《教学查房》课件

尿毒症的护理内分泌科房佳佳基本资料科室：内分泌科床号：+4床姓名：邵文威年龄：43岁性别：男住院号：

B86938

ID号

073891

诊断：尿毒症患者一般病情主诉：腰酸、泡沫尿22年，肾替代治疗18年，纳差3天。

现病史：患者缘于1992年7月劳累后出现腰酸、泡沫尿，颜面及双下肢浮肿，伴尿少、乏力、未见血尿。无尿频、尿急、尿痛。就诊于解放军第413医院，查尿蛋白(+++)，肌酐548mmol/L，诊断为"慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期”3天前患者出现乏力、纳差，无恶心、呕吐，腹痛、腹泻。为进一步治疗收治入院。自发病以来，精神欠佳，大便正常，体重无明显改变。健康评估状态患者神志清楚，双侧瞳孔均为2.5MM对光反射灵敏体温：36.6℃脉搏：72分呼吸：19次/分血压：120＼70ｍｍＨｇ复查生化：血清肌酐1353umol/L↑，尿素氮25.9mmol/L↑。尿毒症概述表现病因治疗

内容护理尿毒症的定义尿毒症是慢性肾疾病的终末阶段，GRF<10ml/min，血肌酐>707umol/L，以各系统症状和血生化异常为表现的临床综合症。尿毒症的病因原发性肾脏疾病：

慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、遗传性肾炎等。慢性肾小球肾炎是尿毒症的首要病因继发性肾脏病变：

系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、药物及金属引起的肾病等。尿路梗阻性肾病：

尿路结石、前列腺肥大等。尿毒症的临床表现—系统症状（一）高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化心血管系统：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、口腔粘膜溃烂、口气带尿味、消化道出血胃肠道表现：贫血、出血倾向、白细胞异常

血液系统：尿毒症的临床表现—系统症状（二）失眠、注意力不集中、精神症状、肢体麻木、肌无力神经肌肉系统：瘙痒、面黄浮肿呈“尿毒症”面容皮肤症状：支气管炎、肺炎、胸膜炎等呼吸系统：尿毒症临床表现—水、电解质、酸碱平衡失调高钠或低钠血症水肿或脱水高钾或低钾血症低钙血症代谢性酸中毒

水电解质酸碱平衡失调

尿毒症的治疗病因治疗1对症治疗2透析治疗3肾移植4病因治疗治疗原发病和纠正加重肾衰竭的因素：及时纠正水电解质紊乱、控制感染、消除尿路梗阻、治疗心力衰竭等，是防止肾功能进一步恶化，促进肾功能有不同程度恢复的关键。对症治疗（一）纠正水电解质、酸碱平衡失调：水钠平衡失调：适当限制钠水摄入，预防水肿钾平衡失调：高血钾时减少钾的摄入，静脉使用NAHCO3和CA2+，必要时血透。低钾时应口服或静脉补钾代谢性酸中毒：口服或静脉使用NAHCO3对症治疗（二）

改善系统症状：胃肠道症状：治疗腹胀腹泻、消化道出血等。心血管系统：治疗高血压、心衰、心包炎等。血液系统：用EPO纠正贫血、控制感染、治疗出血等。透析治疗透析治疗：

是替代肾功能的治疗方法，分为血液透析和腹膜透析两种，两者均只能代替肾的排泄功能，无法代替其内分泌功能和代谢功能。透析指征1、急性肾功能衰竭透析指征①、血清肌酐>354umol/L,血尿素氮≥21.4mmol/L或尿量<0.3ml(kg.h)持续24小时或无尿12小时以上。②、药物治疗难以控制的高钾血症，血清钾>6.5mmol/L。③、严重代谢性酸中毒。④、利尿剂难以控制的水超负荷，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、肺水肿、持续呕吐、烦躁或嗜睡等。⑤、败血症休克，多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里动静脉内瘘血液透析液潴留水分毒物电解质透析膜弥散对流吸附超滤渗透溶质梯度渗透压梯度静水压梯度肾移植治疗尿毒症病人的护理存在的护理问题（一）活动无耐力：与贫血及心脏负荷过重有关体液过多：与钠、水潴留有关营养失调：低于机体需要与限制蛋白质摄入和透析是营养丢失有关潜在并发症：出血与血小板功能异常和透析时使用大量肝素有关存在的护理问题（二）潜在并发症：心力衰竭与钠水潴留所致的心脏负荷过重及心肌梗死有关潜在并发症：感染与白细胞功能下降及机体抵抗力下降及留置导管有关知识缺乏：缺乏尿毒症的相关知识护理目标尿毒症病人的护理措施护理措施—活动无耐力休息与活动指导协助生活护理必要时吸氧安全指导纠正贫血，提高活动耐力护理措施—体液过多病情观察：出入量、水肿等饮食指导：低盐、限制入量定期透析：透析前后护理皮肤护理：保持皮肤完整如何控制水分的摄取：1）每日水分的摄取为每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。

