骨髓增生性疾病

关于骨髓增生性疾病2MPD概念是一组克隆性造血干细胞疾病。一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖。发病可能为骨髓多能干细胞在向不同方向细胞分化过程中，受不明原因刺激而产生的失控性、持续性增殖病变。第2页,共57页，2024年2月25日，星期天3WHO的MPD分类真性红细胞增多症原发性血小板增多症骨髓纤维化慢性粒细胞性白血病（CML）慢性中性粒细胞白血病慢性嗜酸性粒细胞白血病/高嗜酸性粒细胞综合征MPD不能分类第3页,共57页，2024年2月25日，星期天4MPD共同特征病变发生在多能造血干细胞；各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不同程度累及其他造血细胞的表现；各病之间可共同存在或相互转化，最终进展为骨髓衰竭或转为急性白血病细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。第4页,共57页，2024年2月25日，星期天5共同的临床特点一种或多种血细胞质或量的异常；脾肿大；出血倾向；血栓形成；髓外化生。第5页,共57页，2024年2月25日，星期天6真性红细胞增多症

Polycythemiavera,PV第6页,共57页，2024年2月25日，星期天7概述PV是一种克隆性红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。起病隐袭，进展缓慢，晚期可发生各种转化。年发病率为0.4-1.6/10万人。50-60岁多发。第7页,共57页，2024年2月25日，星期天8临床表现(1)多血质表现：占60%。皮肤红紫，结膜充血。呈现“酒醉”面容。血栓形成和栓塞：占25%，其中脑血栓形成最多见。神经症状：占71.4％。头痛最常见。与血粘度升高、血小板增多及腔隙性脑梗塞有关。第8页,共57页，2024年2月25日，星期天9临床表现(2)肝脾肿大：PV的重要体征之一。出血：占40%。皮肤粘膜出血。与血管内膜损伤、组织缺氧、血小板及凝血因子异常有关高尿酸血症、痛风及尿路或胆道尿酸性结石：少数第9页,共57页，2024年2月25日，星期天10临床分期红细胞和Hb增多期：数年；骨髓纤维化期：诊断后5-15年发生；贫血期：2－3年内死亡。第10页,共57页，2024年2月25日，星期天111、血象：血液呈紫色，且粘稠。①Hb：170-240g/L；

RBC:(6-10)×1012/L；

Hct≥54%（男），≥50%（女）②WBC：↑（10－30）×1012/L，粒系核左移，NAP积分升高；③Plt：↑，但功能异常。实验室检查第11页,共57页，2024年2月25日，星期天122、骨髓象：三系造血细胞均显著增生，以红系增生为主；铁染色显示骨髓细胞内外铁均减少。第12页,共57页，2024年2月25日，星期天133.红细胞容量：明显升高。确诊PV的重要指标。

PV患者男性≥36ml/kg,女性≥32ml/kg4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脱氢酶升高；叶酸、铁蛋白常减少；5.血气分析：血氧饱和度正常；6.体外培养：自发性红系集落(CFU-E)形成；第13页,共57页，2024年2月25日，星期天14诊断红细胞持续增多；多血质表现；脾大；排除继发性红细胞增多症。第14页,共57页，2024年2月25日，星期天WHO诊断标准A1.红细胞比积增高，>正常均值25％；或Hb男性>185g/L,女性>165g/L;A2：无引起继发性红细胞增多的原因，如无家族性红细胞增多症，无低氧血症（动脉血PO2≤92％），无高氧亲和力血红蛋白，无截短的EPO受体和无肿瘤分泌Epo所致Epo增高。A3：脾大；A4：骨髓细胞无Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遗传学异常；A5：体外培养有内源性红系集落形成；B1：血小板增多>40×109/L;B2：白细胞>12×109/L；B3：骨髓活检示全髓系增生，以红系和巨核系增生明显；B4：血清EPO减低；具备A1+A2+任何A项或A1＋A2＋B项中任何2项第15页,共57页，2024年2月25日，星期天16鉴别诊断相对性红细胞增多症因血浆容量减少，血液浓缩所致，如严重腹泻、大量出汗、大面积烧伤等2.继发性红细胞增多症出现于慢性缺氧状态，如高山居住，COPD；各种肿瘤等。第16页,共57页，2024年2月25日，星期天

指标PV继发性相对性病因不明组织缺氧和异常EPO增加血液浓缩，见于脱水、烧伤等脾肿大有无无白细胞增多有无无血小板增多有无无血小板功能异常有无无红细胞容积↑↑正常动脉血氧饱和度正常↓∕正常正常血清维生素B12↑正常正常中性粒细胞ALP↑正常正常骨髓三系↑仅红系↑正常

