髓母细胞瘤的放射治疗

关于髓母细胞瘤的放射治疗概述来源：胚胎残留的未分化的原始髓样上皮细胞。部位：第四脑室顶上的小脑蚓部。发病率：2.1/10万/年，占儿童颅内恶性肿瘤的15~20%。疾病特点：恶性程度高。

①生长极其迅速；②手术难以完整切除；③肿瘤细胞易沿脑脊液播散（16~46%）。第2页,共35页，2024年2月25日，星期天临床表现颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿小脑损害：躯干性共济失调为主其它：复视、面瘫、强迫头位、头颅增大、病理反射阳性、呛咳、小脑危象、蛛网膜下腔出血脊髓转移灶症状：背部或双下肢痛、进行性加重的截瘫或四肢瘫第3页,共35页，2024年2月25日，星期天分级StageRiskstagingsystemStageChang'sMstagingsystemLow-riskLocalizeddiseaseatthetimeofdiagnosisM0NoevidenceofgrosssubarachnoidorGroupAge>3yearshematogenousmetastasisTotaltumorresectionorsubtotalwithresidualtumor<1.5cm3

High-riskDisseminateddiseaseatthetimeofdiagnosisM1MicroscopictumorcellsfoundinGroupcerebrospinalfluidAge≤3years

M2GrossnoduleseedingseeninthecerebellarorcerebralsubarachnoidspaceorinthethirdorlateralventriclesSubtotaltumorresectionwitharesidualtumorM3Grossnoduleseedinginthespinal

≥1.5cm3subarachnoidspacemetastasisM4Extraneural第4页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗方案标准治疗方案(“Philadelphiaprotocol”)手术放疗：术后28天内开始。化疗(VCP)：放疗中VCR1.5mg/m2/w，共8周；放疗后6周开始CCNU75mg/m2DDP75mg/m2VCR1.5mg/m2/w×3w，每6周一个周期，共8个周期。第5页,共35页，2024年2月25日，星期天放疗剂量低危组：CSI23.4Gy/13f+后颅窝加量至54Gy高危组：CSI36Gy/20f+后颅窝加量至54Gy第6页,共35页，2024年2月25日，星期天放疗技术常规分割CSI+Boosttoposteriorfossa超分割CSI+BoosttoposteriorfossaSRTBoosttoposteriorfossa第7页,共35页，2024年2月25日，星期天Craniospinalirradiation(CSI):methods俯卧位，双手置于体侧头部两侧对穿野照射全脑及上段颈髓单后野照射脊髓各野皮肤间隔1cm每照射10Gy移动一次射野以减少各野间交叉高剂量6MV-X线照射剂量(DT)：23.4Gy~36Gy,1.8Gy/f第8页,共35页，2024年2月25日，星期天第9页,共35页，2024年2月25日，星期天Craniospinalirradiation(CSI):doseradiotherapyalone

（5-yearEFS）

Chemotherapy+（5-yearEFS）

standardradiotherapy

reduced-doseradiotherapy60%±7.8%

41%±8%75%±7%

69%±8%Prospectiverandomisedtrialofchemotherapygivenbeforeradiotherapyinchildhoodmedulloblastoma:InternationalSocietyofPaediatricOncology(SIOP)andthe(German)SocietyofPaediatricOncology(GPO)—SIOPII.

MedPediatrOncol25:166-178,1995

第10页,共35页，2024年2月25日，星期天23.4GyCSI的疗效Risk-adaptedcraniospinalradiotherapyfollowedbyhigh-dosechemotherapyandstem-cellrescueinchildrenwithnewlydiagnosedmedulloblastoma(StJudeMedulloblastoma-96):long-termresultsfromaprospective,multicentretrial

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Vol7October2006第11页,共35页，2024年2月25日，星期天23.4GyCSI对智力的影响(POG-8631)JournalofClinicalOncology,Vol16,No5,pp.1723–28,1998第12页,共35页，2024年2月25日，星期天CSI:cranial-spinaljunctionsite

THECRANIAL-SPINALJUNCTIONINMEDULLOBLASTOMA:DOESITMATTER?

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.44,No.1,pp.81–84,1999Organlowjunction(SD)highjunction(SD)Cord40.3Gy(0.5)38.4Gy(1.3)Thyroidgland20.3Gy(9.2)26.3Gy(0.6)Mandible6.2Gy(0.6)10.9Gy(5.1)Larynx8.3Gy(3.9)27.2Gy(0.4)Pharynx11.9Gy(5.1)20.3Gy(4.8)Parotidgland14.9Gy(4.2)14.1Gy(4.2)第13页,共35页，2024年2月25日，星期天超分割放疗Twice-dailyl-Gyfractionswereadministeredseparatedby4-6h.放疗剂量和射野同常规分割第14页,共35页，2024年2月25日，星期天SRTBoosttoposteriorfossaPOSTERIORFOSSABOOSTINMEDULLOBLASTOMA:ANANALYSISOFDOSETOSURROUNDINGSTRUCTURESUSING3-DIMENSIONAL(CONFORMAL)RADIOTHERAPYInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.46,No.2,pp.281–286,2000第15页,共35页，2024年2月25日，星期天放疗反应急性反应：骨髓抑制、脑水肿等；远期副作用：甲低认知障碍其它：听力减退、骨骼发育障碍、周围组织损伤继发第二恶性肿瘤等。第16页,共35页，2024年2月25日，星期天甲低

