无锡市华立石化工程有限公司2020年“3•12”起重伤害事故调查报告

2020年3月12日14时许，位于滨湖区胡埭镇石榴路15号的无锡市华立石化工程有限公司B3车间发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。接到事故报告后，区应急管理局立即向区政府和市应急管理局报告事故。区政府分管负责人率区应急管理局、区市场监管局、市公安局滨湖分局、区总工会等部门等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定,以及《无锡市安全生产委员会关于对无锡市华立石化工程有限公司“3·12”起重伤害事故挂牌督办的通知》（锡安〔2020〕5号）要求，受无锡市滨湖区人民政府委托，成立了由区应急局局长诸育新为组长，区应急局、区市场监管局、市公安局滨湖分局、区总工会为成员单位，并邀请区纪委监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：事故单位概况及相关情况（一）事故单位基本情况无锡市华立石化工程有限公司（以下简称“华立石化公司”），法定代表人：薛仲华；注册地址：无锡市滨湖区雪浪街道葛埭社区，生产地址：无锡市滨湖区胡埭镇石榴路15号；类型：有限责任公司；经营范围：化工设备、单层高压容器、第三类低、中压力容器、金属结构、电站专用设备的制造、加工、研发、设计、技术咨询、技术转让；五金加工；钢结构、管道和设备的安装；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品及技术除外）。该公司成立日期：2003年04月28日，在无锡市滨湖区市场监督管理局注册，注册资本：10000万元整，统一社会信用代码：913202111748189579J。公司总经理为周斌贤，安全员为朱旭明，现有员工300人。（二）起重机械情况华立石化公司现有42台起重机，其中额定起重量3吨的起重机10台，5吨的起重机6台，10吨的起重机9台，20吨/5吨的起重机10台，32吨/5吨的起重机6台，10吨的门式起重机1台，都为无线遥控或地面操作方式。涉事故起重机设备代码为41703221320140084，设备品种为电动单梁起重机，制造单位为江苏奕成重工机械有限公司，设备档案号为215287,设备类别为桥式起重机，型号规格LD10-26.1A3D，额定起重重量10吨，起升速度7m/min，投入使用日期为2014年09月25日，2018年09月18日检验，检验结论为合格,下次定期检验日期为2020年09月，为地面无线遥控操作方式操作。（三）起重机械安全管理和操作人员教育培训情况事发时起重机操作人员为黄赤波。事发后，华立石化公司提供了2份由黄赤波签名的《操作规程安全教育培训记录表》复印件，一份培训日期为2017年4月22日，培训时间为2小时，培训内容为操作规程安全培训；一份培训日期为2019年12月7日，培训时间13:00-14:55，主讲内容：冷作焊接操作规范、吊装操作规范。事故单位未能提供出相应的培训考核资料。华立石化公司特种设备安全管理员为鲍婷婷，项目代号A（特种设备安全管理）。有效期自2019年12月至2023年11月，发证机关为无锡市梁溪区市场监督管理局，批准日期为2019年12月31日。二、事故发生经过及应急救援处置情况（一）事故发生经过无锡市华立石化工程有限公司2020年“3•12”起重伤害事故调查报告2020年3月12日，位于滨湖区胡埭镇石榴路15号的无锡市华立石化工程有限公司B3车间，车间主任杜建军安排从业人员黄赤波与牟汉旺两人为一组打磨圆形不锈钢塔板，陈磊和袁海涛为一组使用弯圆机对工件（支撑圈）进行弯圆整形。13时50分许，黄赤波与牟汉旺正在打磨第4张圆形不锈钢塔板，陈磊和袁海涛使用弯圆机对工件（支撑圈）进行弯圆整形。黄赤波与牟汉旺打磨完塔板的一面后，需要将其翻身打磨另一面。黄赤波走到弯圆机处将停在此处的起重机（起重机设备代码为41703221320140084）移位至打磨处，通过塔板220毫米的开孔将塔板挂在一对水平吊具（挂钩）上（无防脱钩装置），然后操作起重机吊钩上升，将塔板竖立（圆缺的部分向上），再吊运至靠近弯圆机北约3米处，停下准备翻身。此时，弯圆组的陈磊站在黄赤波身边，袁海涛下蹲着扶持支撑圈弯圆整形，黄赤波喊袁海涛离远点，但袁海涛未离开。在袁海涛未离开起重作业危险区域的情况下，黄赤波操作起重机吊钩下降进行塔板翻身操作。13时58分，塔板底部着地，起重机钢丝绳松弛，因水平吊夹具无防脱钩措施，水平吊具（挂钩）从孔中滑落，塔板随即倒向袁海涛作业处，砸中袁海涛头部，倒地被压。（二）应急救援处置情况事故发生后，现场作业人员立即施救，吊离塔板，将袁海涛抬出，并拨打120急救电话。120急救车到达现场后将伤者袁海涛送往无锡市第九人民院进行救治。经抢救无效，袁海涛于当日16时许死亡。（三）现场勘查情况1．事故现场位于华立石化公司B3车间中部（西至东第10跨，每跨6米）弯圆机操作处，弯圆机至北墙约4米。弯圆机东侧3米外平放着4块塔板，尺寸类似。最上面的一块塔板是事发时掉下来的塔板，304不锈钢材质，约重700公斤，直径3597毫米，板厚12毫米，开有2孔，一个在塔板中心，孔径326毫米，一个在塔板圆缺附近，其圆中心距离塔板中心为1100毫米,孔径220毫米，塔板边缘的圆缺直径为5770毫米，弦长为2390毫米。