颅脑损伤的康复

关于颅脑损伤的康复概述概念：脑外伤是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤。第2页,共42页，2024年2月25日，星期天病因及损伤机制1、病因：外来暴力的撞击交通事故工伤坠落暴力打击第3页,共42页，2024年2月25日，星期天脑损伤的机制（1）直接损伤：局部脑损伤、切线脑损伤、弥漫性脑损伤（2）继发性损伤：颅内血肿、脑水肿、颅内压增高第4页,共42页，2024年2月25日，星期天临床表现和分型按损伤的方式，可分为：1．闭合性颅脑损伤：其特征为伤后颅腔与外界不相通2．开放性颅脑损伤（头皮、颅骨、硬脑膜）系由钝器或锐器造成的颅脑损伤，此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通

第5页,共42页，2024年2月25日，星期天按损伤的机制和表现，可分为1、脑震荡：最轻特点：受伤后立即出现短暂的意识丧失，昏迷时间不超过20分钟，一般不留后遗症2、脑挫裂伤：最常见特点：受伤后立即昏迷，昏迷时间长短不一，可出现不同的神经症状3、脑干损伤：特点：受伤后立即出现深度而持久的意识障碍，病人的生命受到严重的威胁4、颅内血肿：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质内血肿第6页,共42页，2024年2月25日，星期天临床治疗：（急性期治疗）1、维持呼吸道通畅2、降低颅内压：脱水疗法给予甘露醇、速尿、肾上腺皮质激素等3、冬眠低温疗法：最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。冬眠疗程一般为3～5天。第7页,共42页，2024年2月25日，星期天4、早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。5、手术开放性者要及时清创及修复。闭合性脑损伤者，如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查，酌情处理第8页,共42页，2024年2月25日，星期天康复评定损伤严重程度评定认知障碍的评定行为障碍评定运动障碍评定（见脑血管意外）第9页,共42页，2024年2月25日，星期天损伤严重程度评定早期：意识障碍的严重程度意识清醒后：伤后遗忘时间第10页,共42页，2024年2月25日，星期天意识障碍损伤程度的评价注意：对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到充足的氧气供应，同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢救。第11页,共42页，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷量表（GCS）常用睁眼运动语言第12页,共42页，2024年2月25日，星期天结果判断小于8者为重度颅脑损伤，伤后昏迷在6小时以上9～12者为中度损伤，伤后昏迷在30分钟~6小时13～15者为轻度损伤，伤后昏迷在30分钟以内计分小于8，预后不良第13页,共42页，2024年2月25日，星期天连续记忆恢复后损伤程度评定伤后是否恢复记忆：通过GOAT进行检查伤后遗忘：是指受伤后记忆丧失到记忆恢复所需的时间极轻度损伤：5分钟以内轻度损伤：5~30分钟中度损伤：1~24小时重度损伤：1~7天很重度损伤：1~4周极重度损伤：4周以上第14页,共42页，2024年2月25日，星期天认知障碍的评定（一）认知障碍的筛选（二）认知障碍的分级：常用RLA标准第15页,共42页，2024年2月25日，星期天行为障碍评定异常行为：攻击性、易冲动、幼稚、反社会性、丧失自知能力、有强迫意念等评定方法：行为记录发现病人不恰当的行为及其发生的频率，以便为行为治疗制定目标。第16页,共42页，2024年2月25日，星期天运动障碍评定上运动神经元损伤（同脑血管意外）基底节综合征第17页,共42页，2024年2月25日，星期天与预后有关的一些因素颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2～3天内。第18页,共42页，2024年2月25日，星期天格拉斯哥预后量表1．植物状态：反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态，病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应2．严重残疾：以有意识为特征一种预后，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾第19页,共42页，2024年2月25日，星期天3．中等残疾：是一种在日常生活、家庭与社会活动上均能独立，但仍有残疾的一种预后。患者可表现有记忆或性格改变、轻度偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹4．恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，可能有轻度持久性缺陷第20页,共42页，2024年2月25日，星期天康复治疗制定康复计划的注意事项颅脑损伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。

第21页,共42页，2024年2月25日，星期天损伤后躯体方面的障碍，1年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理学检查，以制定长期康复的目标。认知的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。第22页,共42页，2024年2月25日，星期天康复治疗目的主要在于恢复病人的意识，改善其运动、认知能力，提高其生活质量分三个阶段第一阶段：伤后数日内（重症监护，抢救病人生命成为治疗的核心）第二阶段：伤后数日～半年（行为康复，认知康复，运动康复等，并逐渐加入心理和社会康复）第三阶段：伤后半年～一年（心理康复）第23页,共42页，2024年2月25日，星期天康复措施急性期的康复昏迷阶段的康复昏迷阶段后的康复第24页,共42页，2024年2月25日，星期天急性期的康复（早期：生命体征稳定，颅内压持续24小时稳定在２０mmHg以内）定时变换体位和保持良好的肢位关节被动活动呼吸管理：保持呼吸道通畅第25页,共42页，2024年2月25日，星期天坐位训练：适用于病情轻、昏迷浅、合并症少，颅内压持续24小时稳定在２０mmHg以内的患者方法：头部的位置可分阶段进行，分别为150300450600750900