Hypothyroidp值年龄1

<5岁7/7(100%)<0.001

5~10岁9/15(60%)>10岁2/10(20%)照射剂量123.4Gy+CT10/12(83%)<0.025

36Gy+CT6/10(60%)36Gy2/10(20%)照射方法2常规分割21/34(62%)=0.02超分割2/14(14%)1.HYPOTHYROIDISMINCHILDRENWITHMEDULLOBLASTOMA:ACOMPARISONOF3600AND2340cGYCRANIOSPINALRADIOTHERAPYInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.53,No.3,pp.543–547,20022.ThyroidDysfunctionasaLateEffectinSurvivorsofPediatricMedulloblastoma/PrimitiveNeuroectodermalTumorsAComparisonofHyperfractionatedversusConventionalRadiotherapy

Cancer1997;80:798–804.第17页,共35页，2024年2月25日，星期天认知障碍

IQ(pointdeclineperyear)23.4Gy(CSI)+后颅窝加量5.236Gy(CSI)+后颅窝加量3.923.4Gy(CSI)+瘤床加量2.4MODELINGRADIATIONDOSIMETRYTOPREDICTCOGNITIVEOUTCOMESINPEDIATRICPATIENTSWITHCNSEMBRYONALTUMORSINCLUDINGMEDULLOBLASTOMAInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.65,No.1,pp.210–221,2006影响因素包括：受照射时年龄（小于3岁差）、照射范围（全脑差于部分脑照射）、照射剂量(低剂量较好）特别是后颅窝最大剂量、肿瘤部位（幕上好于后颅窝）。第18页,共35页，2024年2月25日，星期天联合化疗常用方案：VCP(VCR+CCNU+DDP);“8in1”(VCR+甲强龙+CCNU+羟基脲+甲基苄肼+DDP+CTX+Ara-c);其他方案：MTX鞘内注射CTX、VCR、VP-16、CCNU、CBP等组合第19页,共35页，2024年2月25日，星期天Risk-adaptedcraniospinalradiotherapyfollowedbyhigh-dosechemotherapyandstem-cellrescueinchildrenwithnewlydiagnosedmedulloblastoma(StJudeMedulloblastoma-96):long-termresultsfromaprospective,multicentretrial

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Vol7October2006第20页,共35页，2024年2月25日，星期天手术+放/化疗POSTOPERATIVENEOADJUVANTCHEMOTHERAPYBEFORERADIOTHERAPYASCOMPAREDTOIMMEDIATERADIOTHERAPYFOLLOWEDBYMAINTENANCECHEMOTHERAPYINTHETREATMENTOFMEDULLOBLASTOMAINCHILDHOOD:RESULTSOFTHEGERMANPROSPECTIVERANDOMIZEDTRIALHIT’91Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.46,No.2,pp.269–279,2000第21页,共35页，2024年2月25日，星期天维持化疗对6岁以上低危组更有效；新辅助化疗增加放疗的骨髓抑制从而延长治疗时间；M分期高/低龄儿预后差；手术是否有残留对预后无明显影响。POSTOPERATIVENEOADJUVANTCHEMOTHERAPYBEFORERADIOTHERAPYASCOMPAREDTOIMMEDIATERADIOTHERAPYFOLLOWEDBYMAINTENANCECHEMOTHERAPYINTHETREATMENTOFMEDULLOBLASTOMAINCHILDHOOD:RESULTSOFTHEGERMANPROSPECTIVERANDOMIZEDTRIALHIT’91Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.46,No.2,pp.269–279,2000第22页,共35页，2024年2月25日，星期天手术+化疗--方案适用于低龄儿童、无手术残留、无转移病灶患者第23页,共35页，2024年2月25日，星期天手术+化疗--结果TreatmentofEarlyChildhoodMedulloblastomabyPostoperativeChemotherapyAloneNEnglJMed2005;352:978-86.第24页,共35页，2024年2月25日，星期天影响预后的因素年龄临床分级术式后颅窝生物有效剂量（BED）放疗持续时间第25页,共35页，2024年2月25日，星期天Onmultivariateanalysis,age3years,M0status,50GyPFBdose,radiotherapytreatmentduration50days,anduseofchemotherapycorrelatedwithbetterfreedomfromprogressionandposteriorfossacontrolrates.

ProtractedRadiotherapyTreatmentDurationinMedulloblastomaAmJClinOncol(CCT)26(1):55–59,2003.影响因素的多变量分析第26页,共35页，2024年2月25日，星期天Onmultivariateanalysis,age3years,M0status,50GyPFBdose,radiotherapytreatmentduration50days,anduseofchemotherapycorrelatedwithbetterfreedomfromprogressionandposteriorfossacontrolrates.

ProtractedRadiotherapyTreatmentDurationinMedulloblastomaAmJClinOncol(CCT)26(1):55–59,2003.影响因素的多变量分析第27页,共35页，2024年2月25日，星期天年龄TimingofRadiationinChildrenWithMedulloblastoma/PNETPediatrBloodCancer2007;48:416–422第28页,共35页，2024年2月25日，星期天CSFcytologyTimingofRadiationinChildrenWithMedulloblastoma/PNETPediatrBloodCancer2007;48:416–422第29页,共35页，2024年2月25日，星期天手术切除范围TimingofRadiationinChildrenWithMedulloblastoma/PNETPediatrBloodCancer2007;48:416–422第30页,共35页，2024年2月25日，星期天后颅窝BEDTimingofRadiationinChildrenWithMedulloblastoma/PNETPediatrBloodCancer2007;48:416–422第31页,共35页，2024年