侧支循环及其在缺血性卒中诊疗中的研究和应用现状

2022侧支循环及其在缺血性卒中诊疗中的研究和应用现状（全文）急性缺血性脑卒中（AIS）具有高发病率、高致死率、高致残率的特点，给我国医疗卫生及国民健康造成了沉重负担。目前，在时间窗或组织窗内进行早期血管开通是AIS的一线治疗方案；提高早期血管开通率、改善患者长期预后是AIS治疗的关键。静脉途径的血管开通治疗首选阿替普酶（rt-PA），约46.3%的患者在接受rt-PA静脉溶栓治疗后的第90天神经功能可达到自理水平。动脉途径的血管开通主要采用第二代取栓支架装置进行，66%~88%的患者［基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为17分］可实现mTICI分级＞2b级的血流再通，约46%的患者在第90天的神经功能可达到自理水平。接受血管开通治疗后仍有部分AIS患者遗留有神经功能缺损。近来，有研究发现，AIS患者的血管开通率及预后与侧支循环密切相关，侧支循环良好的患者血管开通率较高，神经功能改善情况可能会更好。有学者认为侧支循环状况是AIS预后的预测指标，甚至尝试将其作为血管开通的筛选和排除指标。也有研究指出，临床中不乏存在一些伴有良好侧支循环却仍合并大面积脑梗死的病例。此外，侧支循环的评估及应用，其与过度灌注及无效再通的关系，静脉侧支循环的病理生理作用等，仍有待进一步研究。随着血管评估及人工智能等神经影像辅助诊断设备和技术的革新与发展，侧支循环的解剖结构和病理生理作用研究将不断成熟和完善，以推动其在AIS诊断和治疗中的转化和应用。01侧支循环的检查及评估手段所有用于血管结构、血流动力学、组织代谢及灌注的检查手段均可用作脑侧支循环的评估。可选择的检测手段包括但不限于经颅多普勒（TCD）、CT、磁共振、数字剪影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层成像术（SEPCT）、正电子发射断层成像（PET）等。TCD：TCD可动态观测血管狭窄、血管畸形、血管收缩舒张等，同时可得到血流动力学参数，以评估脑血流储备能力。有研究利用TCD测定吸入CO2后的血管舒缩情况，以此作为颈动脉狭窄患者卒中危险因素的预测因子，并据此指导是否施行颈动脉内膜剥脱术。然而，因其探查到的血管有限，且探查精度取决于操作者水平，TCD主要用于初级侧支循环的评估。CT：CT血管造影（CTA）是目前最常用的血管检查手段。单时相CTA对大血管的检测效力与DSA相当，但其对末梢低灌注区的敏感度低，加上次级侧支循环开放存在延迟，容易被单时相CTA低估，目前主要用于初级侧支循环的评估；多时相CTA分别采集动脉相、早期静脉相和晚期静脉相，并分别进行对比，可同时对初级侧支循环及次级侧支循环进行检测。CT灌注成像是在CTA基础上对脑血流进行定量分析，包括平均通过时间、脑血流量等；由于CT灌注成像扫描速度快，检查禁忌较MRI少，是目前灌注扫描成像的首选；被多项研究用于AIS血管开通的辅助决策。磁共振：MRA磁共振血管造影（MRA）因辐射低、脑组织分辨率高等优点，也较常用于血管评估。TOF（timeofflight检测技术受血流速度影响，其对末梢或侧支远端的分辨力较低；虽然钆增强MRA较TOF-MRA对血管细节成像更好，但其对次级侧支循环的评估不如CTA；因此，MRA目前仍主要用于评估初级侧支循环。磁共振灌注成像与CT灌注成像类似，可通过脑血流灌注情况间接评估侧支循环。磁共振灌注成像技术种类较多，静脉注射造影剂的有T2star或动态磁敏感对比增强、T1灌注或动态对比增强等；不注射造影剂的磁共振灌注成像技术有动脉自旋标记技术和体素内不相干运动成像等。其中，动脉自旋标记技术通过标记颈内动脉血流，对比标记血流和对照血流进行灌注成像，其用于AIS侧支评估的方法学及临床应用研究趋于热门。其他非成熟序列的临床应用仍有待进一步探索。