3）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。

4）分餐：先盛出少盐的饮食患者用，再加盐家人吃。

5）正确估算食物重量和含水量。

6）清水漱口后吐掉。

7）使用润唇膏。

常可自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。以对于维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3g/d～5g/d。护理措施—营养失调

饮食护理：A补充足够的能量

B进食优质蛋白

C补充维生素增进食欲合理用药，纠正贫血治疗饮食：原则是坚持三高、四低，即高碳水化合物、高维生素、高钙，低盐、低钾、低磷、低脂肪及水分。蛋白供给为1.2g/kg。透析间期病人的体重增长不能超过干体重的5%。（1）宜软食、忌硬食及油炸食品患者由于毒素在体内潴留以及血液微循环障碍等原因致胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，由于慢性肾衰、尿毒症患者凝血功能存在障碍，出血难止，就会导致死亡。（2）饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性肾衰、尿毒症患者胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，如进食辣椒、白酒等刺激性食物，常会加重胃肠粘膜的糜烂，导致胃内膜血管的渗血。（3）摄入足够的蛋白质

透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。蛋白摄入量以1.2kg/d较合适,注意蛋白质的优质化，优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物(如尿素)少。（4）摄入适量的热卡

充足的热量能够抑制蛋白异化并维持理想的体重；若热量不足，食物中的蛋白质就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快，糖原异生增加，可产生更多的代谢废物。应多摄取不饱和脂肪酸如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。（5）维持水平衡，限制食盐摄入病人少尿或无尿，严格控制水的摄入，饮食中尽量少吃水分多的食物。维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为宜。（6）限制钾、磷的摄入

血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避免使用高钾蔬菜，水果。及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。高磷血症是引起肾性骨病重要因素，所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。低磷饮食是透析病人避免高磷血症的第一步措施。（7）增加钙的摄入，补充水溶性维生素

由于病人活性维生素d缺乏以及机体对活性维生素d作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充足够的钙剂和维生素d。特别是叶酸和维生素b。项目高钾低钾水果香蕉、榴莲、芒果、枣子、橘类苹果、菠萝、甘蔗、鸭梨、西瓜、桃蔬菜菠菜、西红柿、土豆、海带、菇类、豆类冬瓜、丝瓜、佛手瓜、西葫芦、豆芽、花菜肉类鹅肉、猪肝羊肉、猪肉谷类玉米大米、小米、小麦饮品茶、咖啡百令可乐、蜂蜜水护理措施—皮肤完整性受损的危险

保护皮肤完整缓解皮肤瘙痒水肿的护理皮肤护理

患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。尤应注意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作。护理措施—潜在并发症出血

观察出血症状

避免诱发因素一旦出血，及时处理护理措施—潜在并发症感染日常护理病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽量做到1人1间，避免交叉感染，周边噪音应低于35～40分贝，温度保持在18～22℃，相对湿度为50%～60%，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情恢复。严防上呼吸道感染

由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。健康教育1、动静脉内瘘管的护理(1)避免剧烈活动以防由于牵拉致导管滑脱,在穿脱衣服时需特别注意一旦滑出立即压迫局部止血。

(2)做好个人卫生保持局部清洁干燥,如需淋浴应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封,以免淋湿后导致感染,淋浴后及时更换敷料。(3)每日监测体温变化,观察置管处有无肿、痛等现象.如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告知医务人员,及时处理。

(4)选择合适的卧位休息,以卧向健侧,避免搔抓置管局部,以免导管脱出。(5)中心静脉留置导管是患者透析专用管路,一般不作其它用途,如输血血、输液、抽血等。

2、控制饮食，对于慢性肾衰竭患者是一种基本的治疗方式，可以减低尿毒素的产生，亦可维持身体最低的营养需求量和电解质的平衡。(1)首先应该根据理想体重确定每天需要摄入的蛋白质和热量理想体重应该是多少？标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9体重浮动在±10%都是正常的体重需要的蛋白和热量如何计算？总蛋白（克）=每公斤标准体重蛋白质摄入×标准体重（公斤）

总热量（千卡）=

每公斤标准体重热量摄入×标准体重（公斤）因植物性蛋白质在体内的利用率较低，代谢后产生较多含氮废物（尿素），所以不可任意食用，如：豆类（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。3、如何避免摄入含钾高的食物

1）不用菜汤或肉汤拌饭。2）蔬菜水煮3min再炒；薯类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。高钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃（容易打嗝），建议每次以一种水果为主，份量约1/6为宜。低钾水果：凤梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。(4)降低磷的措施：1）吃饭同时咀嚼磷的结合剂如碳酸钙或醋酸钙。必须注意钙磷结合剂要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血钙的作用。2）注意烹调的方法如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸3分钟弃去水后加水熬炖，可除去骨中磷1/3-1/2。3）摄入膳食纤维，保持大便通畅

可以增加毒素的排出，减少磷的吸收。一天保持1-2次大便较好。

磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心、肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。

出院指导预防感染、纠正