职工医疗保险问答

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11月17日，常州市武进区卫计局通告称，11月3日他们得知此状况后便已经开展调查，并进行相关防控措施。目前，确诊病例已由定点医院进行治疗，并对该企业17450名员工进行体检。但武进区卫计局并未公布“确诊病例”的详细人数。公司的多名员工被曝染上肺结核病，原本消息一经查实，公司就应查实疾病来院，以及安排相应员工体检，而不是封锁消息，不允许员工对外传播。那么，类似于在公司发病，能否算在职工基本医疗保险范畴？应当如何索赔呢？下面来看下关于职工基本医疗保险十问十答：

1.职工基本医疗保险有哪些待遇？

答：职工基本医疗保险包括住院统筹、门诊统筹和医保个人账户三项待遇。

2.住院统筹基金起付标准是多少？

答：年度内住院统筹基金起付标准为800元，第二次起付标准为600元，第三次起不设起付标准。

3.住院统筹和大病补充医疗保险的报销比例怎样？

答：政策范围内的住院医疗费用起付标准以上至6万元(含6万元)部分，报销84%；6万元以上至21万元部分，报销87%。退休人员报销比例相应各增加5个百分点。21万元以上部分由大病补充医疗保险基金支付，不分在职退休人员，均按90%报销。

4.住院统筹和大病补充医疗保险的最高支付限额(封顶线)为多少？

答：职工医保住院统筹基金年度累计最高支付限额为21万元；21万元以上部分由大病补充医疗保险资金支付，大病补充医疗保险资金年度累计最高支付限额为30万元。

5.住院统筹的转院自理比例怎样？

答：经县社保局核准，转衢州市外住院的医疗费用先由个人适当负担，转市外省内定点医疗机构的，自负5%；转省内非定点医疗机构的，自负10%；转省外医疗机构的，自负15%。

6.在定点零售药店购药的费用可列入门诊统筹报销吗？

答：定点零售药店购药费用不列入门诊统筹报销范围。

7.参保人员如何就医报销？

答：参保人员应持本人社会保障卡在省内联网的定点医院(市外省内的需加带《衢州市基本医疗保险异地就医专用证历本》)刷卡就医，其发生的医疗费用可当场享受报销待遇。因各种因素不能刷卡但已经社保备案的住院医疗费用，可凭相关资料到社保窗口办理报销手续；正常状况下未刷卡的一般门急诊医疗费用不能报销。

8.门诊统筹起付标准、封顶线和报销比例分别是多少？

答：年度起付标准为300元，封顶线为3000元。在联网医院的门诊医疗费用，报销50%，退休人员增加5个百分点，在执行国家基本药物制度并实施药品零差率销售的.市内基层定点医院再增加5个百分点。

9.医保个人账户建账标准如何？

答：由社保局建立和管理医保个人账户的，划入标准为：在职人员为缴费工资的3%，退休人员为3.5%和4%(满70周岁)。

10.非常病种门诊管理有哪些规定？

答：非常病种门诊就是参保人员患有需长期门诊治疗且费用较大的规定病种，符合规定的非常病种门诊医疗费用按住院标准予以报销。

非常病种门诊有以下八种：①恶性肿瘤的治疗；②慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；③器官移植的抗排异治疗；④心脏手术后抗凝治疗；⑤系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)；⑥再生障碍性贫血；⑦重性精神疾病；⑧肺结核。

11.参保人员如