UA的临床险及其中医药治疗探讨

深圳市宝安区中医院傅诗书UA的临床风险及其中医药治疗探讨内容1.不稳定型心绞痛（UA）疾病概述2.UA患者面临较高的临床风险，且治疗并不充分3.

通过危险分层指导UA患者的早期治疗4.

UA的中医药治疗原则探讨—排闼宗阳法治疗胸痹心痛不稳定型心绞痛（UA）急性冠脉综合征（ACS）非ST抬高ACS（NSTE-ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST抬高ACS（STE-ACS）ST段抬高心肌梗死（STEMI）不稳定型心绞痛（UA）指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，它是ACS中常见类型1.内科学（八年制），第二版.249.2.BraunwaldE.AmJRespirCritCareMed.2012;185(9):924-323.EzraA.Amsterdam.JACC.2014;64(24)e139-228400.2015.010.004UA极易发展为NSTEMI2014ACC/AHA

NSTE-ACS指南强调，UA和NSTEMI是紧密相联的两种情况，两者的发病机制和临床表现相似，但严重程度有所不同。两者的主要差别在于缺血是否严重到使得心肌损伤所产生的心肌损害标志物足以被检测到。表现不典型的UA易漏诊NSTE-ACS心电图ST段和/或T波异常cTn增高NSTEMI心电图正常或不能确定cTn正常UA中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状，绝大多数NSTE-ACS患者无明显的阳性体征临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，易被忽略和延误治疗，应注意连续观察cTn：心脏肌钙蛋白心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法cTn是NSTE-ACS诊断的重要依据400.2015.010.005

UA的诊断的注意事项

根据症状和心电图可作出诊断，但应注意以下几点：应结合心绞痛发作的特点、发作时心电图和冠心病的危险因素判断，提高诊断的准确性心绞痛发作时心电图的ST段和T波的动态改变最具诊断价值UA急性期应避免进行任何形式的负荷试验cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重要依据，与其他心肌酶相比，具有更高的特异性和敏感性中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2000;

28(

6):409-412

.400.2015.010.006内容1.不稳定性心绞痛（UA）疾病概述2.UA患者面临较高的临床风险，且治疗并不充分3.

通过危险分层指导UA患者尽早治疗4.

UA的中医药治疗原则探讨—排闼宗阳法治疗胸痹心痛与NSTEMI患者相比，UA患者基线具备下述特征：既往有心绞痛发作史或MI病史的患者比例更高既往PCI/CABG的比例更高GRACE评分显著高于NSTEMI患者，提示UA在院外死亡/再梗风险更高在NSTE-ACS患者中，UA患者的危险评分更高BanihashemiB,etal.AmHeartJ,2009;158:917-24400.2015.010.008基线调查总体（n=5806）出院诊断P值NSTEMI(n=5068)UA(n=738)既往史心绞痛41.739.557.1＜0.001MI32.331.836.20.017PCI15.514.522.8＜0.001CABG13.513.116.50.012GRACE危险分层130（104-160）129（102-161）135（114-155）＜0.001加拿大前瞻性GRACE注册研究（2003-2007年）考察了NSTE-ACS患者早期氯吡格雷和GpIIb/IIIa抑制剂单药或联合使用的疗效和大出血并发症与不同风险、心肌标志物初始水平、及治疗策略的相关性。上表是该研究纳入的5806名NSTE-ACS患者，依据出院诊断，细分的NSTEMI及UA患者基线特征。英国-比利时亚组共纳入3721例ACS患者(UA=850例)UA患者5年占ACS总死亡的18%，与STEMI/NSTEMI相当构成比(%)UA患者97%死亡发生于出院后院内死亡3%出院后死亡97%FoxKAA,etal.EurHeartJ2010;31:2755–2764400.2015.010.009英国-比利时亚组研究为GRACE长期研究的一部分，为一项英国和比利时医疗中心前瞻性招募ACS患者并随访5年的研究，旨在确定有急性冠脉综合征（ACS）患者的长期结果，并验证下述假说：GRACE风险评分可预测5年时死亡率和死亡/心肌梗死。主要终点事件：死亡、心血管死亡（CVDs）和心肌梗死。次要事件：卒中和因ACS再住院。GRACE研究——英国-比利时亚组5年随访研究：

UA患者长期死亡风险与STEMI/NSTEMI相当18STEMIStegPG,etal.AmJCardiol.2002;90:358-363400.2015.010.010人群基线分析：全球GRACE注册研究：

