脊柱转移瘤脊髓压迫症的治疗进展课件

此ppt下载后可自行编辑脊柱转移瘤硬膜外脊髓压迫症的治疗一、概述流行病学骨骼是转移瘤最易侵犯的系统之一。脊柱转移瘤脊髓压迫（MSCC）是恶性肿瘤转移的最严重并发症之一，约占骨转移的70%。脊

柱

转

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MSCC可以分为硬膜外（MESCC）硬膜内（ISCMs）。MSCC可以导致进行性剧烈疼痛、瘫痪、感觉障碍、括约肌功能丧失。脊

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脊髓髓内转移（ISCMs）是恶性肿瘤较少见的一种并发症，三分之一患者伴发脑转移。

通常为单一病灶。前

列

腺

癌

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髓

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内

转

移乳腺癌脊髓髓内转移室管膜瘤多发髓内转移二、转移瘤硬膜外脊髓压迫症

的治疗原则MESCC治疗的主要目的是恢复或保留神经功能，缓解疼痛，维持和重建脊柱稳定性。MESCC的早期治疗方法为椎板减压术加传统放疗，此后有学者认为单纯放疗可能更适合该病。MESCC的NICE治疗建议2008年，英国国家卫生与临床优化研究所指导手册（NICE）有关MESCC的治疗建议中，提倡临床医生在减少并发症的前提下应尽可能采用手术治疗方法。----WhiteBD,StirlingAJ,PatersonE,etal.Diagnosisandmanagementofpatientsatriskoforwithmetastaticspinalcordcompression:summaryofNICEguidance[J].BMJ,2008,27:337.总协调者与多学科协作MESCC的治疗须遵循多学科协作的原则。MESCC需经由脊柱转移瘤总协调者主导的包括肿瘤内科学、脊柱外科学、放疗学、肿瘤介入学、血液病学和组织病理学等专家在内的多学科会诊。三、转移瘤硬膜外脊髓压迫症的药物治疗3.1化

疗尤文氏肉瘤和神经细胞肿瘤（小细胞恶性肿瘤）对化疗最敏感。3.2二膦酸盐类药物治疗唑来膦酸是统计学上能显著降低转移瘤骨相关事件的唯一二膦酸盐类药物。被认为具有直接的抗肿瘤特性。典型病例：肺癌多发性脊柱转移唑来膦酸治疗后双膦酸盐治疗后3.3狄迪诺塞麦治疗新药狄迪诺塞麦(一种RANKL特殊单抗抑制剂)

在延迟和阻止转移瘤骨相关事件方面更加有效。与改善恶性肿瘤患者整体生存期相关。四、转移瘤脊髓压迫症的

传统放疗和立体定向放疗4.1传统放疗的适应症MESCC病人放疗的适应症主要为无神经损害、无脊柱不稳定、无明显椎管内骨块压迫和生存期大于三个月的淋巴瘤、骨髓瘤、小细胞肺癌病人。典型病例：淋巴瘤脊柱转移瘤脊髓压迫症放疗前典型病例：淋巴瘤脊柱转移瘤脊髓压迫症放疗后3个月典型病例：淋巴瘤脊柱转移瘤脊髓压迫症放疗后9个月4.2传统放疗的时机与剂量不适合手术治疗的MSCC患者应在24小时内接受放疗。生存期较短的患者可接受一次性8Gy的治疗剂量，生存期较长患者则应接受分10次给予总量30Gy的照射量。4.3立体定向放疗的优势立体定向放疗（SRS）是让放射线更加精准的作用于病变部位。射波刀（立体定向放射外科治疗）和适型调强放疗都属于SRS。三维适形立体定向放疗4.4立体定向放疗的适应症

脊柱转移瘤疼痛发生之前的独立治疗；

早先常规放疗失败转移瘤进展或局部复发后的独立治疗；MESCC减压内固定手术后的辅助治疗；对放疗不敏感的转移瘤的治疗。五、转移瘤硬膜外脊髓压迫症的手术治疗5.1手术前考虑因素MESCC手术前必须考虑到原发肿瘤的诊断脊柱稳定性骨质或肿瘤对脊髓压迫程度是否是放疗或化疗敏感性肿瘤术后复发率术后神经功能恶化5.2评分系统预测脊柱转移瘤生存期已有的评分系统包括：Tokuhashi评分Tomita评分Bauer评分Linden评分Rades评分Rades评分Katagiri评分Bauer评分Dutch模型评分RRRP模型评分Tokuhashi评分系统Tokuhashi评分系统包括：一般状况脊椎转移瘤数量内脏器官的转移数量非脊椎骨转移瘤数量原发病灶的部位

总分12分。9分以上提示预后良好<5分提示预后不佳

5.3MESCC的手术时机手术时机是神经功能预后的重要因素。MESCC病人的手术治疗，最好在24小时内进行。如果神经功能恶化迅速加重，手术必须越早越好。若神经功能的恶化程度是逐渐进展的，则手术可以限期进行。5.4手术结合术前栓塞治疗术前动脉栓塞术已被广泛应用于高血运脊柱肿瘤的治疗，在减少术中出血上具有很好的辅助作用。对肿瘤供应血管的彻底栓塞和栓塞后尽早手术（数小时）是决定栓塞术疗效的关键。典型病例：双侧T7、8和9肋间动脉栓塞后，T7、8椎体次全切除术。

