外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (3)：心胸外科

2020年外科主治医师《相关专业知识/专业知识》心胸外科第12页心胸外科部分

胸部损伤

【肋骨骨折】

1.第4～7肋骨较长且固定，最易折断。

2.病理生理

多根多处肋骨骨折→胸壁软化→反常呼吸运动→连枷胸→胸壁软化范围广泛→两侧胸腔压不等→纵隔左右扑动→缺氧和二氧化碳潴留→呼吸和循环衰竭

3.临床表现=局部压痛+骨摩擦音（感）+X线可证实

治疗——总结：

1.共性地方不管哪种骨折都需要对症止痛，开放性骨折都清创术。

2.外固定

A.小范围、单根骨折——包扎固定；

B.大范围、包扎固定搞不定——牵引固定。

3.内固定错位较大、开放性多根肋骨骨折。

4.闭式引流骨折突破胸膜者。

5.气管插管无法保证通气及氧合的大面积连枷胸。【血胸】出血影响失血导致休克，胸膜腔压力增高导致肺萎缩，纵隔推向健侧，影响呼吸循环功能积血影响少量积血因肺、心和膈肌运动的去纤维蛋白作用，积血不凝固大量积血去纤维蛋白作用不完善，积血凝固成血块→化脓→脓胸进行性血胸=引流血量每小时超过200ml，连续3小时以上。治疗原则情况治疗非进行性血胸少量血胸可自行吸收，积血量大行闭式引流进行性血胸首先补液输血，防治低血容量休克。急诊行剖胸探查，手术止血凝固性血胸出血停止数日内，剖胸清除积血和血块。对机化性血胸在伤情稳定后早期行血块和纤维组织剥除术【气胸】

外界空气进入胸膜腔造成胸膜腔积气称为气胸。气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。

各类气胸的临床表现、诊断及治疗闭合性气胸张力性气胸开放性气胸胸腔压＜大气压＞大气压/持续高=大气压特点不继续发展，闭合性伤口进行性呼困，伤口形成活瓣，颈V怒张，皮下气肿继续漏气；开放性伤口。呼吸有气体进出伤口响声特征无胸膜腔压力持续增高纵隔扑动治疗◆肺压缩＜30%的小量闭合性气胸常不需特殊处理

