医学知识一免疫缺陷病一原发性免疫缺陷病

免疫缺陷病

Immunodeficiency免疫基础理论小儿免疫系统发育和特点免疫缺陷病(PID)内容原发性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分类PID的共同临床表现几种常见的PIDPID的实验室筛查*和诊断PID的治疗及预防原发性免疫缺陷病定义由于先天因素(多为遗传因素)引起免疫器官、免疫细胞和免疫活性分子等发生缺陷，致使免疫反应缺如或降低，导致机体抗感染免疫功能低下的一组临床综合征。发病率已发现有120种总发病率不清，估计为1:10000原发性免疫缺陷病—概述原发性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分类PID的共同临床表现*几种常见的PIDPID的实验室筛查*和诊断PID的治疗及预防原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病-病因病因不明，可能是多因素所致

遗传因素：基因突变或缺失宫内因素：感染风疹病毒

CMV原发性免疫缺陷病-分类命名原则

以分子遗传学基础或功能障碍的机制来命名

Bruton病→X-连锁无丙种球蛋白血症（X-linkedagammaglobulinemia，XLA)

Swiss型无丙种球蛋白血症→严重联合免疫缺陷病（SeverecombinedID，SCID)WAS→湿疹血小板减少伴免疫缺陷1999年国际免疫协会分类1．特异性免疫缺陷病联合免疫缺陷病以抗体缺陷为主的免疫缺陷Ｔ细胞缺陷为主的免疫缺陷病伴有其他特征的免疫缺陷病２．免疫缺陷病合并其它先天性疾病３．补体缺陷４．吞噬功能缺陷T细胞/B细胞联合缺陷

补体缺陷吞噬细胞缺陷

2%50%20%10%

18%抗体缺陷原发性免疫缺陷病的构成比:

T细胞缺陷原发性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分类几种常见的PID

PID的共同临床表现PID的实验室筛查*和诊断PID的治疗及预防原发性免疫缺陷病1.以抗体缺陷为主的免疫缺陷

X-连锁无丙种球蛋白血症（Bruton病）2.联合免疫缺陷病严重联合免疫缺陷病（SCID）3.伴其他典型表现的免疫缺陷病湿疹血小板减少伴免疫缺陷(WAS)

胸腺发育不全(DiGeorge综合征)4.吞噬功能缺陷慢性肉芽肿病(CGD)几种常见的免疫缺陷病抗体缺陷病SLSCProBCFUMØPMNPletRBCPreBPTTBCD8+PlasmaCD4+TH1TH2IgMBPlasmaIgAIgAIgMBPlasmaIgGIgGTHYRUMEpi.BMCD3+1.X连锁无丙种球蛋白血症（XLA，Bruton病）

以抗体缺陷为主的免疫缺陷最早发现的PID，XLXq21.3-～22,Btk基因突变

Btk：Bruton酪氨酸激酶前B细胞不能发育为成熟B细胞临床特点：男孩发病生后4～12个月开始出现反复、严重的细菌感染口服脊灰活疫苗可引起瘫痪易发生过敏性和自身免疫性疾病扁桃体小或缺如，浅表淋巴结和脾不能触及外周血成熟B细胞（CD19、CD20）缺如血清总Ig<2g/L，IgM、IgG、IgA和IgE极低同族血凝素缺如不能产生特异性抗体

2.选择性IgA缺乏症发病率：我国0.24‰常显/常隐遗传男女都可发生B细胞不能合成转换IgA,只缺乏血清IgA及分泌型IgA可无症状或患反复呼吸道感染、腹泻、吸收障碍输全血、血液制品、IVIG出现过敏

50%伴自身免疫疾病和过敏性疾病预后大多较好联合免疫缺陷病严重联合免疫缺陷病（SevereCombinedImmunodeficiencySCID）AR/X连锁遗传发病早，病情重，常于1～2岁内死亡临床表现频繁发生中耳炎、肺炎、败血症、腹泻和皮肤感染易发生白色念珠菌、卡氏肺囊虫和CMV感染可发生致死性疫苗病处于GVH高危状态全身淋巴组织发育不良，胸腺甚小实验室检查外周血T、B细胞数量均显著降低血清Ig水平低或缺如几乎全无细胞免疫功能伴其他典型表现的免疫缺陷病1.湿疹血小板减少伴免疫缺陷（WASWiskott-Adrich）X-连锁隐性遗传（Xp11.22)WASP基因突变发病率：1/10万～1/20万临床表现出血倾向湿疹感染其他实验室检查B细胞数量增多，T细胞数量明显减少IgM下降,同族血凝素低下,IgA和IgE升高,IgG正常或降低缺乏皮肤迟发性超敏反应血小板减少,体积小2.胸腺发育不全(DiGeorge综合征)多为散发，也可呈AD遗传咽腭弓复合畸形胸腺发育不全低毒力、机会性病原体感染易发生GVH低钙血症：不易纠正的低钙抽搐先天性心脏病面部畸形T细胞减少，增殖反应缺如或降低，Ig正常胸片胸腺影消失胸腺发育不全—特殊面容面部较长球形鼻尖颧骨扁平腭裂耳廓发育不全慢性肉芽肿病(CGDchronicgranulomatous)