5.5减压内固定手术单纯后路减压经椎弓根内固定目前仍是MESCC的标准术式，甚至可以完成脊髓前方的减压，同时可采用骨水泥或钛网进行脊柱前柱的重建。典型病例：乳腺癌颈5、6椎体转移瘤

后路椎板减压内固定术后术前典型病例：乳腺癌胸11、腰1椎体转移瘤

后路椎板减压内固定术后术前典型病例：左肾癌胸5椎体转移瘤

后路椎板减压内固定术后术前典型病例：左肾癌胸10、12椎体转移瘤

后路椎板减压内固定术后术前典型病例：肺癌胸1、2、3椎体转移瘤

后路椎板减压内固定+椎体成形术术后术前典型病例：肺癌胸1、2、3椎体转移瘤

后路椎板减压内固定+椎体成形术术后术前典型病例：肺癌胸10、11椎体转移瘤

后路椎板减压内固定+椎体成形术术后术前5.5手术结合术中放射性粒子植入放射性粒子是将一定剂量放射性元素（如125I）密封于一个微型钛壳里，经微创穿刺技术植入瘤体内。125I粒子作用时间长达3个半衰期（6个月）以上，组织中杀伤范围1.7cm，几乎不损伤周围正常组织，几乎无恶心、呕吐、脱发、白细胞降低等不良反应。典型病例：肺癌胸5椎体转移瘤

后路椎板减压内固定+病椎放射性粒子植入术术后术前典型病例：肺癌胸7椎体转移瘤

后路椎板减压内固定+病椎放射性粒子植入术术后术前典型病例：肺癌胸8椎体转移瘤

后路椎板减压内固定+病椎放射性粒子植入术术后术前5.6手术结合术后放疗近期一项对减压手术后结合放疗和单纯放疗的MESCC患者meta分析研究发现，手术后放疗组治疗后行走能力的改善率明显优于单纯放疗组，恶化率明显低于单纯放疗组。

5.7en-bloc切除手术随着脊髓周围减压和脊柱稳定手术技术的进展，对某些预后较好的孤立性转移瘤，可进行全脊椎切除术

。KatoS等对接受全脊椎切除术的19例脊柱肿瘤患者进行超过10年以上随访，患者的满意与非常满意率约90%。典型病例：乳腺癌胸4椎体转移瘤enbloc切除术

六、转移瘤硬膜外脊髓压迫症的微创手术目前，微创技术正在被广泛应用于MESCC的治疗；且越来越得到医生和病人的认可。必须强调，微创技术不能以损失对脊髓压迫的足够释放以及脊柱的稳定性为代价。6.1内窥镜技术目前包括肿瘤切除和椎体固定等所有的操作均可以通过内窥镜技术（胸腔镜技术和腹腔镜技术）完成。6.2微创后路减压术通过工作通道可以进行经椎弓根肿瘤切除，在脊髓周围形成一个数毫米的减压区来促进神经功能的恢复。6.3经皮椎弓根内固定术经皮椎弓根内固定术可以与椎体成形术联合应用。典型病例：肺癌腰4椎体转移瘤

后路经皮椎弓根内固定术+病椎椎体成形术术后术前典型病例：肺癌腰3椎体转移瘤

后路经皮椎弓根内固定术+病椎椎体成形术术后术中6.4椎体增强技术椎体成形或椎体后凸成形术均可显著缓解疼痛。放疗则可以控制肿瘤发展，椎体增强技术术中结合放射性粒子植入或术后配合放疗，效果更佳。术中术前典型病例：肺癌颈3、7转移瘤经皮椎体成形术必须强调，微创技术不能以损失对脊髓压迫的足够释放（甚至脊髓压迫的加重）以及脊柱的稳定性为代价。典型病例：肺癌腰1椎体转移瘤放疗后经皮椎体成形术术前术后典型病例：肺癌腰3椎体转移瘤经皮椎体成形术术前术后典型病例：术后病椎后凸加重脊髓受压术后典型病例：转移瘤椎体成形术中骨水泥向椎管内渗漏术前6.5射频消融技术使用一根等离子射频消融套管经皮穿刺到达肿瘤组织进行烧灼，使组织汽化为氮和二氧化碳。射频消融与激光、微波及高强度超声的治疗原理相似，均为热毁损方法。典型病例：肺癌胸9椎体转移瘤射频消融技术术前术中术后术后术前术后典型病例：乳腺癌腰4椎体转移瘤射频消融技术七、MESCC的治疗流程治疗计划•

假定的或者证实的原发肿瘤组织病理学诊断（必要时活检）•肿瘤分期；患者评估及选择•针对疼痛和预防MESCC的治疗•需在MESCC进一步恶化前进行确切的治疗（理想上24小时之内进行）家庭康复和护理

姑息性治疗

MESCC总协调者