UA患者通常合并众多高危共患因素UA

(n=4397)NSTEMI

(n=2893)STEMI

（n=3419）既往心绞痛3542(82%)1913(67%)1661(49%)高血压2770(65%)1693(59%)1701(50%)高血脂2180(51%)1201(42%)1169(35%)既往MI1774(41%)940(33%)652(19%)年龄≥75岁2687(62%)1912(67%)2441(72%)糖尿病1072(25%)757(27%)724(21%)PCI史870(20%)360(13%)216(6%)心衰593(14%)410(14%)225(7%)全球GRACE注册研究为多国、前瞻性研究，该研究描述了ACS患者的流行病学特点，管理（包括使用心脏病药物和介入治疗）和预后。研究数据来自1999年4月-2000年12月期间14个国家的11543例患者。这些患者中，30%为STEMI患者，25%为NSTEMI患者，38%为不稳定型心绞痛患者，7%为其他心源性或非心源性的诊断患者。上表是研究中ACS患者的基线特征。ACS合并危险因素越多，临床风险越高***合并危险因素：*变化趋势P<0.001患者比例（%）澳大利亚ACS登记研究ACACIA纳入了澳大利亚39所医院的2599名ACS患者，分析了长期慢性危险因素对ACS的影响，慢性危险因素包括：高龄超过75岁，心血管病或卒中史，恶性肿瘤，COPD病史，肾功能不全。将ACS患者按伴发的危险因素多少进行分层：分为不伴危险因素组、伴一种、二种、三种或四种以上危险因素组，主要研究终点为院内或12月时的死亡率、院内或12月时的心梗发生率及院内出血率。JoyntKE,etal.Heart200995:1442-1448400.2015.010.011出院后1年随访结果，UA患者再住院率及健康状况不优于MIMaddoxTM,etal.BMCCardiovascularDisorders2007;7:28美国一项前瞻性、观察性队列研究（INFORM），共纳入出院ACS患者1192例，其中UA患者519例（44%）、STEMI患者318例（27%）、NSTEMI患者355例（30%），研究评估了1年心脏再住院率及健康状况（心绞痛、生理功能、生活质量）UA患者1年健康状况不优于MI患者UA患者1年再住院率高于STEMI/NSTEMI患者HR（95%CI）SAQ心绞痛频率UAvs.STEMI1.42(1.06,1,90)UAvs.NSTEMI1.10(0.85,1.42)SF-12生理功能评分UAvs.STEMI-0.05(-2.41,2.30)UAvs.NSTEMI-1.91(-4.01,0.18)SAQ生活质量UAvs.STEMI-1.39(-5.63,2.85)UAvs.NSTEMI-0.24(-4.01,3.54)400.2015.010.012UA月份不再住院患者比率%SAQ：西雅图心绞痛量表，是针对于冠心病心绞痛病人生活质量的特异性量表SF-12量表：健康相关生命质量量表，是美国波士顿健康教育研究所研制的普适性简明生命质量量表SF－36的简化版，全面反映了人群的健康状况。UA患者接受介入治疗的比例低，药物治疗比例高1.GoldbergRJ,etal.AmJCardiol2004;93:288–2932.GaoR,etal.Heart200894:554-560CPACS研究：中国的情况相似仅1/3的UA患者接受介入治疗2全球GRACE随访分析显示：UA患者介入治疗比例低1UA患者治疗率(%)2004-2005年，中国18个省51家医院2973例ACS患者，UA患者比例45.7%（n=1360）400.2015.010.013UA患者治疗率(%)本研究观察了GRACE研究中对16834名STEMI、NSTEMI及UA患者接受治疗的情况，其中STEMI患者5474例，NSTEMI患者6149例，UA患者6149例。(图中心导管插入术主要用于诊断)心导管插入术GRACE研究5年随访：

UA患者PCI和药物治疗比例低于心梗患者药物治疗患者（%）FoxKAA,etal.EurHeartJ2010;31:2755–2764400.2015.010.014与STEMI及NSTEMI患者的治疗相比，UA患者较少接受指南推荐的规范药物治疗内容1.不稳定性心绞痛（UA）疾病概述2.UA患者面临较高的临床风险，且治疗并不充分3.

通过危险分层指导UA患者尽早治疗4.

UA的中医药治疗原则探讨—排闼宗阳法治疗胸痹心痛权威指南推荐

危险分层是ACS治疗中关键的一环应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估2014ACC/AHA

UA/NSTEMI指南危险分层工具，如TIMI评分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略2011ESCUA/NSTEMI指南1.EzraA.Amsterdam.JAmCollCardiol.2014;64(24)e139-2282.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.400.2015.010.017缺血风险评估：TIMI评分（UA/NSTEMI）TIMI评分指标(0-7分)年龄≥65岁≥3个冠心病危险因素1周内使用ASA已知冠心病(狭窄≥50%)24小时内至少两次静息心绞痛ST段偏离心肌标志物升高每项1分，简单易行，但没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素(例如血压和心率)，因此降低了对死亡风险的预测价值0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危AragamKG,etal.PLoSOne.2009;4(11):e7947.400.2015.010.019缺血风险评估：GRACE评分GRACE评分指标入院时出院及门诊年龄心率收缩压血清肌酐水平Killip分级入院时心脏骤停ST段偏离心肌酶水平升高年龄心率收缩压初始血清肌酐充血性心力衰竭史心肌梗死史ST段压低心肌酶升高非院内PCI史目前运用较多的是GRACE评分:GRACE评分纳入肌酐值等ACS风险的独立预测因素GRACE评分有助于分层评估患者早期和远期风险AragamKG,etal.PLoSOne.2009;4(11):e7947.400.2015.010.020GRACE评分

