难治性呼衰-有分析

难治性呼衰-有分析第1页，课件共52页，创作于2023年2月病史摘要(例1)

患者，女性，72岁，因胸闷伴乏力2天来诊。血常规示WBC9.8×109/L，N%82.4%。D-二聚体

20.97mg/L。cTNT0.044ng/ml，NT-proBNP2799pg/ml。动脉血气分析(吸氧)：PH7.44，PaCO232mmHg，PaO2115mmHg。心电图无异常。胸片示两肺少许炎症阴影。肺动脉CTA示两侧肺动脉栓塞。当晚突发一过性意识障碍伴出冷汗、血压下降及氧饱和度下降，考虑肺栓塞加重，即给rt-PA(50mg)溶栓等治疗后症状有所好转，为进一步治疗收入院。第2页，课件共52页，创作于2023年2月入院后治疗(例1)入院后下肢彩超示患者右侧腘静脉及胫后静脉血栓形成，给予低分子肝素钠5000IUq12hiH及华法林2.5mgqdp.o.抗凝治疗，同时予抗感染、化痰及营养支持治疗。入院第2天查凝血功能示：PT11.3秒，INR0.98。入院第5天行肺动脉造影+下腔静脉滤器植入术。低分子肝素用5天停药。至入院第8天复查凝血功能：PT11.2秒，INR0.97。之后逐步增加华法林剂量5mg/d×3d，7.5mg/d×4d，10mg/d×6d，同时监测凝血功能。至入院第20天查PT为13.9秒，INR为1.19，仍未达到治疗目标。第3页，课件共52页，创作于2023年2月INR监测情况(例1)第4页，课件共52页，创作于2023年2月达肝素钠注射液5000IUiHq12hD1-D5NS100ml+头孢吡肟2givgttbidD1-D13NS100ml+泮托拉唑40mgivgttqdD1-D14NS100ml+氨溴索针60mgivgttbidD1-NS250ml+丹参多酚酸盐0.2givgttqdD1-D3NS100ml+前列地尔10ugivgttqdD1-D115%GS500ml+水溶性维生素0.5g+复方维生素2ml+KCl1givgttqdD2-D20合并用药1(例1)第5页，课件共52页，创作于2023年2月合并用药2(例1)5%GS500ml+KCl1givgttqdD5-D8莫西沙星400mgivgttqdD13-开塞露20ml肛塞stD3、D4、D5、D6、D16-乳果糖口服溶液15mlpoqdD4-D8，D11-麻仁软胶囊1.2gpoqdD16-培哚普利片4mgpoqdD8-D10氨氯地平片5mgpoqdD11-第6页，课件共52页，创作于2023年2月

讨论患者华法林剂量不断增加，但PT及INR未达标的可能原因是什么？第7页，课件共52页，创作于2023年2月

对于肺动脉血栓栓塞患者抗凝治疗而言，华法林是最常用的抗凝药物。一般认为INR达到2.0～2.5之间较为理想。该患者华法林剂量从2.5mg/d逐步增至10mg/d，而INR仅从0.98增至1.19，未能达到理想目标。其可能的原因有：①

患者存在华法林抵抗现象；②

患者存在影响华法林吸收、代谢的病理生理因素如腹泻等；③

患者的饮食中有影响华法林抗凝作用的因素；④

患者合并用药与华法林存在药效学或药动学的相互作用，影响了华法林的疗效；⑤

华法林药品质量存在问题。分析(例1)第8页，课件共52页，创作于2023年2月

临床药师仔细查阅该患者的病史资料及医嘱后，发现入院第2～20天静脉给予复方维生素(诺维)2ml，每2ml复方维生素中含有2mgVitK1。而华法林通过抑制VitK1依赖的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成发挥作用。因而推测该患者华法林治疗效果不佳的原因可能为：VitK1与华法林存在药效学的拮抗作用。分析(例1)第9页，课件共52页，创作于2023年2月建议及结果(例1)建议停用复方维生素结果第2天查