EPO水平↓/正常↑正常自发CFU-E生长有无无三种红细胞增多症的鉴别第17页,共57页，2024年2月25日，星期天18治疗治疗目的抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接近正常，减少并发症，延长生存期。第18页,共57页，2024年2月25日，星期天19静脉放血每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。对老年及有心血管疾患者，放血要谨慎，一次不宜超过200-300ml，间隔期可稍延长。红细胞单采术采用血细胞分离机进行。适用于伴有WBC或Plt减少或妊娠患者。治疗方法第19页,共57页，2024年2月25日，星期天20化学治疗羟基脲1.5-2g/d，血象正常后0.5-1.0g/d维持。烷化剂有效率80-85%，常用的有：白消安、环磷酰胺、马法仑高三尖杉酯碱2-4mg/dVD连用7-14d干扰素α

300-500万u/次，每周3次，疗程至少6-12个月第20页,共57页，2024年2月25日，星期天21原发性血小板增多症essentialthrombocythemia，ET第21页,共57页，2024年2月25日，星期天22概述ET是一种少见的病因不明的以巨核细胞系过度增生为主的骨髓增生性疾病。亦称为特发性、出血性或真性血小板增多症。为多能干细胞克隆性疾病。第22页,共57页，2024年2月25日，星期天23临床表现

出血

血栓和栓塞

脾大：中度肿大

第23页,共57页，2024年2月25日，星期天24实验室和特殊检查血象

Plt数量增多，在1000-3000×109/L，并常有形态异常；WBC可增多，常在10-30×109/L第24页,共57页，2024年2月25日，星期天骨髓各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主血小板功能

Plt粘附率降低，ADP诱发的PLt聚集功能异常。染色体检查多数患者无异常。但有核型异常的报告，如21q-。第25页,共57页，2024年2月25日，星期天26

临床符合:出血、血栓、脾大血小板>450×109/L(持续)骨髓以成熟的大巨核细胞增生为主

可除外其他骨髓增殖性疾病和继发性血小板增多症者JAK2/V617F诊断第26页,共57页，2024年2月25日，星期天27

继发性血小板增多症(脾切除术后)其他骨髓增生性疾病：PV、MF、AML鉴别诊断第27页,共57页，2024年2月25日，星期天原发性PT继发性PT病因不明明确病期持续性常为暂时性Plt计数常>1000×109/L<1000×109/LPlt生存时间正常或轻度缩短一般正常Plt形态和功能异常正常骨髓巨核细胞显著↑，可见幼巨轻度增多WBC计数常增多一般正常脾大常有常无血栓和出血常见少见原发性和继发性血小板增多症的鉴别第28页,共57页，2024年2月25日，星期天治疗措施骨髓抑制药白消安、CTX、羟基脲干扰素α可抑制异常巨核细胞克隆的分化。开始300万u/d，至plt正常后调整。血小板单采术在紧急情况下采用。多与其他方法并用。出血和血栓、栓塞的治疗

抗血小板粘附和聚集的药物如双密达莫、阿司匹林，能改善出血倾向；如发生血栓形成或栓塞，可用纤溶激活剂。第29页,共57页，2024年2月25日，星期天30

原发性骨髓纤维化症

primarymyelofibrosis（MF）第30页,共57页，2024年2月25日，星期天概述原发性骨髓纤维化(primarymyelofibrosis,PMF)是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferativeneoplasm,MPN),表现为不同程度的血细胞减少和/或细胞增多、外周血出现幼红、幼粒细胞、骨髓纤维化和髓外造血(extr-amedullaryhematopoiesis,EMH),常导致肝脾肿大。第31页,共57页，2024年2月25日，星期天发病机制

增生的血细胞引起骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨核细胞及血小板相接触，释放血小板衍化生长因子（PDGF）及转化生长因子β（TGF-β），剌激原纤维细胞的分裂和增殖。现认为肝、脾、淋巴结内的髓外化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而是本病特有的表现。第32页,共57页，2024年2月25日，星期天临床表现一、症状本病起病缓慢，多见于40岁以上的中老年人，30%患者确诊时无临床表现。1、早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。第33页,共57页，2024年2月25日，星期天2、进展期和晚期：多数患者出现心悸、气促、出血骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。第34页,共57页，2024年2月25日，星期天二、体征皮肤粘膜苍白，脾脏肿大，可呈巨脾，质地坚硬、表面光滑、无触痛。肝脏轻度或中度肿大，淋巴结肿大不明显。晚期可有出血、下肢浮肿等体征。第35页,共57页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查（一）血液

