）和2型（缓慢进展）肝肺综合症：严重肝病基础上的低氧血症肺内血管扩张呼吸困难（立位时加重）SaO2<70mmHg，肺泡-动脉氧梯度>20mmHg无心肺疾病基础原发性肝癌80%的肝癌有肝硬化背景肝炎后肝硬化多见多见于大结节性或混合结节性肝硬化警报症状持续性肝区疼痛近期消瘦明显肝脏迅速增大肝脏表面触及肿块，坚硬如石血性腹水实验室检查血常规贫血：出血或营养不良所致三系减少：脾功能亢进尿常规出现胆红素尿胆原增加蛋白尿、血尿、管型粪常规隐血试验阳性腹腔镜检查内镜检查:确定有无食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标肝穿刺活检:具确诊价值（早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别）腹水检查：一般为漏出液诊断和鉴别诊断病史肝功能减退＋门静脉高压肝功能检查B超、CT和胃镜肝活检（金标准）治疗早期：诊断、病因治疗后期：积极防治并发症终末期：肝移植一般治疗：休息，饮食，支持疗法抗纤维化治疗腹水的治疗并发症治疗手术及肝移植食道静脉曲张内镜下套扎治疗胃底静脉曲张内镜下硬化剂注射治疗

肝硬化病人常因疾病带来生活上的限制，影响工作或学习，易产生角色适应不良；失代偿期易产生焦虑、紧张、抑郁及恐惧等心理；因病程漫长，疗效不佳，预后不良，且长期治疗，家庭经济负担逐渐加重，常使病人及家属出现悲观失望等不良情绪；家属对病人的关心和支持不足及医疗费用保障不足，会使病人产生抑郁、绝望等心理；如果对病人实施过度的保护，又可使病人产生依赖心理。心理-社会状况护理诊断及合作性问题

体液过多

与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关

营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。

活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关

有皮肤完整性受损的危险

与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。上消化道出血

潜在并发症上消化道出血、肝性脑病。

护理措施一般护理腹水护理病情观察心理护理

健康指导

能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。腹水和水肿减轻。能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力增强。无皮肤破损或感染。护理目标一般护理1．休息与活动

休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。

代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。

失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。一般护理

2．饮食护理

（1）饮食原则

给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。一般护理2．饮食护理

（2）食物选择：

热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。

肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。一般护理

3．皮肤护理

黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。

病情观察①准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。②密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。③注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现腹水护理1．体位

轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。

大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。腹水护理

2．限制水、钠摄入

给予低盐或无盐饮食，钠限制在每天500～800mg（氯化钠1.2～2.0g/d）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。

腹水护理

3．用药护理

主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。

4．协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输

对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。心理护理加强