胸腔镜技术应用规范指引样本

胸腔镜技术应用规范指引广州呼吸疾病研究所何建行一、微创伤胸外科手术定义和微创伤胸外科概念微创伤胸外科手术是指以视觉为主联系眼手协调，以器械操控需要切除或重建组织和器官为重要技巧，必要时以手辅助小切口胸外科手术。其技术操作是通过胸部有限切口直视手术野结合胸腔镜二维影像辅助，用可重复使用深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建。它涉及了电视胸腔镜手术(thoracoscopysurgery)和影像辅助小切口直视手术(vedioassistedthoracicsurgery，VATS或vedioassistedthoracicmusclesparesurgery，VATMS)以及手辅助电视胸腔镜手术三种胸部入路术式。单纯影像下操作仅为电视胸腔镜手术,只是微创伤胸外科手术一部份，并不代表微创伤胸外科手术所有。微创伤胸外科是一种概念和理念，就是在胸内解决病灶达到与老式开胸同样彻底状况下，依托当代科技手段最大限度地减少在胸壁入路所发生创伤，从而使患者机体和各系统功能承受创伤和损害是轻微。也就是说微创伤胸外科是指有关胸外科手术切口相对老式胸外科切口小，但并非形态上绝对小；对心肺肝肾功能及神经与运动系统所导致损害从记录学上看微乎其微。作者结合国内外胸心外科及腹外科微创发呈现状，个人以为微创伤胸外科所定义范畴极为广泛，包涵了2个概念精髓：一是微创伤胸外科是指外科手术对患者各器官功能损伤是微小，二是切口比较老式切口明显缩小。只要满足以上二点胸外科手术在当前都可以称为微创伤胸外科手术。到达同一外科手术靶位置可以有许多不同和可以接受办法，这一点是外科界所公认原则。同步外科技术迅捷发展将无庸置疑地引起外科技术不断地进展和演化，新外科术式不断涌现，当前重要有如下三种术式：1.电视胸腔镜手术普通是指在二维影像视觉下通过胸部各种小切口用器械进行胸部外科手术；2.手辅助电视胸腔镜手术普通是指在二维影像视觉下通过胸部各种小切口并且通过其中一种切口将手放入胸内掌握靶器官所进行胸部外科手术；3.影像辅助小切口直视手术是指通过胸部有限切口直视重要手术野如肺门构造或纵隔或食管重要病变部位进行手术，结合胸腔镜二维影像辅助解决非重要术野，用可重复使用深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建，必要时以手辅助小切口胸外科手术。二、安全开展微创伤胸外科手术临床实践首要条件如下状况是安全施行微创伤胸外科手术必备基本。手术者以及将开展手术医院应符合它们。1.施行微创伤胸外科手术者应具备1.1有普通胸外科经历，其中主刀医生应独立完毕200例以上胸外科手术，有一定心血管外科手术基本，纯熟掌握老式胸心外科技术；1.2已经接受过器械操作技巧，深部操作及器械性能培训；1.3已经接受过模仿器或动物实验训练；1.4已经接受过专门复杂手术二、三维方向感训练；1.5每年度年检制度：年度应完毕微创伤胸外科手术50例，微创伤专科继续教诲学分8分及以上，持续5年没有年检应重新在获卫生部或中华医学会或省部一级医学会评估微创伤胸外科继续教诲中心进修满3-6个月。2.手术室其他成员，特别是护士，应有机会获得有关课程学习指引3.医院应配备足够成像系统以及一次性使用器械。三、微创伤胸外科手术基本原则1.微创伤胸外科手术基本管理原则1.1医院和手术有关人员应符合《安全开展微创伤胸外科手术临床实践首要条件》。1.2患者应和开胸手术同样进行准备、铺巾单，并由训练有素麻醉师麻醉。1.3手术真实状况以及中转开胸也许性应向患者解释并预先被其接受及授权。2.