在坐起过程中，一旦意识障碍加重应立即停止第26页,共42页，2024年2月25日，星期天昏迷阶段的康复促醒治疗：各种神经肌肉促进、刺激的手段功能恢复的顺序：自发睁眼→觉醒周期性变化→逐渐能听从命令→开始说话方法：听刺激，视刺激，嗅刺激，味觉刺激，触觉刺激，前庭刺激。第27页,共42页，2024年2月25日，星期天昏迷阶段后的康复认知障碍的康复是最突出的问题方法：单维法：单独治疗认知障碍中某一功能障碍记忆力训练注意力训练思维训练多维法：是一种环境治疗，综合考虑患者的性格、情绪、生活和社会等诸多因素。第28页,共42页，2024年2月25日，星期天1.李某，车祸致伤头部，入院时，呼之可睁眼，压眶时有躲避反应，不能准确回答医生的问题，不清楚自己身在何处.1）、该患者GCS评分A12分B11分C10分 D4分 E3分2）、该患者属于A持续性植物状态B轻度昏迷C中度昏迷 D重度昏迷 E没昏迷第29页,共42页，2024年2月25日，星期天2.植物状态的特征不包括A没有认知的体征B有睡眠/清醒周期C有正常的血压和呼吸D语言刺激不能使之睁眼E不能进行语言交流和产生有组织的、分离的运动反应第30页,共42页，2024年2月25日，星期天3.脑损伤的行为问题不包括A易怒 B消极状态 C大小便失禁D不能克制的状态 E精神病行为4.颅脑损伤患者原发的感觉运动缺损不包括A反射亢进B小脑运动失调C感觉丧失D震颤E跨阈步态第31页,共42页，2024年2月25日，星期天5.用GCS判断急性颅脑损伤的意识状况，总分15分，昏迷的评分标准为A≤10分B≤9分C≤8分D≤7分E≤6分6.中度脑损伤GCS评分为A3~5分B6~8分C9~12分D13~14分E15分第32页,共42页，2024年2月25日，星期天7.颅脑损伤后昏迷超过多长时间为预后极差A1周B2周C3周D4周E4天8.颅脑损伤记忆训练不正确的是A进度要慢B从简单到复杂C成功时应及时强化D训练时间要长E逐步增加信息量第33页,共42页，2024年2月25日，星期天脑外伤后综合征最常见的是A眩晕B头痛、头晕C记忆力减退D胸闷E食欲不振关于颅脑外伤的叙述，错误的是A我国的年发病率为55.4/10万人口B女性发病多于男性C最常发生于15~24岁以及75岁以上D原发的损伤是在创伤突发时的组织损伤E继发的损伤是原发的损伤后所发生的生物化学或生理损害第34页,共42页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤所产生的症状不包括A痉挛B头昏/眩晕C嗅觉受损D行为问题E胃肠炎颅脑损伤常见迟发症状不包括A记忆缺陷B头痛C睡眠/觉醒紊乱D情绪不稳E上肢感觉异常第35页,共42页，2024年2月25日，星期天头部损伤的初期评定不包括AGCS评分B昏迷时间的长短C创伤后遗忘时间的长短D继发性并发症，包括可能的代谢损害E头部的CT扫描评定弥漫性轴索损伤第36页,共42页，2024年2月25日，星期天男性患者，18岁，车祸伤及头部2小时。查体：血压正常，捏患者时不能睁眼，捏痛时患者身体呈去小脑强直，发声不能，呼吸深慢，双肺痰鸣音，心律齐，右肢体偏瘫，右巴氏征阳性。头颅CT：脑内团块样高密度影1、GCS评分A3分B4分C5分D6分E7分第37页,共42页，2024年2月25日，星期天2、初步诊断为A急性硬膜外血肿B急性硬膜下血肿C脑震荡D脑挫伤E脑内血肿3、最直接的死亡原因是A肺栓塞B电解质紊乱C脑水肿、脑疝D肺部感染E心功能不全第38页,共42页，2024年2月25日，星期天填空题颅内压增高的三主征是指____、_____、____。GCS量表检查颅脑损伤患者的_____、____、______。颅脑损伤急性期时对于评定预后最有用的方法_____。______和______是判断颅脑损伤严重程度的指标开放性颅脑损伤是指_____、___