事发时吊具所钩住的孔洞是圆缺旁的孔洞。2．弯圆机上有一个正在加工的支撑圈，弯圆机旁有一个已变形的控制箱；弯圆机前有大滩血迹，设备上和设备前各有一个橙色安全帽，地面上有两副手套，支撑圈上有一个白色带血的口罩。3．事发时使用的吊索具为两根钢丝绳水平吊夹具（ZY2，额定载荷2t），板扣开口尺寸50毫米，开口深90毫米。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡事故造成1人死亡。死者袁海涛，男，河北邯郸人，32岁，生前系华立石化公司B3车间工人。（二）事故损失本起事故共造成直接经济损失约157万元人民币。四、事故的原因分析和事故性质（一）直接原因起重机械操作人员辨识危险的能力不足，使用水平吊夹具垂直吊运塔板；安全意识淡薄，在吊物影响范围内有人作业时，仍冒险操作起重机吊钩下降；塔板在着地过程中脱钩倒下，使袁海涛被压受伤致死。这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1．企业层面的管理原因（1）起重机械安全管理严重缺失。华立石化公司在生产过程中需使用数量众多的起重机械，但对特种设备使用管理严重缺失，对起重机遥控器管理失控，生产现场作业人员可以随意操作起重机械；对起重机械作业人员的安全教育和培训流于形式，且未组织考核，致使操作特种设备的作业人员辨识危险的能力不足，不具备相应的安全作业知识、作业技能。（2）未根据企业实际制定安全操作规程。华立石化公司虽然制定了行车安全操作规程，但缺少吊索具使用管理和对起重作业危险区域内禁止作业的相关规定。（3）事故隐患排查治理流于形式。华立石化公司未能认真执行公司制定的《隐患排查与治理管理制度》，安全检查不到位，制止和纠正违反安全操作规程的行为不力，未及时发现并消除起重机械使用、管理中存在的事故隐患。（4）主要负责人履行安全生产职责不到位。未根据企业实际组织制定本单位的安全操作规程，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，对起重机械使用、管理中存在的事故隐患长期失察失管。（三）事故性质经调查认定，这是一起因作业人员违章冒险作业、企业特种设备安全管理严重缺失而造成的生产安全责任事故。五、事故责任认定和处理建议按照相关规定，现将有关责任认定和处理建议如下：（一）建议采取司法措施的人员1．黄赤波，华立石化公司打磨工存在问题及责任认定：辨识危险的能力不足，使用水平吊夹具垂直吊运塔板；安全意识淡薄，在吊物影响范围内有人作业时，仍冒险操作起重机吊钩下降；塔板在落地过程中脱钩倒下，使袁海涛被压受伤致死。对本起事故的发生负有直接责任。处理建议：建议移交司法机关立案侦查。（二）行政处罚建议1．华立石化公司存在问题及责任认定：起重机械安全管理严重缺失，对起重机遥控器管理失控，生产现场作业人员可以随意操作起重机械；对起重机械作业人员的安全培训流于形式，且未组织考核，致使操作特种设备的作业人员辨识危险的能力不足，不具备相应的安全作业知识、作业技能。现场管理、安全检查不力，未采取管理措施，及时消除起重机械使用、管理中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。2．周斌贤，华立石化公司总经理存在问题及责任认定：未根据企业实际组织制定本单位的安全操作规程；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，对起重机械使用、管理中存在的事故隐患长期失察失管，对事故发生负有重要领导责任。处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。（三）其他建议1．鲍婷婷，华立石化公司特种设备安全管理员存在问题及责任认定：未根据本单位生产经营的特点，有效组织开展起重机械作业人员安全教育和安全技术培训工作；未及时检查和纠正起重机械使用中的违章行为，对事故发生负有重要责任。处理建议：相关部门吊销其特种设备安全管理员资格证，由华立石化公司按照公司的规定对其进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。2．朱旭明，华立石化公司安全员存在问题及责任认定：未根据本单位生产经营的特点，制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。处理建议：华立石化公司按照公司的规定对其进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。六、事故预防和整改措施（一）华立石化公司要深刻吸取事故教训，完善特种设备安全管理制度和操作规程，根据作业现场实际，制定吊索具管理规定，并严格执行。要加强对起重机械作业人员安全教育培训，确保操作人员具备相应的安全知识和能力。要切实加强起重机械作业现场安全管理和监督检查，狠反“三违”，防止类似事故发生。（二）无锡市滨湖区市场监管局要认真吸取事故教训，切实加强对特种设备使用单位的事中、事后监管，特别要加强“放管服”改革后，已不列入特种设备作业人员名录，而操作特种设备人员的监督检查，督促企业完善并执行特种设备安全管理制度和操作规程，加强操作特种设备人员的安全教育和培训，严