微创伤胸外科手术技术普通原则2.1术者应具备娴熟手术技术和技巧：2.1.1避免器械在套孔位置对肋骨如杠杆般用力，以免更多地损伤肋骨和肋间神经；2.1.2保证需要分离或者切除构造或组织两面都能被看到，所有操作视野都在二维和三维视野之内；2.1.3保证钉合器械置于组织构造位置对的；2.1.4保持胸腔镜和操作器械之间良好距离(三角原则)；2.1.5在视线同一方向进行操作，避免镜面效应；2.1.6将恶性组织装袋后方可传递出胸腔外；2.1.7普通使用器械进行深部操作，必要时以手辅助；2.1.8切口大小视手术难度、术者纯熟限度及所切除并被完整取出体外标本大小而定。2.2微创伤胸外科手术相对禁忌症：2.2.1以往有胸内手术史，胸内解剖构造不清晰；2.2.2胸部平片上有胸膜增厚迹象，肺间质碳化征象；2.2.3痰抗酸菌阳性患者；2.2.4抗凝血治疗患者。2.3浮现下列状况需中转小切口或多小切口直视开胸：2.3.1致密粘连;2.3.2术者无法控制出血;2.3.3解剖构造显示不清;2.3.4不能必定手术可达到与开胸手术相似效果。2.4使用双腔管气管插管有助于绝大某些手术，应总是选取之。四、微创伤胸外科手术适应症：1.电视胸腔镜手术适应症(依照大不列颠与爱尔兰胸心外科学会指引)(见表1)2.影像辅助小切口直视手术和手辅助电视胸腔镜手术2.1急性和慢性阻塞性肺部疾病外科解决：气胸解决；肺大疱切除；胸膜摩擦；胸膜切除或胸膜固定；巨大肺大疱切除；肺减容术；肺叶切除术。2.2肺肿瘤外科解决：肺癌分期；肺活检；肺楔形切除术；表1电视胸腔镜手术适应症成熟和公认发展和成熟中正在研究和摸索中肺楔形切除术肺活检性质不明结节切除初期肺癌切除肺叶切除或双肺叶切除射频消融术肺癌分期全肺切除术气胸解决：肺大疱切除胸膜摩擦胸膜切除或胸膜固定巨大肺大疱切除肺减容术交感神经切除术内脏神经切除胸段迷走神经切除术神经源性肿瘤切除Heller肌层切开术平滑肌瘤切除术Nissen胃折叠术(腹腔镜完毕)食管切除术食管穿孔修补术心包开窗术动脉导管结扎冠脉搭桥瓣膜置换纵隔活检纵隔囊肿或良性肿瘤切除术胸腺瘤或胸腺切除术肿瘤活检初期胸腔积液解决纵隔破裂诊断胸部创伤诊断和胸部刺伤解决性质不明结节切除；初期肺癌切除；肺叶切除或双肺叶切除；全肺切除术；全胸腔淋巴清扫术；双侧胸腔同期手术；支气管或肺血管成形手术。2.3胸部消化系统疾病解决：Heller肌层切开术；平滑肌瘤切除术；Nissen胃折叠术(腹腔镜完毕)；食管裂孔疝及其她疝修补术；食管穿孔修补术；食管癌切除术；胸导管结扎术。2.4纵隔疾病外科解决：纵隔活检纵隔囊肿或良性肿瘤切除术胸腺瘤或胸腺切除术部份纵隔恶性肿瘤切除纵隔破裂诊断2.5胸部神经系统疾病解决：交感神经切除术；内脏神经切除；胸段迷走神经切除术；神经源性肿瘤切除。2.6胸膜疾病解决：肿瘤活检；初期胸腔积液解决；全胸膜机械或化学或激光固定术；全胸膜剥脱术与膈肌切除重建术。2.7心脏有关手术：心包开窗术；部份动脉导管结扎；部份冠脉搭桥；部份瓣膜置换。2.8胸部创伤解决：胸部创伤初期诊断；胸部刺伤解决；胸内止血；胸内损伤器官修补。2.9终末期肺疾病：单侧或双侧肺移植手术。五、微创伤胸外科手术开展条件微创伤胸外科手术是发展极快技术领域，容许在操作过程中增长侵袭创伤，以达到按胸外科学对胸内疾病解决原则与规范，开展此种手术应符合如下条件1.与开胸技术相比其技巧是不同，因而有必要进行专门二维解剖和外科操作以及深部器械操作技术培训。2.低年资胸外科医师需要接受训练，副高以上职称医师也要更新技术和技巧。3.复杂和高档手术及培训应仅限于某些专门胸科手术研究医院或中心。4.微创伤胸外科手术应按有关指引进行运作，虽然指引并非绝对性，但它能提供忠告和指引安全及良好临床行为。5.应有机构收集全国性微创伤胸外科手术详尽整体资料、监管有关微创伤胸外科手术行为及并发症状况。