DSA:DSA为评估血管结构的金标准，其能得到直接、清晰、连续的动脉、毛细血管和静脉影像，不仅能判断血管结构，也能观察血流方向，并且能选择性地检查不同血管。借助计算机辅助技术，也可以对血管狭窄程度、血流速度及局部组织的血流灌注进行半定量分析。但DSA也存在技术要求高、耗时长、费用高、有创等缺点，且其无法同时观察对侧血流，目前主要用于血管内治疗前后的检查。5.SEPCT和PET：SEPCT和PET由于存在放射性和价格高等原因尚未普遍开展。02侧支循环的评分体系基于DSA的侧支循环评分系统主要为美国介入和治疗神经放射学会（ASITN）/介入放射学会（SIR）评分系统和Christoforidi评分系统两表1基于DSA的侧支循环评分系表1基于DSA的侧支循环评分系种（表1）。一项基于ASITN/SIR评分系统探讨大脑中动脉近端梗阻型脑梗死的预后与侧支循环相关性的前瞻性研究指出，侧支循环越好，血管再通率越高、梗死体积越小、患者预后更好。与前者不同，Christoforidis评分系统主要用于预测动脉溶栓的预后。一项回顾性研究指出，无论血管被完全开通还是部分开通，次级侧支循环良好患者的梗死面积及出院时神经功能要优于次级侧支循环不足的患者。另一项回顾性研究表明，次级侧支循环与动脉溶栓后颅内出血发生率相关。表1基于DSA的侧支循环评分系表1基于DSA的侧支循环评分系评分标准评分标准评分系统ASITN/S1R评分系统。级缺血区域无恻受血流1级胡血区域可见缓慢的侧支血流,伴持续灌注不延2级侵部分缺血区域可见快速的恻支血流，伴持续关注不足3级爵麟晚期，缺仰区域戚见缓慢但完全的MXlflL流4级全缺血区域可见快速和完全逆向虹流灌注所形成的恻支循环血流备注0-1级为侧支循环不足点皱为侧支循环一般缴为Chiistofbridis评分系统1级梗阻血菅远端可见审建侧支2级梗阻血管次一级分支的近端可见重建侧支3缀槌阻血管次一级分支的远端诃见就建恻支4级梗阻血管醇次一级分支可见电建侧支5级梗阻血管支配区域未见侧艾笛坏.注17级为侧支循环息好,3二5缀为侧支循环不足注；12级为侧支循环良好,3-5级为刨支循坏不足；DSA为数字卯彩血管造影，A引TN为关国介入和治疗神经放射学会，SIR为介入放射学会相对DSA而言，目前基于CTA的侧支循环评分系统较多，如Miteff中动脉侧支评分、Tan评分、改良ASITN/SIR评分、基于单时相CTA或多时相CTA的ASPECTS侧支循环评分等（表2）。目前，ASPECTS评分和改良的ASITN/SIR评分在预测梗死核心区和不匹配区中较为准确。而基于不同评分系统的应用研究均指出，侧支循环良好患者的神经功能恢复更好，出血转化发生率更低，可作为AIS预后的独立预测因素。表2基于CTA的侧支循环评分系统评分抵疏评分林能伴汁系统◎皱缺血区域ti-任柯时间部无融膜但krrf见1躲酰血区域直到晚期薛脉和才可见部牙侧支2税觥Illi区域布箭悚相而嘲叮见部竹倒攵』徵觥ihl[＜域召:晚期停昧相W见尤艺倒支4级缺血世域在康味相前期叮见亢会侧支治I.DT琥为物i；所坪不是』映为佃变姑耳-般占T诚为何友循环乩好WF^MICTAfifjASPECTSMk评分抵统H级牡瓯远星增理此泞槌翊或小!见I掇梗阻诟端增管血昔技xt期刊同摘技稀硅w梗阳屈端增强血背号对侧出1同时.tn当簿注满分叫，为心个区域w逐层区域朋囊.尾状校,啊、豆辨枚崩—,%就商代&恻友站部越好4f名时相CIA的ASPECTS册成伴母系统0殁城血区域在任何1叶＜1挪无侧变町见I甄缺血区域n.任何时朋世村少m博史可见2瓠缺血区域近嗣蒯更延退1时相.血管皮细;戒桂退I时相，血管稀藏3级映帅区域远揣侧支延讴En+Kl』IL管正常匚成址迅1时相.和。血计应如或稀戚4值缺血*域远端阊克延职I时占」,血骨iE削5叛«Am区域远菊侧苴无延迎，帆件il-'/r；郴0-]缀为恻小日拜不足上3盥为网火站环-股，卜5埔为侧完粘环臼好Tun评分系统0我梗阳的中动脉村成少阍史供忸I纱柯!|迎的中劾味M倒上侦，血＞叫1，-：也龙2刎棱|；H的中孙味M的£映蜘＞即％