颞下颌关节紊乱病

我国命名颞下颌关节功能紊乱症1977年张震康——颞下颌关节紊乱综合征

1997年马绪臣、张震康

——颞下颌关节紊乱病1我国命名综合征

——一种疾病，多种表现

紊乱病

——一组不同类型疾病的总称2病因

心理因素合因素代谢因素免疫因素关节负荷过重其他不明确、多因素发病3颞下颌关节紊乱病心理社会因素（psychologicalfactor）

焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关

TMD是一种心身疾病心理因素影响TMD的发展和治疗4颞下颌关节紊乱病合因素（occlusalfactor)咬合创伤TMD？

合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。5颞下颌关节紊乱病咬合创伤的原因

先天发育因素磨耗失牙不良咀嚼习惯龋齿、牙硬组织病错合畸形医源性损伤全身性因素6颞下颌关节紊乱病代谢因素（

metabolizablefactor）关节局部代谢失衡细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制软骨崩解7颞下颌关节紊乱病免疫因素(immunologicalfactor)局部自身免疫关节软骨和骨的进行性破坏8颞下颌关节紊乱病关节负荷过重(overloadingfactor)过度负荷关节软骨退行性改变9颞下颌关节紊乱病其他因素

不正确的正畸治疗创伤职业性劳损及不良姿势(otherfactors)关节形态发育异常环境刺激医源性因素10颞下颌关节紊乱病多因素理论易感因素——使TMD发生的危险性增高促发因素——导致TMD症状的出现持续因素——使病变持续不愈11TMD的发病因素及机制TMD心理社会过大开口解剖因素代谢、免疫微小创伤个性异常合干扰个性易感过硬食物生活事件12临床表现(clinicalfeatures)

下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁疼痛：运动性疼痛杂音：弹响、破碎音、摩擦音

头痛耳部症状颈部症状全身症状13诊断(diagnosis)病史临床检查

关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等影像学检查X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）关节造影MRICT关节镜检查14诊断X线平片(plainradiography)可观察关节间隙、骨质和运动度薛氏位15诊断关节腔造影(arthrography)可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连关节腔造影16诊断关节MRI可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等17关节CT诊断可观察关节骨质改变18关节镜检查（arthroscopy）诊断可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行19鉴别诊断肿瘤颞下颌关节炎牙源性感染耳源性疾病颈椎病茎突过长症癔病性牙关紧闭破伤风20鉴别诊断肿瘤(tumor)关节外肿瘤——颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤——髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等髁突骨软骨瘤21鉴别诊断颞下颌关节炎(arthritis)化脓性颞下颌关节炎——疼痛、错合类风湿性关节炎——游走性、多发性小关节炎22鉴别诊断牙源性感染

冠周炎颌面部间隙感染23鉴别诊断耳源性疾病外耳道疖、中耳炎等24鉴别诊断颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关25鉴别诊断茎突过长症吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛影像学检查可确诊26鉴别诊断癔病性牙关紧闭

好发于女青年有癔病史突发开口困难暗示治疗有效27鉴别诊断破伤风牙关紧闭

外伤史“苦笑”面容角弓反张28治疗原则以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；积极的心理支持治疗；对患者进行医疗知识教育；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。29治疗方法功能锻炼心理治疗健康教育理疗药物咬合板关节腔注射治疗或灌洗关节镜开放性手术30【咀嚼肌紊乱疾病类】翼外肌功能亢进翼外肌痉挛咀嚼肌群痉挛肌筋膜痛36【翼外肌功能亢进】下颌运动异常：开口过大呈半脱位；单侧弹响，开口型在开口末偏向健侧，双侧弹响，不偏斜或偏弱侧疼痛：无弹响和杂音：弹响发生在开口末期，侧方和前伸运动无弹响主要症状：弹响和开口过大37【翼外肌痉挛】下颌运动异常：张口受限（被动张口可大于正常张口度），开口时偏向患侧疼痛：关节区深部疼痛，不能触及，无自发痛，压痛（上颌结节后上方）弹响和杂音：无主要症状：疼痛和张口受限38【咀嚼肌群痉挛】主要症状：严重开口受限，疼痛不明显，无弹响【肌筋膜痛】主要症状：开口轻度受限，部位明确的持久性钝痛，有板机点39【关节结构紊乱疾病类】又称关节内紊乱症（internalderangement），为关节盘、髁突和关节窝之间的正常结构紊乱，尤其是关节盘-髁突的异常改变主要特征：开口运动各期弹响和破碎音类型：可复性关节盘前移位、不可复性关节盘前移位和关节囊扩张伴关节盘附着松弛40【不可复性关节盘前移位】有典型的关节弹响史，继之有间断性关节较锁史；进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧。关节区疼痛类似于翼外肌痉挛，但被动开口度不能增大X线平片：关节前间隙增宽造影：证实为不可复性关节盘前移位41【炎性疾病】滑膜或关节囊的急、慢性炎症主要症状类似翼外肌痉挛，不同点：压痛点位于髁突后方42【骨关节病类】关节骨、软骨和关节盘的器质性改变关节运动时有连续的磨擦音或多声的破碎音，可同时有以上疾病症状X线、造影和关节镜：骨质吸收、破坏、硬化和囊性变，骨刺，关节盘穿孔移位类型：关节盘穿孔、破裂，骨关节病和关节盘穿孔、破裂伴骨关节病43㈢

关节盘articulardisc纤维组织或纤维软骨组织形态卵圆形帽状内外径大于前后径上面形成后段较凸，中段较凹，前段较平“S”形下面前段凸面向下，后段凹面向下其厚度不一。39以往将关节盘分为三部分前、中、后三部分GranysAnatomy》分为五部分：⑴前伸部

anteriorextension上、下两附着及翼外肌上头肌腱颞前附着anteriortemporalattachment向前上，附于关节结节前斜面。下颌前附着anteriormandibularattachment向前下，附于髁状突前斜面下缘翼外肌上头肌腱合称前伸部，与关节囊融合在一起40⑵前带

anteriorband前后径窄，较厚⑶中间带

intermediatezone最薄，位于髁状突前斜面与关节结节后斜面之间。⑷后带

posteriorband最厚，前后径最宽，位于髁状突横嵴与关节窝顶之间，后带的后缘位于髁状突横嵴上方并与髁状突关节面后缘平齐。41⑸双板区

bilaminarregio1954年Rees提出关节盘后区“双板区”的概念，分为上下两板。42A上板弹力装置和关节窝后壁相连胶原纤维和大量粗大的弹力纤维止于鳞鼓裂，称为颞后附着限制关节盘过度向前并在闭口时通过其弹性回缩机制辅助关节盘向后复位43B下板韧带性质致密的粗大的胶原纤维和细小的弹力纤维止于髁状突后斜面的后端下颌后附着在闭口时带动关节盘复位44两板之间富于神经及血管的结缔组织静脉成网状滑膜血运，并产生滑液营养关节软骨血管扩张充填由于开口、前伸或侧方运动中髁状突前移造成的间隙。4546正中关系关节结构位置464748图4-28小开颌过程中髁状突与关节盘相对位置的改变2击4849图4-28小开颌过程中髁状突与关节盘相对位置的改变4950图4-28小开颌过程中髁状突与关节盘相对位置的改变5051大开颌下颌运动形式:关节盘和髁状突一起在关节窝下方的滑动，同时髁状突转动5152124-1305253124-1305354124-1305455124-1305556髁状突在关节结节下方的转动5657135-136