六、开胸手术和微创伤胸外科手术比较老式开胸手术对视野提供了三维视觉，运用外科医师手和眼本能感受去循环反馈术中视觉与触觉，容许外科医师多角度地看物体。它重要依赖触觉反馈感知物体，许多有关精细操作如全肺切除时肺门血管游离几乎全凭感觉。微创伤胸外科手术需要掌握和发展全新技能。有关手术野信息几乎全靠视觉，有时仅是二维单角度视觉。运用影像进行手和眼协调操作必要通过训练，某些时候脱离屏幕也应懂得内镜手术器械空间位置。术者将术野二维影像转化为大脑中三维解剖结识，在整个术中二维和三维解剖结识重复转化和融合，升华到无需思考反射反映。微创伤胸外科术者对胸部术野正常解剖学及变异结识相对于开胸手术需有更多理解和熟习。基于此点规定，对常规解剖学教学应高度加强。随着微创伤胸外科发展，更多病例不适合单纯内镜操作，术者需要开胸和单纯内镜操作两种技能混合使用，或仅是小切口开胸手术。七、临床微创伤胸外科应用技术指引:1.气胸手术1.1病例选取1.1.1复发性气胸患者或不愈合气胸患者；1.1.2无局限性气胸证据；1.1.3身体状况可以耐受手术。1.2技术要点1.2.1置入套管，建立足够可以对肺尖进行观测和操作通路；1.2.2全面观测肺叶以拟定是肺大泡还是肺小泡，为达到此目也许需要进行必要粘连分离；1.2.3肺大泡或肺小泡可用结扎、机械切除缝合或激光进行解决。应进行气道内加压测漏实验以发现漏气点及解决之；1.2.4建议进行胸膜粘连术，可依照偏爱施行胸膜切除术、胸膜摩擦或胸膜粘连术。2.肺活检2.1病例选取2.1.1建议术迈进行CT检查以拟定最佳活检区域，应明确至肺段水平；2.1.2胸腔镜手术对于需要呼吸机辅助通气患者具备双重价值，因小开胸手术对患者干扰更小。2.2技术要点2.2.1肺楔形切除可用内镜切割缝合器施行，保证切缘中间某些也得到钉合，但要避免伤及肺门血管；2.2.2保证钉合切缘不漏气或出血，以及气管腔内无出血或渗血。3.肺内结节，肺段支扩及其她肺内疾病楔形切除3.1病例选取3.1.1肺部诊断不明新生物，直径<5cm；3.1.2可疑肺部转移性结节；3.1.3肺良性肿瘤,真菌结节和结核瘤等；3.1.4无法耐受肺叶切除术T1N0M0原发性肺癌；3.1.5肺段支扩。3.2技术要点3.2.1结节不大于1cm时应术迈进行影像定位，术中手指触诊定位；3.2.2可依照状况行胸腔镜或微创切口或CT引导下肺穿刺活检；3.2.3如果病变位于肺实质中央或者接近中肺野则应避免施行之，或在结扎肺段动、静脉后再施行肺楔形切除；3.2.4应进行冰冻切片检查，若为恶性，则施行肺叶切除及淋巴清扫术等更大范畴切除；3.2.5心肺功能局限性以耐受肺叶切除患者，在肺膨胀时切缘应距结节边沿5cm以上；3.2.6若双肺有多发性结节，应切取2颗以上作病理学诊断，以提高其代表性和可信度；3.2.7若有纵隔淋巴结肿大存在，纵隔结节也应取样活检；3.2.8楔形切除办法有：切割缝合器切除、超声刀楔形切除、手工缝合和使用激光行肺某些切除；3.2.9可选取2切口或3切口入路，切口大小应按所取出标本大小而定，放在胶袋或手套内完整取出。4.肺叶切除术或双多肺叶切除术或全肺切除4.1病例选取4.1.1良性病变需要做肺叶切除术或双多肺叶切除术者；4.1.2部份恶性或者潜在恶性病变，肺外周型病变直径不大于<6cm者或者支气管内病变，CT扫描中发现孤立病变，按当前分组原则纵隔分期阴性者，可考虑胸腔镜切除；4.1.3其她需要肺叶切除I-III期肺癌；4.1.4必要符合权威全肺切除适应症原则及疾病种类。