AR/XL，发病率1/25万吞噬细胞还原型辅酶II(DAPDH)氧化酶缺陷，不能杀灭被吞噬的病原体临床表现：皮肤、消化道、泌尿道感染，并在反复感染部位形成肉芽肿淋巴结肿大、肉芽肿形成硝基四唑氮蓝(NBT)还原试验：还原率﹤1%

吞噬功能缺陷补体缺陷：大多为AR，少数AD，临床表现为发生化脓性细菌感染和自身免疫病C3缺陷与抗体缺陷相似C2、C4缺陷多有SLE和膜性增殖性肾炎补体缺陷原发性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分类PID的共同临床表现几种常见的PIDPID的实验室筛查*和诊断PID的治疗及预防原发性免疫缺陷病１．反复感染-是最常见的表现

反复性

感染次数多

严重性

不常见的严重感染如败血症(septicemia)、脑膜炎(Meningitis)

难治性感染迁延不愈，治疗效果不佳，抑菌剂效果差

多重性

可同时感染细菌(bacterium).真菌(Fungi)、寄生虫(parasitic)、病毒(Virus)、分支杆菌

临床表现(clinicalmanifestation)

临床表现(clinicalmanifestation)机会性

常发生低致病力的细菌感染

关联性

体液免疫缺陷—G+菌感染

细胞免疫缺陷—G-菌、真菌(Fungi)、原虫(Fungal)

病毒(Virus)分支杆菌感染补体缺陷(Complementdeficiency)—奈瑟氏菌感染

中性粒细胞缺陷—金黄色葡萄球菌

(Staphylococcusaureus)感染

临床表现(clinicalmanifestation)感染发生的年龄﹤１岁４０％１～５岁４０％６～１６岁１５％成人５％细胞免疫缺陷生后不久发病抗体免疫缺陷６～１２月发病临床表现(clinicalmanifestation)感染的部位：呼吸道、胃肠道、皮肤、全身以呼吸道最常见原发性免疫缺陷病共同临床表现(clinicalmanifestation)反复感染自身免疫疾病易患肿瘤病原体抗体缺陷——G+菌化脓性感染

T细胞缺陷——病毒、真菌、结核和沙门菌属等细胞内病原体感染补体成分缺陷——奈瑟菌属中性粒细胞功能缺陷——金葡球菌

2.自身免疫性疾病溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性血管炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、I型糖尿病、免疫性甲状腺功能低下和关节炎等3.肿瘤淋巴系统肿瘤(尤其B细胞淋巴瘤)最常见原发性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分类PID的共同临床表现*几种常见的PIDPID的实验室筛查和诊断PID的治疗及预防原发性免疫缺陷病病史感染史发病年龄过去史：疫苗病脐带脱落延迟

其他临床特征家族史：家谱调查体检和X线皮肤淋巴结、扁桃体、肝脾毛细血管扩张先天畸形X线：胸腺原发性免疫缺陷病-诊断原发性免疫缺陷病的筛查1.B细胞检测血清Ig量测定*

总Ig<4g/L,IgG<2g/L提示缺陷抗体检测*天然抗体：抗A、抗B血型抗体（IgM）ASO、嗜异凝集素：（IgG）抗体反应（白喉/破伤风疫苗）B细胞计数（CD19、CD20）筛查实验：2.T细胞检测外周血淋巴细胞计数*<1.5×109/L提示T细胞减少迟发皮肤超敏反应*代表TH1细胞功能应同时进行5种以上抗原皮试T细胞及其亚群数量检测（CD3、CD4、CD8）T细胞功能检测3.吞噬作用检测外周血中性粒细胞计数<1.0×109/L,中性粒细胞减少症硝基四唑氮蓝染料(NBT)还原试验正常人刺激后﹥90%，CGD<1%4.补体检测血清C3含量测定总补体溶血力(CH50)测定原理：血清补体能通过经典途径溶解被抗体结合的绵羊红细胞正常值：50～100μ/ml慢性肉芽肿病(CYBB)备解素缺陷（PFC）湿疹血小板减少伴免疫缺陷(WASP)X-连锁无丙种球蛋白血症（btk）X-连锁淋巴增生性疾病(XLP）X-连锁高IgM血症（CD40L）22.322.221.12111.411.311.211.2121321

22232425262728pq基因诊断严重联合免疫缺陷病（IL-2RG）原发性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分类PID的共同临床表现*几种常见的PIDPID的实验室筛查*和诊断PID的治疗及预防原发性免疫缺陷病1.一般治疗原发性免疫缺陷病-治疗

预防和治疗感染保护性隔离预防用药用杀菌剂,疗程和剂量大心理学支持鼓励正常的学习和生活严重免疫缺陷、细胞免疫缺陷者禁用活疫苗防止GVH选择性IgA缺乏者禁忌输血和血制品2.替代治疗

静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：有低IgG血症高效价免疫血清球蛋白(SIG)用于严重感染及预防血浆:输注白细胞:用于吞噬细胞缺陷伴严重感染细胞因子：胸腺素、转移因子、IFN-γ酶:

3.免疫重建

胎儿胸腺移植/胸腺上皮移植

骨髓移植

HLA-同型移植

HLA-半合子移植

无关配型移植

脐血干细胞移植

外周血干细胞移植

胎儿肝脏移植

基因治疗(尚处于探索阶段)干细胞移植4.遗传咨询:检出致病基因携带者，给遗传学指导。5.产前检查:对生育过性联遗传免疫缺陷病患儿再次怀孕