细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎

bacterialmeningitis

要求掌握:一般临床表现、常见并发症脑脊液检查内容、结果判断、鉴别诊断治疗原则熟悉:常见病因了解：发病机制、病理改变case8-month-oldbaby

feverforthreedayswithoneseizure,

poormentallethargyPE:bulgingfontanelle

Signsofmeningealirritation:negativeWhatisthediagnosiswhy细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)

是化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。

死亡率高，后遗症发生率高。发病率死亡率Meninges

脑脊液循环小婴儿特殊人群免疫功能低下血脑屏障不完善重度营养不良先天性免疫缺陷长期应用免疫抑制剂先天畸形颅脑外伤、颅脑手术腰穿消毒不严好发人群细菌性脑膜炎病因病原：奈瑟氏脑膜炎双球菌:B、C、Y散发

(meningococcus)A、C呈流行

B、2b易引起败血症、死亡率高人群带菌率1%~15%，补体缺乏者易反复感染肺炎链球菌：(pneumococcus)

B型嗜血流感杆菌(hemophilusinfluenzae)B组链球菌(streptococcushemolyticus)

大肠杆菌(colibacillus)

葡萄球菌(staphylococcus)

李斯忒菌Listeria

不同年龄常见病原菌

年龄病原菌

0~2个月大肠杆菌、葡萄球菌

B组链球菌、李斯忒菌

2~4个月嗜血流感杆菌、肺炎链球菌

B组链球菌

4个月~5岁奈瑟氏脑膜炎双球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌

>5岁奈瑟氏脑膜炎双球菌

肺炎链球菌感染途径血行感染直接感染菌血症败血症脓毒败血症鼻窦炎中耳炎乳突炎皮样囊肿脑脊膜膨出颅脑外伤拔牙

化脑发病机理及病理

血行蛛网膜充血渗出物布满病原脑膜软脑膜炎变水肿大脑、颅底直接渗出脑实质脑细胞水肿炎变充血、炎性细胞脑膜脑炎脑实质受累后遗症脑室膜浸润、坏死EPMR

脑水肿脑膜粘连脑室孔阻塞颅神经受累

脑疝蛛网膜颗粒萎缩脑脊液循环受阻后遗症

失明、耳聋、面瘫死亡脑脊液吸收障碍脑积水

病理改变颅底稠厚炎性渗出脑水肿与局灶出血血栓形成与脑梗塞临床表现起病：急骤起病—暴发型流脑急性起病—流感杆菌、肺炎链球菌、普通型流脑感染中毒症状：中枢神经系统表现：

颅压增高、脑疝脑膜刺激征局灶体征惊厥意识障碍其它

临床表现

SevereheadacheProjectilevomitingBulgingfontanelleComaandherniaBulgingfontanelle

脑疝Cerebralhernia枕骨大孔疝小脑幕切迹疝临床表现起病：急骤起病—暴发型流脑急性起病—流感杆菌、肺炎链球菌、普通型流脑感染中毒症状：中枢神经系统表现：颅压增高、脑疝

脑膜刺激征局灶体征惊厥意识障碍其它脑膜刺激征

SignsofmeningealirritationStiffneckPositivekernigsignsPositivebrudzinskisigns临床表现起病：急骤起病—暴发型流脑急性起病—流感杆菌、肺炎链球菌、普通型流脑感染中毒症状：中枢神经系统表现：颅压增高、脑疝脑膜刺激征局灶体征惊厥意识障碍其它case8-month-oldbaby

feverforthreedayswithoneseizure,

poormentalletharyPE:bulgingfontanelle

Signsofmeningealirritation:negative不同年龄化脑表现新生儿化脑表现：起病隐匿，缺乏典型症状及体征似败血症，发热或体温不升呼吸暂停、青紫、心率减慢、哭声尖叫、拒奶、面色发灰、凝视、惊厥前囟饱满很少出现脑膜刺激征不同年龄化脑表现小婴儿(2m-3y)：发热、头疼（打头）、呕吐、易激惹、嗜睡、昏迷、惊厥、脑膜刺激征可阳性，也可不明显年长儿(>3y)：趋于典型，发热、头疼、呕吐、神萎、嗜睡、惊厥、昏迷，脑膜刺激征阳性不同病原脑膜炎特点肺炎链球菌：发病率占第二或三位，各年龄均可发病，婴儿多见，冬春季多约半数病人有病灶（上感、肺炎、鼻窦炎、中耳炎）病理渗出物多易复发、易迁延并发症多（硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水）脑脊液培养、涂片阳性率高不同病原脑膜炎特点