4.2技术要点4.2.1在进行胸腔镜下切除前，应清晰确认病变肺叶；4.2.2应进行常规程序如对活检或切除之组织行冰冻切片检查，明确性质待定病变恶性与否，以及何处切除；4.2.3如果只进行单个肺门解剖，则所有肺门构造都应清晰确认，大血管(叶静脉，干动脉与重要血管)应在切断前远端钳闭或丝线结扎控制。如果将钉合大块肺门组织，术者应拟定切除线内组织构造并但是大，血管可被恰当控制；4.2.4手术组所有成员均应明了术前预定方案，以便在手术中大出血时候可以迅速地中转老式开胸手术或小切口开胸直视手术(两者比较见表2)；4.2.5如果不能保证安全时候，例如解剖不清晰或者大血管出血，应强制中转小切口开胸直视手术或老式切口手术；4.2.6如果肺裂消失或者胸内粘连紧密，除非术者非常有经验，否则应当小切口开胸直视手术或中转开胸；4.2.7恶性或者潜在恶性标本应在胸腔内放入标本袋子或手套中后方可取出；4.2.8对肺癌推荐同期行肺门、纵隔淋巴清扫术。表2胸腔镜辅助小切口肺袖式手术机理与胸腔镜肺叶切除比较胸腔镜肺叶切除(thoracoscopicOP.)胸腔镜辅助小切口(video-assistedthoracicOP.)切口数3-5个切口2个切口涉及肋间数3-52辅助切口长度4-8cm6-15cm视觉与操作方式二维平面解剖操作二、三维平面解剖混合操作手术材料一次性耗品一次性耗品可用/不用手术器械内镜器械+老式器械以细长多次使用器械为主取出切除肺叶放在胶袋内拔出轻轻从切口取出必要时放单手辅助否可淋巴清扫淋巴结不大于2cm各种大小淋巴结均可清出术先后肺功能对比无差别无差别需要输血比例20%20%适应症I期为主，某些IIa肺癌I-IV肺癌5.心包开窗5.1病例选取大量心脏多普勒超声检查或CT检查证明心包腔积液。5.2技术要点5.2.1如果是恶性肿瘤患者可考虑改行剑突下入路；5.2.2若胸腔已被胀大心包占据则应小心操作；5.2.3胸膜腔应全面探查；5.2.4在接近膈神经或者心外膜地方使用电刀时候应小心。6.食管平滑肌切开术6.1病例选取6.1.1不复杂贲门失弛缓症；6.1.2弥漫性食管痉挛；6.1.3食管平滑肌瘤切除。6.2技术要点6.2.1可行辅助切口；6.2.2可钝性或锐性或双极电刀或超声刀切开食管平滑肌；6.2.3贲门失弛缓症应切开食管平滑肌至见胃底粘膜；6.2.4术毕可在食管内或胃注入200ml美兰或通过纤维内镜食管内灌气以确信食管粘膜完整。7.脓胸清理术7.1病例选取7.1.1拟定脓胸之存在，抱负状况是脓胸已局限；7.1.2应考虑到小切口开放手术也许获得更好解决。7.2技术要点7.2.1在胸腔顶或胸腔底部各放置引流管一根；7.2.2二、三维可视下清洗吸取脓腔；7.2.3可进行有限纤维板或粘连带剥离，使肺脏尽量充分膨胀，尽最大也许缩小残腔。8.交感神经切断术8.1病例选取8.1.1双上肢多汗症、雷诺病(Raynaud'sdisease)、双上肢因动脉血栓或栓塞导致闭塞症均为手术适应症；8.1.2戒烟，服用钙阻断剂或外伤所致手指对寒冷病态反映，十指自身免疫性血管炎，胸廓出口综合征等应避免使用交感神经干切除术；8.1.3能耐受单肺通气。8.2技术要点8.2.1依照所使用器械，也许需要1-3个套管；8.2.2推荐使用2-5mm针镜器械；8.2.3充分拟定肋间交感神经链定位与星状神经节；8.2.4推荐使用超声刀或双极电凝。9.肺癌分期9.1病例选取9.1.1对支气管源性肿瘤患者进行术前评估，特别是怀疑积极脉弓下淋巴结转移或局部不能手术者；9.1.2对胸腔广泛粘连者推荐使用纵隔镜检查。9.2技术要点9.2.1需要2到3个通路；9.2.2系统评估淋巴结部位并拟定肿瘤局部解剖关系；9.2.3如果双肺门固定则需要胸骨劈开；9.2.4术中标本应作病理学冰冻切片；9.2.5分期后有手术适应症者推荐同期手术切除。10.