PT18.7秒，INR1.56第3天查

PT25.2秒，INR2.11将口服华法林减量为2.5mg/d出院第10页，课件共52页，创作于2023年2月病史摘要(例2)患者，男性，85岁，退休教师。咳嗽咳痰40余年，时有发作，以冬春季节为主。20余年前开始出现活动后气急，5年来气急有所加重，但仍能快步走平路1公里及爬5层楼梯不需中途休息，日常生活可自理。1周前受凉后咳嗽咳痰加重，痰为黄白痰，伴胸闷气急，夜间不能平卧。入当地医院经头孢呋辛抗感染、二羟丙茶碱平喘等治疗后不能缓解。逐渐加重并出现全身水肿，口唇紫绀。当时动脉血气分析(吸氧3L/min)：PH7.29,PaCO279mmHg,PaO2

35mmHg,BE-b-9mmol/L。遂转至上级医院。急诊室给予气管插管，呼吸机辅助通气。并于次日转入重症监护室。第11页，课件共52页，创作于2023年2月既往史：慢性鼻窦炎史50余年。糖尿病史10余年，高血压病史10余年，慢性肾功能不全史6年。平时口服氨氯地平、缬沙坦血压控制尚可。皮下注射胰岛素控制血糖。50年前曾患肺结核，已治愈。3年前因肺部感染住院，经抗感染治疗后好转出院。吸烟史30年，2包/天，共60年包，已戒烟35年。饮酒史60余年，白酒1两/天。病史摘要(例2)第12页，课件共52页，创作于2023年2月体格检查：气管插管呼吸机支持通气中。T36.5℃，BP120/56mmHg，HR90次/分，R：30次/分。神志淡漠，皮肤巩膜无黄染，球结膜水肿。口唇无紫绀，颜面水肿，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中。两肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音。心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。全身水肿。病史摘要(例2)第13页，课件共52页，创作于2023年2月实验室检查：血常规：RBC3.10×1012/L，Hb100g/L，WBC8.6×109/L，

N%65.9%，PLT300×109/L肝功能：基本正常肾功能：肌酐179μmol/L，尿素10.3mmol/L，尿酸598μmol/LD二聚体：0.96mg/L血电解质：钠143mmol/L，钾3.7mmol/L，氯104mmol/L，钙1.9mmol/L，磷2.0mmol/L空腹血糖：6.1mmol/L病史摘要(例2)第14页，课件共52页，创作于2023年2月入院诊断(例2)AECOPDⅡ型呼吸衰竭高血压病2型糖尿病慢性肾功能不全第15页，课件共52页，创作于2023年2月1.吸氧(FiO20.55)，气管插管，呼吸机辅助通气(SIMV模式，IMV15次/min，PSV20cmH2O，PEEP12cmH2O)2.鼻饲管，肠内营养乳剂(TPF-D)200mlq4h3.甲泼尼龙40mg+NS20mlivbid4.哌拉西林/他唑巴坦2.25g+NS100mlivgttq8h5.氨溴索30mg+NS100mlivgttq8h6.呋塞米20mg+NS20mlivbid7.咪达唑仑15mg/h微泵持续24h给药监护室治疗方案(例2)第16页，课件共52页，创作于2023年2月

住院期间择期行气管切开。呼吸机参数调整：SIMV模式，IMV8～15次/min，PSV15～20cmH20，PEEP6～12cmH20。药物治疗方案基本不变，但咪达唑仑剂量逐渐加大，最高至20mg/h，持续24h微泵给药。住院第11天，加用得普利麻（得普利麻50mg/h+咪达唑仑15mg/h，持续24h微泵给药）。监护治疗方案(例2)第17页，课件共52页，创作于2023年2月住院期间患者意识不清肺部感染控制浮肿消退动脉血气分析(机械通气，FiO20.4)：PH7.25，PaCO235mmHg，PaO297mmHg，BE-b-12mmol/L，SaO2%99%临床医师认为目前患者无撤机条件监护治疗方案(例2)第18页，课件共52页，创作于2023年2月