◆肺压缩＞30%可以胸穿抽气，并使用抗生素预防感染高压气体溢出

◆立即穿刺抽气◆自觉症状重者行闭式引流

◆必要开胸◆立即将开放性变为闭合性

◆自觉症状重者行闭式引流

◆必要开胸【胸腹联合伤】

胸部损伤同时合并腹部脏器损伤，称为胸腹联合伤。

1.腹部受损器官一般均需紧急手术，胸内重要器官损伤如心脏、大血管、气管、支气管和食管等损伤均需要紧急手术。

2.胸部探查或腹部探查的先后顺序应根据受伤器官重要性来定。【心脏损伤】

（一）临床表现

心前区闷胀疼痛+呼吸困难、烦躁不安+少尿至无尿、面色苍白、脉搏快弱，有时可扪及奇脉+血压下降或不能测出+静脉压升高。

（二）诊断

在闭合性胸部损伤患者，凡出现Beck三联征：考虑心包压塞

①静脉压升高。

②心搏微弱、心音遥远。

③动脉压降低。

（三）治疗：心包压塞立刻心包穿刺

胸壁和胸膜疾病

一、胸壁结核好发人群青少年转归结核感染形成脓肿，皮肤破溃后形成胸壁慢性窦道感染途径淋巴途径最为常见，血行扩散最为少见临床表现=低热、盗汗+局部寒性脓肿

治疗：改善全身症状+抗结核（全身、局部抽脓液后腔内注射抗结核药物）+彻底切除病变组织

二、急性脓胸

临床表现=高热、胸痛+患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失

X线：有积液所致的致密阴影，若未经胸腔穿刺就已出现液平面，应高度怀疑有气管食管瘘

超声：定位用

穿刺：最确切

治疗：抗感染+彻底排脓+支持治疗+纠正原发病

三、慢性脓胸

急性脓胸经过4～6周治疗后脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期。

后果：慢性脓胸的脓液稠厚，纤维素及脓块沉积在脏、壁胸膜上形成厚层纤维板使肺不能扩张，脓腔不能消失，患者出现限制性呼吸功能障碍。

临床表现=消耗症状（发热、消瘦、贫血和低蛋白血症）+一般表现（气促、咳嗽、咳脓痰）+体征（患侧胸壁下陷、呼吸活动受限、脊柱侧弯+叩诊实音）

X线：纵隔向患侧移位治疗原则改善引流消除引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等支持治疗补充营养及维生素，纠正贫血等手术（消除脓腔，促使肺复张）胸膜纤维板剥除术剥除壁、脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动（较为理想）胸廓成形术目的是切除胸廓局部的肋骨等坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的无效腔胸膜肺切除术慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除加病肺切除一次完成创伤大，目前少用～九版P258

肺部疾病

肺癌

病因和流行病学

大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素，长期接触石棉、放射线等致癌物质亦有一定关系。

病理

中央型肺癌：源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，靠近肺门

周围型肺癌：源于肺段支气管以下的肺癌鳞癌腺癌小细胞癌大细胞癌类型多属中央型多周围型，女性多，最常见多属中央型，多发大支气管多发大支气管病理角化珠为其特征胞质丰富，常含黏液癌细胞小，含内分泌颗粒癌C体积大，可见大片坏死特点易形成癌性空洞早期可侵犯血管淋巴管远处转移早，具有神经内分泌功能恶性度高，但转移较SCLC晚治疗特点放化疗较敏感对化疗和放疗最不敏感放化疗敏感放化疗较敏感肺癌的分期

肺癌的分期原发肿瘤（T）局部淋巴结转移（N）远处转移（M）Tx不能确定原发瘤，在支气管分泌物或冲洗液中找到瘤细胞，胸片或支气管镜下未见肿瘤Nx不能确定有无区域淋巴结转移Mx不能确定T0无任何原发瘤的依据N0无区域淋巴结转移M0无远处转移T1肿瘤最大直径≤3cm，被肺或脏胸膜所包绕；叶支气管未受侵（即未侵及主支气管）*N1转移到同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结和（或）原发瘤直接累及肺内淋巴结M1有远处转移***≤3cm同肺内原发肿瘤（T）＞3cm局部淋巴结转移（N）远处转移（M）T2肿瘤的大小或扩散范围有以下任何一项特征：瘤体最大直径＞3cm，累及主支气管，但距隆突≥2cm；脏胸膜受侵；肿瘤引起肺不张或阻塞性肺炎并扩展到肺门，但并未累及全肺N2转移到同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结同纵隔T3无论肿瘤大小、只要直接侵犯以下任一部位：胸壁（肋骨、包括上沟瘤）、横膈、壁胸膜（纵隔胸膜）、壁层心包等；侵及主支气管距隆突＜骨上淋巴结2cm，但未及隆突；由肿瘤引起全肺的肺不张或阻塞性肺炎N3转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结对侧未，脏，壁横、全不张原发肿瘤（T）局部淋巴结转移（N）远处转移（M）T4无论肿瘤大小、只要侵犯以下任一部位：纵隔或心脏、大血管、气管、食管、椎体、气管隆嵴；或肿瘤伴有恶性胸水、心包积液，或原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个卫星结节Tis原位癌纵、心、大、液少见的任何大小的浅表肿瘤，其侵犯程度局限在支气管壁，但可能累及主支气管近端，也被定义为T1期。

多数与肺癌有关的胸腔积液是由于肿瘤所致。

同侧非原发瘤肺叶的转移瘤也被定义为M1。附表：肺癌的临床分期分期对应的TNM分期分期对应的TNM分期0原位癌

ⅠAT1N0M0N0

ⅠBT2N0M0

ⅡAT1N1M0N1；2

ⅡBT2N1M0，T3N0M0N1；3

ⅢAT3N1M0，T1N2M0T2N2M0，T3N2M0N2，5≥X≥3

ⅢBT4N0M0，T4N1M0T4、N3

T4N2M0，T1N3M0

T2N3M0，T3N3M0，T4N3M0

Ⅳ任何T和任何N，M1临床表现早期肺癌多为刺激性干咳，血痰，当肿瘤阻塞较大支气管，则有胸闷，胸痛，发热，气促等晚期肺癌膈肌麻痹侵犯膈神经声嘶压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹（甲状腺）上腔V综合征侵犯了上腔静脉，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高胸水侵犯了胸膜Horner综合征肺上沟瘤（Pancoast瘤）→颈部交感N受压→病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无或少汗上肢疼痛侵犯破坏第1、2肋骨和臂丛神经辅助检查CT中央型直接影像为肺门区肿块，边缘分叶