巨大肺大泡切除10.1病例选取10.1.1如开胸手术同样，需要肺大泡区域分散；10.1.2患者能耐受单肺通气。10.2技术要点10.2.1初期将巨大肺大泡刺破有助于手术入路过程；10.2.2对慢性阻塞性肺病形成巨大肺大泡应加以心包补片或纤维蛋白胶以加强钉合；10.2.3可用交锁缝合、机械切除缝合、超声刀或激光进行解决巨大肺大泡；10.2.4结束手术前应检查残肺漏气状况；10.2.5FEV1不大于35%者推荐同期肺减容术。11.内脏神经切除术11.1病例选取11.1.1与开放手术相似；11.1.2可考虑化学消融或药物治疗。11.2技术要点11.2.1确信对的辨别出各构造；11.2.2避免损伤交感神经主干；11.2.3同步施行迷走神经切断术未曾证明有价值，反而会损害胃排空。12.纵隔囊中良性肿瘤切除12.1病例选取12.1.1实质性肿瘤不大于4cm(可在肋骨间隙中取出)；12.1.2很大也许为良性病变。12.2技术要点12.2.1如有恶性可疑，需冰冻切片活检；12.2.2如果病灶固定，分离操作危险，或者性质为恶性，那么应当中转小切口开胸手术；12.2.3建议穿刺囊肿以辅助分离和牵拉组织；12.2.4在食管平面解剖分离时要谨慎从事；12.2.5神经源性肿瘤注意原发神经功能支配区。13.微创伤治疗胸外伤13.1病例选取患者普通状况稳定，可以耐受单侧肺通气。13.2技术要点13.2.1需要认真对待也许浮现问题：例如，排除膈肌破裂，拟定肋间出血点；13.2.2清除干净胸膜腔内血液或血块；13.2.3去除胸液、血液、血凝块和纤维组织；13.2.4拟定病因，或排除其她也许因素；13.2.5整体性评价胸膜腔；13.2.6如果患者病情不稳定，或者胸腔镜手术无法解决问题，就应开胸探查胸腔。14.胸腺切除术14.1病例选取14.1.1无胸腺瘤重症肌无力患者；14.1.2良性胸腺瘤患者。14.2技术要点14.2.1无胸腺瘤重症肌无力患者或胸腺瘤不大于2cm患者，可考虑胸腔镜广泛切除术；14.2.2胸腺瘤不不大于2cm患者，推荐小切口胸腺广泛切除术或正中开胸手术；14.2.3恶性胸腺瘤患者推荐采用正中胸骨切口手术。15.肺气肿减容术15.1病例选取15.1.1适应症：A内科系统服药治疗无效晚期肺气肿患者，有主观呼吸困难症状；BFEV1130%，FRV≥230%时；C在心功能失代偿前，无其她肺感染和手术禁忌症时；D无肺气肿减容术禁忌症。15.1.2禁忌症：A有手术史或其她疾病致胸膜腔广泛粘连；B胸廓构造异常缩小；CCo2分压≥55mmHg；D肺动脉舒张平均压≥35mmHg，收缩平均压≥55mmHg；E气道高反映性疾病如哮喘，支扩，脓性支气管炎；F有心衰史与正处心衰状态；G强松日维持量超过10mg。15.2技术要点15.2.1应告知患者这是风险极大手术，病死率较其她外科手术高约10%；15.2.2进行肺减容术，每例应切除无功能肺重量在60-120克之间才干使每例肺容积减少20-30%；15.2.3推荐加专心包补片或纤维蛋白胶以加强钉合，减少漏气；15.2.4漏气较大者推荐使用2条以上胸腔引流管引流气体；15.2.5推荐使用机械缝合为主，以利肺脏充分膨胀；15.2.6术前推荐呼吸锻炼2周，术后推荐进行呼吸康复3周，术后随访2年。16.食管切除术16.1病例选取16.1.1必要符合权威食管癌切除适应症原则及疾病种类；16.1.2食管异物穿孔，溃疡穿孔或食管化学性烧伤所致狭窄，曾接受放疗及化疗拟行姑息性手术者。16.2技术要点16.2.1食管某些良、恶性肿瘤，食管癌仅限于初期外肌层未被侵犯者可考虑胸腔镜食管切除或食管剥脱术，胃-食管颈吻合术；16.2.2外肌层已被侵犯者，建议小切口食管切除或手辅助食管切除；16.2.3胃可经食管床或胸骨后拉上颈部；16.2.4食管贲门癌可考虑主功动脉弓下胸内吻合术；16.2.5食管癌建议同期行纵隔淋巴清扫术；16.2.6迷走神经切断或幽门括约肌肥厚者推荐同期行幽门成形术。