嗜血流感杆菌：发病率占第三或二位，多发生于2M-2Y，秋冬春季多多有前驱感染史（上感、肺炎、蜂窝组织炎）易并发硬膜下积液脑脊液易找到细菌

不同病原脑膜炎特点葡萄球菌：发病率占第四位，以新生儿、年长儿多见，多有化脓病灶（皮肤、肺、中耳等）可见毒素性皮炎脑脊液呈脓性，可见成堆的葡萄球菌大肠杆菌：多见于2M内小婴儿，多为血行感染（脐\肠）因症状不典型，易漏诊、误诊，预后差易合并脑室管膜炎case8-month-oldbaby

feverforthreedayswithoneseizure,

poormentalletharyPE:bulgingfontanelle

Signsofmeningealirritation:negative?血常规：WBC:18800/mm3N82%CRP8.2血培养脑脊液：实验室检查血常规：WBC升高，核左移、中毒颗粒血培养:脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找菌、培养脑脊液特殊检查CT、X线?皮肤瘀斑涂片诊断与鉴别诊断诊断三部曲：

确立中枢感染---有无（该婴儿？)确立中枢感染为化脑---鉴别明确化脑病原----分析诊断与鉴别诊断

确立中枢感染年长儿：典型症状+脑征小婴儿：感染中毒症状+前囟紧张不明原因发烧治疗效果不好发热伴惊厥不能用高热惊厥解释诊断与鉴别诊断诊断三部曲：

确立中枢感染---有无

确立中枢感染为化脑---鉴别明确化脑病原----分析诊断与鉴别诊断确立化脑诊断：有下列情况之一应考虑：

1）有感染灶（肺、中耳、皮肤、脐、败血症）

2）皮肤窦道、脑、脊髓部位先天畸形结合脑脊液化验明确病原：年龄、临床特点、脑脊液病原学检查

结核性高微浑+—+++数十-百高阻塞时减低抗酸杆菌脑膜炎阻塞时低毛玻璃淋巴为主更高病毒性正常或多清-—++正常-数百正常正常病毒抗体脑膜炎升高淋巴为主稍高阳性培养

各种情况脑脊液改变

压力外观潘氏WBC蛋白糖其它

Kpa试验X106/Lg/Lmmol/L正常0.69-1.96清—0-50.2-0.42.2-4.4

新0.29-0.78小0-20新0.2-1.2化脓性高浑浊++—+++数百-万1—5明显涂片培养脑膜炎多核为主偶>10减低发现细菌真菌性高微浑+—+++数十-数百增高

减低墨汁染色脑膜炎淋巴为主真菌培养

各种情况脑脊液情况改变

压力外观潘氏WBC蛋白糖

Kpa试验X106/Lg/Lmmol/L脑脓肿常升高清或-—++正常-数百正常或正常脑肿瘤微浑稍高中毒性较高清-—+正常正常或正常脑炎稍高

高热正常清正常正常正常正常惊厥或稍高诊断与鉴别诊断诊断三部曲：

确立中枢感染---有无

确立中枢感染为化脑---鉴别

明确化脑病原----分析（该患儿？）血常规：WBC:18800/mm3N82%CRP8.2血培养脑脊液：外观微浑浊，压力280mmH20蛋白180mg/dl糖1.5mmol/dl氯化物106细胞数520、多核90%诊断？病原？鉴别诊断病毒性脑膜炎Viralmeningitis

起病稍缓感染中毒轻脑脊液结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis

亚急性起病结核接触史及其它部位结核病灶脑脊液新型隐球菌脑膜炎Newcryptococcalmeningitis

：亚急性或慢性起病进行性颅内压增高脑脊液墨汁染色患儿入院后予青霉素及头胞曲松抗感染治疗未再发生惊厥，3天后体温降至正常，精神反应好转1周后体温再度上升，烦躁哭闹查体：前囟又饱满，情况？细菌性脑膜炎并发症硬膜下积液（Subduraleffusions）：约30~60%，多为无症状，1岁以内多见，多由流感杆菌、肺炎链球菌引起，发病7~10天后出现。特点：体温持续不退或退后又上升前囟饱满、骨缝分离、头围增大好转后又出现惊厥等症状。检查：硬膜下穿刺颅骨透照

B超

CT

细菌性脑膜炎并发症---硬膜下积液

诊断：

>2ml

蛋白>40mg/dlRBC〈100万/mm3

细菌性脑膜炎并发症脑室管膜炎（Ependymitis）：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎脑室穿刺适应症：

1）病情危重，伴频繁惊厥或惊厥持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭

2）治疗效果不满意

3）复发性化脑或中枢神经畸形

4）致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时

5）前囟饱满，CT示脑室扩大

细菌性脑膜炎并发症---脑室管膜炎诊断----脑室穿刺：糖<0.3g/L,蛋白质>0.4g/L，

WBC大于等于50X106/L，多核为主脑室液细菌同脑脊液脑脊液已好转，脑室液仍呈化脓性改变侧脑室引流

细菌性脑膜炎并发症脑积水：抗利尿激素异常分泌综合征其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低下脑积水：抗利尿激素异常分泌综合征其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低下治疗抗生素治疗：原则：及早应用、静脉注射，根据药敏选择能透过血脑屏障杀菌药，联合应用注意拮抗作用病原菌不明：青霉素+氨苄青霉素头孢三嗪、头孢噻肟氨苄青霉素+氯霉素