讨论医生判断患者不能撤机，我们还能从哪些方面入手促进撤离呼吸机？第19页，课件共52页，创作于2023年2月

1.镇静剂咪达唑仑具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，得普利麻是一种短效的全身麻醉药。两种药物都有呼吸抑制作用。抑制呼吸中枢，使患者自主呼吸不足，若无呼吸机辅助通气支持，导致PaCO2升高，造成停机困难。且用药后患者意识不清，也不利于停机和咳嗽。分析(例2)第20页，课件共52页，创作于2023年2月

2.代谢性酸中毒慢阻肺患者自主呼吸PaCO2较高，要求HCO3-增高来代偿。目前患者血气PH偏酸，BE-b-12mmol/L。如果自主呼吸，酸血症会加重，患者气急也加重，造成撤机失败。

pH＝6.1+lg([HCO3-]/0.03PaCO2)分析(例2)第21页，课件共52页，创作于2023年2月建议及结果(例2)建议停用镇静剂补充碳酸氢钠结果成功撤机第22页，课件共52页，创作于2023年2月病史摘要(例3)

患者，男性，58岁，工人。3天前出现发热伴咽痛，当地医院诊断为急性咽炎。给予左氧氟沙星0.5g+甲硝唑0.4g，每日1次，静脉滴注2天，症状无明显改善。后换用青霉素640万U+甲硝唑0.4g，每日1次，静脉滴注，用药结束后回家途中（约15min左右）突感呼吸困难，立即被送当地医院急诊。当时体格检查发现神志不清，HR120bpm，BP121/63mmHg。SaO280%。动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.12

，PaCO2

80mmHg，PaO250mmHg

。一度出现过低血压（80/60mmHg）。经口气管插管，呼吸机辅助通气，多巴胺升压处理后好转。以急性咽炎，ARDS转至上级医院。第23页，课件共52页，创作于2023年2月既往史：原发性高血压病史10余年，平时口服福辛普利片（10mg，qd），血压控制可。无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。体格检查：气管插管呼吸机支持通气中。T37℃，BP120/40mmHg，HR80次/分，R20次/分。神清，精神佳，皮肤巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，略苍白。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，两肺呼吸音粗，可闻及较多湿啰音。心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，足背动脉良好。病史摘要(例3)第24页，课件共52页，创作于2023年2月实验室检查：血常规：RBC3.66×1012/L，Hb120g/L，WBC16.6×109/L，N88.9%，PLT288×109/L肝功能：TB6μmol/L，ALT70U/L，AST56U/L，TP58g/L，ALB36g/L，LDH264U/L，γ-GT130U/L肾功能：正常心电图：窦性心动过速、ST-T改变心肌酶谱：CTnT0.29ng/ml，CK-MBmass5.20ng/ml，肌红蛋白130ng/mlD二聚体：0.77mg/L血电解质：钠145mmol/L，钾3.2mmol/L，氯114mmol/L胸部X线：两肺渗出性病变病史摘要(例3)第25页，课件共52页，创作于2023年2月入院诊断(例3)1.呼吸衰竭2.急性咽炎3.重症肺炎4.原发性高血压病第26页，课件共52页，创作于2023年2月入院后治疗方案(例3)

1.氧疗，机械通气

2.美罗培南0.5g+NS100mlivgttq8h3.氨溴索30mg+NS100mlivgttbid

次日停止氧疗，停用呼吸机，自主呼吸空气下动脉血气分析：pH7.42，PaCO2

29mmHg，PaO2

91mmHg。遂拔出气管插管。1min后患者即感胸闷气急，呼吸困难，面色发绀，神志不清。听诊：吸气相哮鸣音。指尖氧饱和度直线下降，心率增快至147次/分。立即给予重新气管插管并呼吸机辅助通气，2min后患者生命体征好转，氧饱和度恢复正常，神志转清。第27页，课件共52页，创作于2023年2月

讨论该患者呼吸衰竭的原因是什么？第28页，课件共52页，创作于2023年2月分析(例3)