八、微创伤胸外科技能训练1.非生物训练单纯箱内封闭训练可以提供在影像下内镜器械使用练习。练习内容涉及：对靶目的双手操控，打结练习和离体组织游离及缝合。这些练习虽然缺少真实感，但费用便宜，易于装配，符合新手基本训练规定。更真实一点训练是使用灌注了人造血液甚至是通气系统人造器官或离体完整器官(跳动系统POP)进行模仿训练，然而其价格昂贵，需要技术员从屠宰场购买和装配。POP是一种有效训练媒体，适合于区域性训练中心使用。2.动物模型训练在美国，特别倡导使用活麻醉状态下动物进行VATS模仿手术训练，因其提供了最佳模仿手术状态。猪是最惯用动物，但是并不特别适合于胸腔镜手术训练，由于猪肺裂发育得不是较好，其胸腔也小。最适当训练动物是犬，犬具备宽阔胸腔和发育较好肺裂。很明显，这是学习如何使用微创伤胸外科手术器械及技术最佳办法，但是在英国，法律环境使得这种训练办法不也许得以实现。新手们进行动物实验唯一途径是到另一种法律环境不同国家。但这样一来，费用将很昂贵，不容于财会制度，并且也会引起争议。这是英国为新手们所提供微创伤胸外科手术训练中大体上所存在局限性之处。3.临床患者在开胸手术中，指引医生可以及时迅速地干涉并纠正新手所出错误。但在微创伤胸外科手术手术中，对大血管构造损伤可以导致大量血液丧失，乃至浮现非常危险状况。指引者与受训者之间互动作用，就需要更多某些。一旦也许浮现危险状况时候，训练者会更多地干涉受训者，并且，指引医生要能迅速地开胸手术以弥补所导致大问题。这也意味着，在微创伤胸外科手术训练中，训练也许完全只是观测询问。无论是年资更高新手还是年资较低新手，她们在微创伤胸外科手术训练中相较于开胸手术，其训练互动性要小得多。在病人身上进行训练，无论微创伤胸外科手术受训者其开胸技术如何，都需要循序渐进，这样，受训者可以在简朴手术中获得内镜技巧，而在复杂手术中得以提高。考虑到采用小切口之后，新手所采用手术时间将会更长，应安排受训者完毕手术某一种某些而不是所有。原则新手可以从普通开胸手术和微创伤胸外科手术手术平行训练中受益良多。进行高档胸腔镜手术需要大量开胸手术经验，后者可以将这些经验嫁接于受训者VATS学习中。4.微创伤胸外科手术培训指引在前述之注意事项基本上，受训小组在受训过程中应遵循下列建议：A参加小切口入路外科技术课程(SHO3级别)；B临床实践中，一开始时候在小微创伤胸外科手术中充当助手，然后才在具备高档职称医生指引下担任主刀医生；C具备高档POP培训师经历后参加专门微创伤胸外科手术课程；D有大量间接观看以及直视微创伤胸外科手术临床实况手术经验；E通过更多基本手术和大量开胸手术经历并记录在案之后，进行复杂微创伤胸外科手术实践。九、培训程序办法1.按小组进行培训胸腔镜训练小组配备基本训练者，有人工指令可保证训练持续有效地开展。专家巡视指引学习新技巧对整个小组来说都是有效训练手段，在开展复杂新手术时候大有裨益。2.课程课程训练可以以便地提供一种总印象，但不能提供临床实践机会。在别某些国家，上述局限性通过动物模仿手术得以弥补。此阶段集中地仔细观测VATS手术还是有价值，这些课程涉及上课，经验丰富专家进行录像解说，以及由高档POP训练者进行训练。3.轮换将新手在训练组之间进行轮换是学习高档胸腔镜手术最符合逻辑方式，可在高度专业训练中心和课目安排内完毕高档临床训练。如果要开展新胸腔镜技术，接下来也许应当到动物实验室去接受必要动物手术训练。十、认证当前在中华人民共和国及大多数国家，还没有进行微创伤胸外科手术或技能资格认证。但是从腹腔镜经验来看，为了避免公众不安以