间接影像为支气管阻塞性肺炎和肺不张周围型肺外周的肿块影可有分叶或毛刺纤支镜中央型确诊经皮穿周围型确诊治疗NSCLCSCLC手术局部病变ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB首选一般不手术化疗联合化疗延长生存首选放疗小细胞肺癌＞鳞癌＞腺癌其他局部治疗，生物治疗，中医治疗（陪练选项）ⅢA肺癌应先行2个疗程的术前新辅助化疗，重新评估后再考虑手术切除手术主要禁忌证

A.包括远处转移，如脑、骨骼、肝脏等器官转移（即M1病例）；

B.心、肺、肝、肾功能不全，一般状况差的患者；

C.纵隔淋巴结转移广泛无法彻底清除者（N3）；

D.肿瘤侵犯周围重要器官无法根治切除等。支气管扩张的概念

诊断

支气管造影术：显示病变的程度、部位和范围。

高分辨CT：基本取代支气管造影术。治疗原则

1.原则切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。

2.只要不是双侧广泛支气管扩张病变情况术式单侧一个肺叶肺叶切除术单侧支扩，超过一个肺叶可考虑作双叶或肺叶加肺段切除术一侧肺各肺叶都有支气管扩张，对侧正常行单侧全肺切除手术双侧两肺叶均有病变双侧肺叶同期切除或分期肺叶切除术大咯血内科无效紧急支气管镜，明确出血后，急诊肺叶切除3.手术禁忌证

（1）患者一般情况差，合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。

（2）双侧广泛支气管扩张，心、肺功能均有明显损害者。

（3）合并肺气肿、哮喘或有肺源性心脏病的老年患者。

（4）支气管扩张合并急性感染，未能得到有效控制者。肺结核的外科治疗

肺结核不能痊愈的患者，还需外科手术治疗。

（一）肺切除术的适应证

关键词：反复、内科无效、合并其他病症

1.空洞型肺结核（内科治疗无效者）

2.结核性支气管狭窄及支气管扩张

3.结核球直径在2cm以上

4.毁损肺（一侧肺组织广泛破坏）

5.反复大咯血

6.合并结核性脓胸

7.疑似癌变的（二）肺切除术的禁忌证

1.肺结核活动期

2.肺结核并有其他脏器结核病

3.一般情况差，并有心、肝及肾脏功能不全者

4.肺功能差（三）手术方式

要求切除病肺和最大限度地保留健肺组织情况术式肺结核病灶小并局限于肺表面的结核球肺楔形切除术病灶局限于一个肺段者肺段切除术（并发症多，少用）结核病变累及1个及1个以上的肺段，局限于1个肺叶肺叶切除术结核病变侵及一侧肺组织的大部分一侧全肺切除术

食管疾病

食管癌

概述

原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见

典型特点

进行性吞咽困难，中段居多，下段次之，上段最少病理

1.食管划分分段备注上段胸廓上口至气管分叉平面中段气管分叉至食管交接部全长的上半下段气管分叉至食管交接部全长的下半（包括腹段食管）2.病理形态形态特点髓质型食管呈管状肥厚，癌肿浸润食管各层及全周，恶性程度高，切成灰白色如脑髓缩窄型又称硬化型癌肿环行生长，造成管腔狭窄，常较早出现阻塞蕈伞型癌肿向腔内生长，边缘明显，突出如蘑菇溃疡型癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻临床表现早期进食哽噎感，或无中晚期典型表现进行性吞咽困难侵犯喉返神经声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉返神经压迫颈交感神经Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）—补充侵入气管、支气管吞咽水或食物时剧烈呛咳侵入主动脉大呕血诊断与鉴别诊断X线表现早期局限性管壁僵硬中晚期充盈缺损，狭窄梗阻诊断方法食管镜检查活检，为金标准食管拉网普查最好的方法鉴别诊断食管胃底V曲张吞钡见虫蚀样，蚯蚓状或串珠样充盈缺损食管憩室颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声贲门失弛缓症