从病理生理上

1.血气分析显示PaCO2升高，PaO2降低，属Ⅱ型呼衰，因此是通气衰竭不是换气衰竭，不考虑ARDS。

2.患者是大气道阻塞。因为患者表现为吸气困难，吸气相哮鸣音；气管插管见效迅速；气管插管拔管后立即恶化。第29页，课件共52页，创作于2023年2月

从药理上患者呼衰的最可能原因为药物不良反应，即青霉素过敏导致喉头水肿，肺炎可能是继发性改变。因为呼吸困难发生于用药后15min左右，时间上是吻合的。分析(例3)第30页，课件共52页，创作于2023年2月建议禁用青霉素类药物静脉滴注糖皮质激素喉头喷雾糖皮质激素结果一周后成功拔管出院建议及结果(例3)第31页，课件共52页，创作于2023年2月病史摘要(例4)患者，男性，86岁。因胆囊穿孔、腹膜炎行胆囊摘除术后出现呼吸衰竭，给予气管插管，呼吸机辅助通气治疗。并转入当地医院重症监护室。因不能及早撤机，行气管切开术继续机械通气。患者住院期间反复肺部感染，曾用“头孢呋辛、头孢哌酮、头孢他啶、替考拉宁”等抗菌药物治疗。住院3个月不能撤机，转入我院进一步治疗。患者咳嗽咳痰20余年，曾做肺功能FEV1/FVC为43%，FEV1占预计值百分比为46%，诊断为COPD。吸烟史30年，1.5包/天，共45年包，已戒烟20年。第32页，课件共52页，创作于2023年2月病史摘要(例4)体格检查：气管切开呼吸机支持通气中。T37.5℃，BP110/66mmHg，HR85次/分，R：20次/分。体型消瘦，营养不良。神志清晰，皮肤巩膜无黄染，球结膜无水肿。口唇无紫绀，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中。桶状胸，叩诊双肺过清音。两肺呼吸音稍粗，双肺可闻及湿啰音。心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。颈后、背部、腰和臀部以及双下肢凹陷性水肿。第33页，课件共52页，创作于2023年2月实验室检查：血常规：RBC3.35×1012/L，Hb103g/L，WBC9.6×109/L，N75.7%，PLT315×109/L肝功能：总蛋白50g/L，白蛋白27g/L，前白蛋白0.08g/L，其余基本正常肾功能：正常血电解质：基本正常动脉血气分析(机械通气，FiO20.4)：

PH7.40，PaCO239mmHg，PaO295mmHg，SaO2%96%病史摘要(例4)第34页，课件共52页，创作于2023年2月

讨论患者不能撤机的可能原因有哪些？我们能从哪些方面入手优化治疗方案？第35页，课件共52页，创作于2023年2月患者不能撤机的原因：患者胆囊摘除术后，营养摄入不足，且未给予静脉营养，导致营养不良。同时存在肺部感染，消耗较大。检查示血浆白蛋白浓度仅为27g/L。

营养不良可引起以下病理生理改变：①呼吸肌无力，呼吸动力不足；②低蛋白血症导致肺水肿，呼吸阻力增加；③营养不良导致感染难以控制。分析(例4)第36页，课件共52页，创作于2023年2月

1.加强鼻饲饮食

2.白蛋白10givgttbid3.呋塞米20mg+NS20mlivbid（用于白蛋白后）

4.复方氨基酸500mlivgttqd5.中/长链脂肪乳注射液250mlivgttqd6.水溶性维生素0.5g+复方维生素2ml+5%GS500mlivgttqd建议(例4)第37页，课件共52页，创作于2023年2月补充胃肠和静脉营养可以：

1.提高血浆白蛋白，增加血浆胶体渗透压，减轻肺水肿；

2.增加呼吸肌力量，增强呼吸动力；

3.改善全身营养状况，感染容易控制。

分析(例4)第38页，课件共52页，创作于2023年2月撤机后出院。结果(例4)第39页，课件共52页，创作于2023年2月难治性疾病假性难治病真性难治病混合性难治病第40页，课件共52页，创作于2023年2月难治性疾病的含义治疗无效病程迁延或转为慢性反复发作遗留结构损害或功能障碍发生严重不良反应第41页，课件共52页，创作于2023年2月什么是真性难治性疾病客观因素造成经过医护人员努力能否由难治转为易治？