快速预测急性期及长期死亡或缺血风险GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心肌梗死风险BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.网页版计算器/grace/400.2015.010.021出血风险评估：CRUSADE评分SubhenwalS,etal.Circulation.2009;119;1873-1882.CRUSADE出血评分计算器可从/index.html获得400.2015.010.022NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响通过危险分层：急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略对于高危患者，应积极采取早期介入治疗策略对于非高危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗GRACE评分有助于识别高危ACS患者的院外高死亡/再梗风险，利于（无禁忌证的患者）强化长期双联抗血小板二级预防措施（12个月）1.BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.400.2015.010.023内容1.不稳定性心绞痛（UA）疾病概述2.UA患者面临较高的临床风险，且治疗并不充分3.

通过危险分层指导UA患者尽早治疗4.

UA的中医药治疗原则探讨—排闼宗阳法治疗胸痹心痛“排闼宗阳”法的渊源“排闼”一词源于北宋诗人王安石的《书湖阴先生壁》：“茅檐长扫净无苔，花木成畦手自栽。一水护田将绿绕，两山排闼送青来”排闼，推门直入，意为拨开弥漫浑浊之气，开辟出一片清新之气周铭心教授受《内经》及历代医家关于宗气的理论与实践的影响，据此意创“排闼宗阳”法治疗胸痹心痛，乃畅疏胸膻、振奋宗阳之义《内经》曰:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。宗气作为上焦胸中之大气，其功用专在心肺《灵枢刺节真邪》云:“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。充分说明宗气功能正常，是气血运行通畅的必要条件，如果宗气不足可导致血脉之瘀滞从历代医家医论分析，大多医家认为宗气下陷可导致心肺疾病，谈及宗阳者较少提及根据宗气的生理特点以及阴阳理论，宗气与心肺同居上焦阳地，故宗气的另一种表现形式为宗阳。宗阳不仅具有宗气的固有生理功能,更有温煦心肺功能宗阳外司呼吸而通气于天，中受水谷而取乎气于地，内贯心脉为人神机关；宗阳一有郁滞，则内外失和，天地之气不得贯通，心肺两伤，导致胸痹心痛以及肺胀、喘证、心悸等诸多病证排闼宗阳，即畅疏胸膻，振奋宗气之法启天气于肺系，引中气于脾胃，和血分于心营，使宗气充而顺宗阳郁闭主要有宗阳虛或痰浊、瘀血、寒凝等原因引起宗阳萎而不展，宗阳不展则郁闭，郁闭则气血不行，温煦无能，升降失常只有排闼宗阳，斡旋气机，方可使宗阳舒展，达到心肺温养，升降有序，治节有权，津气敷布，气血运行，百脉调畅，脏腑和顺具体以温补宗气、行运宗阳、开泄水饮、宣肺化痰、运贯心脉、斡旋中焦等，以达排闼宗阳，治疗胸痹心痛之目的（正治之中，寓以旁治，屡获良效）“排闼宗阳”法治疗胸痹心痛常用方药：

旋复花（包）12g、丹参15g、砂仁10g、茜草12g、

泽兰15g、西洋参10g、檀香（后下）8g、当归15g、

麦冬12g、五味子10g、珍珠母30g（方中旋复花、丹参、砂仁、茜草四药为该法主药）君：旋复花涤痰散结，开达宗气为君

旋复花：性味苦、辛、咸、微温，苦能降泄，辛能行散，咸能软坚散结，温可通经散寒，故取其消痰行水通络。《本草汇言》云:“旋复花，消痰逐水，利气下行之药也，主心肺结气，胁下虚满，胸中结痰……或心脾伏饮，膀胱留饮，宿水等症。”《本草正义》记载说：”旋复花，其主治当以泄散风寒，疏通脉络为专主。”。《名医别录》记载：“旋复花，利大肠，通血脉”臣：丹参、茜草、砂仁活血化瘀以贯心脉、温调脾胃为臣丹参：苦，微寒，归心、心包、肝经。活血化瘀，凉血消肿，养血安神茜草：苦寒，归肝经，凉血止血，活血祛瘀。李时珍谓:“茜草，气温行滞，味酸入肝，而咸走血，专于行血活血。”砂仁：辛，温。归脾、胃经。化湿，行气，温中佐：辅以西洋参健脾益气；麦冬、五味子、当归、泽兰滋阴养血活血；檀香入气分，畅膈宽中；珍珠母潜阳