食管缺乏蠕动吞钡可见食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状食管良性肿瘤吞钡检查可出现“半月状”压迹，黏膜完整光滑治疗方法备注手术疗法首选方法，手术切除食管范围应距肿瘤边缘5cm以上放疗高位颈段食管癌首选化疗敏感性较差，仅作为手术前后的辅助治疗

常见原发性纵隔肿瘤的特点疾病好发部位临床特点治疗神经源性肿瘤后纵隔最常见的肿瘤多数系良性，源于肋间神经近脊椎段或行走于椎旁的交感神经链，极少数源自膈神经或迷走神经手术彻底切除畸胎类肿瘤前纵隔最常见肿瘤之一皮样囊肿：仅有外胚层组织（皮肤、毛发、皮脂腺及其分泌物）

畸胎瘤：既含外胚层又有中胚层（骨质、牙齿、肌肉等）和内胚层（消化道、支气管、胰腺等）组织

患者咳出皮脂腺分泌物或毛发，具有特征性诊断价值手术切除肿瘤胸腺瘤上前纵隔最多见的肿瘤胸腺瘤约有10%～45%合并重症肌无力手术切除肿瘤支气管囊肿和食管囊肿中纵隔和后纵隔支气管囊肿多在中纵隔、气管隆突附近。食管囊肿多位于后纵隔食管周围囊肿切除术纵隔内甲状腺纵隔内纵隔内甲状腺肿可压迫气管、食管、无名静脉或上腔静脉，而出现相应的症状手术切除淋巴源性肿瘤多位于前、中纵隔淋巴肉瘤、霍奇金病等，均为恶性多数化疗

胸腔镜外科

手术适应证

1.诊断性胸腔镜手术适应证胸膜疾病胸腔积液、胸膜结节或肿瘤、胸膜结核肺疾病弥漫性肺疾病、孤立性肺结节纵隔肿瘤恶性淋巴瘤、纵隔肿瘤活检心包疾病心包活检、心包积液胸部外伤血胸、气管、支气管断裂、膈疝肿瘤分期2.治疗性胸腔镜手术适应证胸膜疾病恶性胸腔积液、脓胸、胸膜肿瘤肺疾病肺大疱、肺良性肿瘤或病变、肺转移性肿瘤、原发性肺癌、严重肺气肿心脏疾病心包疾病、动脉导管未闭、辅助小切口冠状动脉旁路移植术纵隔疾病纵隔良性肿瘤、重症肌无力、乳糜胸：自发性和继发性食管疾病食管平滑肌瘤、贲门失弛缓症、如弥漫性食管痉挛、憩室、食管瘢痕狭窄和食管囊肿等、早期食管癌、颈部肿瘤侵犯颈段食管胸部外伤血气胸、膈肌破裂、膈疝、胸腔异物、肺裂伤胸部其他疾病神经性血管病变、手汗症、心律失常：先天性QT间期延长综合征、心源性胸痛（无明显冠状动脉狭窄）：心绞痛等、癌性腹痛：胰头癌等胸椎疾病手术禁忌证

