第三节 皮肤护理讲解

第三节皮肤护理本节内容皮肤评估

压疮预防与护理皮肤清洁护理案例：患儿，男，8岁，体育课踢足球因意外导致下肢胫骨骨折入院，入院时患儿满身大汗，衣服和皮肤上有污泥，主诉皮肤瘙痒，患儿活动受限，生活不能自理。任务：1、护士按正确的护理程序给卧床患

儿执行皮肤护理，并给与健康指导2、说出护士在操作过程中的注意事项一、评估卫生知识一、评估颜色温湿度感觉弹性完整性清洁度二、皮肤护理技术卫生知识淋浴和盆浴床上擦浴二、皮肤护理技术第三节皮肤护理淋浴和盆浴能够自行完成沐浴过程的患者可采用淋浴或盆浴进行沐浴护士协助患者的程度取决于患者的自理能力床上擦浴

床上擦浴适用于制动、活动受限以及十分衰弱的患者如使用石膏、牵引、必须卧床等无法自行沐浴的患者（一）淋浴和盆浴注意事项1．沐浴应在进食1小时后进行，以免影响食物的消化。2.水温不宜太热、室温不宜太高、时间不宜太长。防止患者受凉、晕厥、烫伤、滑倒摔伤等意外情况发生。3．女性月经期间、妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需卧床休息的患者，不宜盆浴和淋浴。（二）床上擦浴（二）床上擦浴注意事项1.动作要敏捷、轻柔，尽量减少翻动次数和暴露病人，防止患者受凉，一般操作在15-30分钟内完成。2.操作过程中注意节力原则。3.休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑外伤、大出血等患者禁忌擦浴。三、压疮的预防及护理

压疮也被称为压力性溃疡：是由于局部组织长期受压，组织血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良，皮肤失去正常功能，而致局部软组织溃烂和坏死。三、压疮的预防及护理压疮发生的原因压疮好发部位压疮高危人群和危险因素评估压疮的预防压疮的分期和临床表现压疮的治疗和护理（一）压疮发生的原因

力学因素垂直压力摩擦力剪切力理化因素分泌物等潮湿环境其他因素年龄发热医疗措施不当营养不良、水肿压疮的预防（一）压疮发生的原因

●●●●1．仰卧位2．侧卧位3．俯卧位4．坐位坐位（二）压疮的好发部位

●●●●●●●●●●●●●●●●●神经系统疾病的患者老年患者过度肥胖者严重营养不良者水肿患者1、压疮高危人群（三）压疮的高危人群和危险因素评估疼痛患者使用石膏、夹板、绷带患者大小便失禁患者发热患者使用镇静剂患者2、压疮的危险因素——Norton评分法

项目分值标准4321

年龄＜10岁10~30岁30~60岁＞60岁

皮肤状况一般鳞屑、干燥潮湿

有伤口过敏性皮肤

精神状态清醒淡漠模糊昏迷

营养状况好一般差极差

活动能力运动自如轻微受限严重受限运动障碍

行走能力活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起

排泄控制能控制偶尔失禁经常性尿失禁二便失禁

循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿

体温36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38℃

用药情况未使用镇静剂或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂或类固醇（四）压疮的预防避免局部组织长期受压避免局部理化因素的刺激促进局部血液循环改善机体营养状况

姓名：床号：

日期/时间卧位皮肤情况备注执行者1.避免局部组织长期受压-定期变换卧位

一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡，认真做好交班工作。协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤取半坐卧位时，应防止身体下滑。

翻身记录卡

2）保护骨隆突处和支持身体空隙处1.避免局部组织长期受压-保护骨隆突部位和

支撑身体空隙处

正确使用石膏、绷带及夹板固定1.避免局部组织长期受压-正确使用医疗用具

使用约束带选用无破损，使用时抬高臀部翻身抬起身体1.避免局部组织长期受压-避免操作中力学因

素的综合作用

垫高腘窝2.避免局部理化因素的刺激

保持皮肤清洁干燥。及时整理床单位正确使用便器促进血液循环运动四肢温水擦浴、按摩烤灯照射调节室温变更体位3.促进局部血液循环4.改善机体营养状况（四）压疮的病理分期

（五）压疮的分期及临床表现

炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期淤血红润期

（五）压疮的分期及临床表现

1．瘀血红润期（红斑期）为Ι度

表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热痛、麻木感。判断标准为：接触对该部位的压力30分钟以上发红仍无改善。

（五）压疮的分期及临床表现

2．炎性浸润期（水疱期）为Ⅱ度

组织缺损未及真皮层，受损皮肤呈紫色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面，伴有疼痛，无坏死组织。

（五）压疮的分期及临床表现

3．浅度溃疡期（溃疡期）为Ⅲ度

组织坏死由真皮层达到皮下,呈喷火口状的组织缺损，但尚未侵袭至筋膜层，可有潜行的窦道。表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液；感染后的疮面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡。

（五）压疮的分期及临床表现

4．坏死溃疡期（溃疡期）为Ⅳ度

局部组织全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，感染可向周边扩展，可深达骨骼，通常有潜行和窦道。主要表现为坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。

方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼

皮肤健康饮食健康

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（六）压疮的治疗与护理瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期去除危险因素保护皮肤保护疮面避免感染增加翻身次数使用气垫床皮肤红色区不做按摩红外线灯照射保持皮肤清洁干燥控制感染

去除坏死组织促进肉芽组织生长

红外线灯照射增加换药次数消毒液冲洗伤口应用溃疡药物要点措施

未破小水泡加压包扎大水泡无菌状态下抽液水泡破溃时去掉死皮红外线灯照射

清除坏死组织保持引流通畅红外线灯照射药物治疗无菌状态下抽吸渗出液炎性浸润期换药鸡蛋内膜敷贴溃疡贴膜浅度溃疡期

清创术坏死期清创后坏死溃疡期1.什么是压疮，导致其发生的原因有哪些？主