贫血属正细胞正色素性，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红细胞，有辅助诊断价值。网织红细胞通常在0.02~0.05之间，白细胞数增多或正常，但很少超过50k/ul以上，以成熟粒细胞为主，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。约70%患者的中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，无Ph染色体。晚期血小板和白细胞减少。第36页,共57页，2024年2月25日，星期天实验室检查血常规正细胞正色素性贫血。常见泪滴形或椭圆形红细胞，可见幼红－幼粒细胞。第37页,共57页，2024年2月25日，星期天血液生化血清LDH升高,血尿酸升高,球蛋白增多,血沉增快。血、尿中组胺含量增加。第38页,共57页，2024年2月25日，星期天骨髓骨髓涂片因骨质坚硬,常呈“干抽”现象。病程早期,常见骨髓有核细胞明显增生,特别是粒系和巨核系细胞,但后期增生低下,可局灶性增生。骨髓活检:是诊断PMF最重要的检查。主要病理改变以非均匀一致的纤维组织增生为主。第39页,共57页，2024年2月25日，星期天骨髓象骨质坚硬，易出现“干抽”。骨髓活检：骨髓纤维化，非均匀一致的纤维组织增生，为确诊的重要依据。第40页,共57页，2024年2月25日，星期天脾穿刺髓外造血的主要证据除淋巴细胞外，粒系、红系及巨核系均增生，类似骨穿涂片，尤以巨核细胞增多明显。第41页,共57页，2024年2月25日，星期天PMF患者治疗6个月前后骨髓组织切片免疫组织化学染色

图1a:治疗前造血组织内以纤维组织增生为主,造血组织减

少,可见多形巨核细胞灶及个别单圆核巨核细胞,巨核细胞

CD34+染色阳性;图1b:治疗后造血组织内可见散在分布之

纤维母细胞,异常巨核细胞减少,部分纤维母细胞CD34+染

色阳性

第42页,共57页，2024年2月25日，星期天2008年WHO的诊断标准：PMF诊断必须符合所有的3个主要标准和2个次要标准主要标准①巨核细胞增生及异型性表现：伴随网硬蛋白和/或胶原纤维化;或者如无明显网硬蛋白纤维化,巨核细胞改变必须伴有特征性的粒系增生、红系常减低的骨髓明显增生第43页,共57页，2024年2月25日，星期天②不符合WHO定义的PV、BCR-ABL1阳性的CML、MDS或其他髓系肿瘤第44页,共57页，2024年2月25日，星期天③存在JAK2V617F或其他克隆性标记(如MPLW515K/L);或不存在克隆性标记,也无反应性骨髓纤维化的依据。第45页,共57页，2024年2月25日，星期天次要标准①(外周血)幼红、幼粒细胞;②血清乳酸脱氢酶(LDH)水平增高;③贫血;④脾脏肿大。第46页,共57页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断继发性骨髓纤维化有明显病因,多见于恶性肿瘤、感染(主要是结核)和暴露于某些毒物和电离辐射后、骨髓转移癌所致者,一般病程短,脾略大,骨髓中可找到癌细胞,部分可找到原发病灶,纤维化也较局限。无JAK2V617F、MPLW515FK/L突变。第47页,共57页，2024年2月25日，星期天与CML、PV等其他各类MPN相鉴别

第48页,共57页，2024年2月25日，星期天治疗目前,PMF的治疗多为姑息性的，处于纤维化前状态的PMF患者和无症状的纤维化PMF患者生存期较长，所以治疗大多针对有症状者。仅为减轻贫血、脾大等症状,改善造血功能。一、小剂量沙利度胺和激素治疗沙利度胺50mg/d，泼尼松30mg/d，连用3个月，约60％的患者有脾缩小，血小板增加，白细胞减少的疗效。第49页,共57页，2024年2月25日，星期天二、纠正贫血

严重贫血可输红细胞。司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放，红细胞生成素也有一定疗效。第50页,共57页，2024年2月25日，星期天三、羟基脲和活性维生素D3（骨化三醇，calcitriol）

当白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时，可用小剂量羟基脲口服。活性维生素D3，（骨化三醇，calcitriol）被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导髓细胞向单核巨噬细胞转化的作用。每日0.5～1.0μg口服，个别病例有效。用时需注意测定钙、磷浓度，防止高血钙、低血磷。第51页,共57页，2024年2月25日，星期