1.既往有患侧胸部手术史或者胸膜感染史，胸膜肥厚粘连严重者。——慢性脓胸？

2.一般情况差，心、肺功能严重损害、恶病质，不能耐受手术者。

3.肺功能严重下降，不能耐受单肺通气者。

4.循环系统严重疾患

（1）近3个月内发生急性心肌梗死者。

（2）近期内有严重的心绞痛发作者。

（3）全心衰竭伴心脏明显扩大，心功能Ⅲ级以上者。

（4）有严重的室性心律失常者。

5.凝血机制障碍者。

6.合并严重传染性疾病，如病毒性肝炎、获得性免疫缺陷综合征。

7.各种原因所致气管、支气管严重畸形，无法行双腔气管插管或单侧支气管插管者。

先天性心脏病

动脉导管未闭

典型表现——胸骨左缘2～3肋间闻及收缩期、舒张期连续性机器样杂音+向颈部传导+震颤+P2亢进，脉压增大+水冲脉+周围毛细血管搏动征+枪击音

诊断胸部X线检查早期“肺门舞蹈”，左室增大。胸片示肺充血征；肺动脉段突出，主动脉结宽，左房和左室增大肺A高压左、右心室增大，肺动脉段严重突出心电图早期可正常，一般左室肥大或左室高电压肺A高压左、右心室肥大超声心动图诊断动脉导管未闭的直接证据治疗

手术指征：

1.左向右分流量大，早期有心衰者，尽早手术。

2.临床症状轻：2～4岁手术。

3.合并其他复杂心血管畸形：需明确诊断行相应治疗，不可单纯手术。各种治疗方法手术治疗单纯结扎手术（双重结扎+缝扎）管型的未闭动脉导管导管前壁加垫结扎术适用于儿童病例并伴严重肺高压者放射介入治疗适应证漏斗型未闭动脉导管早产儿的吲哚美辛治疗治疗前要求白细胞正常+PLT≥60×109/L+尿素氮＜20mg/dl，胆红素＜12mg/dl治疗中监测尿量、心率、食欲和黄疸等24h内无效者急诊行单纯导管结扎术不良反应肾竭、低血钠症、黄疸加重，骨髓抑制引起小板减少和凝血障碍

房间隔缺损

地位——房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一

特点——胸骨左缘2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，音调低而柔和，肺动脉瓣区第二心音增强伴固定分裂。

PS：动脉导管未闭是机器样杂音！

辅检——超声心动图：直接证据。

【治疗】

手术年龄选择

A.＜6个月——可自行闭合

B.＞1岁＋反复呼吸道感染——立即手术

C.无症状者——3～5岁学龄前期手术

术式：体外循环下心内直视修补术。目前国内外有用经心导管行介入治疗，适用于中央型房间隔缺损。

室间隔缺损

室间隔损失是最常见的先天性心脏病之一。

（一）分类：少考

（二）病因、病理

原因——发育不良

后果——左向右分流→肺A高压+右室肥厚

诊断——体检胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩期杂音+肺血管充血+肺动脉段突出。

（三）治疗

1.手术适应证

A.小缺损有自然闭合征象者——定期复查，暂缓手术

B.较大缺损+肺血流多+常合并肺部感染和心衰——尽早手术

C.手术禁忌：严重肺高压及发绀

D.术式：体外循环下行室间隔缺损心内直视修补。缺损小直接缝合，缺损大用补片；膜部反肌部室间隔缺损也可介入治疗

心脏瓣膜病小结X线杂音位置杂音性质杂音传导二尖瓣狭窄梨形心心尖区舒张期隆隆样杂音局限不传导二尖瓣关闭不全球形心心尖区收缩期吹风样杂音左腋下传导二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上

狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显X线杂音位置杂音性质杂音传导主动脉瓣狭窄－主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）收缩期粗糙喷射性杂音颈部传导主动脉瓣关闭不全靴形主动脉二区

胸骨左缘第3肋间舒张期吹风样/叹息样杂音心尖区传导主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般，

递增递减颈部传，A2减弱伴震颤，

主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减，

穿靴朝左心尖走，二区较清前倾声，

重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动风心病小考点总结

一、在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之。

二、病理生理（瓣膜狭窄）

正常瓣口4～5cm2，若<1.5cm2，则有血流障碍，若≤1cm2→左心房压力增高→肺淤血甚至肺水肿→后期右心衰

冠心病

症状体征※诱因体力劳动、情绪激动机制冠脉长时间痉挛或急性堵塞形成血栓→心梗（好发于左冠状动脉前降支分布的区域）心梗后果A.严重心律失常

B.心源性休克

C.心力衰竭或心室壁破裂，

D.室壁瘤（坏死瘢痕组织被替代）

E.二尖瓣关闭不全（病变波及乳头肌