食管癌“免管免禁”加速康复外科卫生经济学评价

食管癌“免管免禁”加速康复外科卫生经济学评价研究背景及目的食管癌是全球癌症第六大主要死因。对于局限非转移性食管癌,手术治疗仍然是目前推荐的治疗策略。由于外科技术及围手术期管理的改进,过去几十年间食管癌切除术后的生存率有所提高,但是食管癌依然严重威胁患者生命,而且食管癌的诊疗占用了大量医疗资源,带来了巨大的社会和经济负担,因此食管癌的诊疗研究对人们的健康和社会卫生经济均具有重要意义。目前,微创手术(minimallyinvasiveesophagectomy,MIE)已成为可切除食管癌患者治疗的趋势,大量针对MIE临床研究结果表明:MIE可以使手术和临床结果得到改善(如出血量减少、住院时间缩短、肺部并发症减少等,而并不增加医疗费用)。目前全球医疗保健支出的增加促使医疗服务提供者将重点放在提高(癌症)护理质量和降低成本上。众所周知,食管癌术后并发症与住院时间及死亡率增加有关。生活质量(qualityoflife,QOL)是目前评估癌症患者预后的重要指标,但是食管癌患者的QOL研究主要集中在手术方式、辅助化疗等方面,而食管癌术后不同管理模式对QOL影响的研究较少。近年来,我科成功开展并实施了食管癌“免管免禁”加速康复外科模式,在此基础上,本研究探讨MIE术后“免管免禁”加速康复外科模式与传统术后禁食的管理模式相比在卫生经济和术后生活质量方面的优势,以便优化资源配置,为将来提高卫生服务质量和术后管理模式提供新的依据。方法本研究纳入郑州大学附属肿瘤医院胸外科于2017年10月至2018年2月实施MIE的胸段食管鳞癌患者78例。依据患者术后第一天是否直接经口进食进行分组,分为早期进食组(earlyoralfeeding,EOF)42例,术后第一天直接经口进食,晚期进食组(lateoralfeeding,LOF)36例,术后常规禁食,留置营养管、胃管。郑州大学附属肿瘤医院伦理审查委员会批准了这项研究,所有患者均签署了知情同意书。结果在研究期间,共78名患者接受了胸腹腔镜联合食管癌切除术。研究人群中男性55例(71%),女性23例(29%),平均年龄为60岁(38岁-71岁)。与LOF组相比,EOF组术后住院时间及住院总时间明显缩短[(8.1±3.6)天比(11.9±3.4)天,P<0.001;(18.9±4.7)天比(22.3±4.1)天,P=0.001]。两组患者术后相关并发症如吻合口瘘、肺炎和乳糜胸等相比均无统计学差异。住院期间EOF和LOF组的总医疗费用相比有统计学差异[(60258.5±5471.3)元比(66957.4±6037.4)元,P<0.001]。从费用支出的时间段分析,LOF组的术后费用明显高于EOF组[(18128.8±4416.7)元比(13118.9±3978.2)元,P<0.001],两组患者术前和术中费用差异无统计学意义。从医疗费用类别来看,EOF和LOF均以术中费用占比最高,分别占总医疗费用的(54.75%比51.03%);两组患者的一次性耗材支出比例均较高,分别占总医疗费用(42.07%比39.80%),占术中医疗费用的比例更是高达(76.84%比77.98%)。其次两组费用之间的差异主要是由于西药费,总西药费和术后西药费LOF组均显著高于EOF组[(18360.9±4090.1)元比(12787.2±3889.7)元;(13773.8±3986.5)元比(8734.1±3560.7)元,P均<0.001]。另一方面,EOF和LOF患者的手术费占总医疗费用的比例仅为(10.31%比9.26%),甚至低于影像学检查费的比例(11.14%比10.23%)。另一个现象是尽管EOF组的住院时间较短,但护理费却明显高于LOF组[(636.0±223.3)元比(418.1±171.8)元,P<0.001],然而护理费在医疗费用中的比例极低,只有(1.06%比0.62%),甚至低于床位费。与EOF组相比,LOF组的非医疗费用较高[(12722.5±1912.9)元比(10579.9±2429.2)元,P<0.001],占总就医费用的比例为(15.97%比14.94%)。从成本类别来看,LOF组的非医疗费用高于EOF组主要是由于误工费和伙食费较高[(7114.7±1423.1)元比(5526.3±1599.1)元,P<0.001;(2094.4±491.6)元比(1757.1±622.0)元,P=0.01]。两组之间基线QOL评分无显着差异。在术后8周的随访期间,两组均无患者死亡。78例患者均进行随访。术后2周EOF组患者的全球生活质量(P=0.017)、身体功能(P=0.028)、情绪功能(P=0.002)和社会功能(P=0.001)均显著高于LOF组患者评分。术后2周LOF组患者报告疲劳(P=0.001)、恶心和呕吐(P=0.001)、疼痛(P=0.001)、食欲减退(P=0.007)、腹泻(P=0.002)、吞咽困难(P=0.001)、进食困难(P=0.016)、吞咽唾液困难(P=0.003)均比EOF组患者评分高。术后4周相对于LOF组,EOF