鼻内窥镜鼻窦手术

关于鼻内窥镜鼻窦手术28.03.202421972Hofer和Messerklinger钩突切除术、泡状中甲切除术、额隐窝开放术1973M.全筛开放术、全鼻窦开放术第2页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.20243

Stammberger,Wolf

系统阐述了内窥镜鼻窦外科学的概念、原则、适应症、手术方式、提出改善鼻腔通气和窦通气和引流，可促使病变鼻粘膜恢复正常。第3页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.20244

1985Kennedy

创用“功能性内窥镜鼻窦手术”一词

FunctionalEndoscopicSinusSurgery(FESS)第4页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.20245手术方式Messerklinger术式（从前向后）

Wigand术式（从后向前）第5页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.20246手术原则

清除不可逆病变

建立以筛窦为中心的引流通道

开放有阻塞的窦口

尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜

纠正鼻腔解剖学异常

建立良好的鼻通气第6页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.20247

根据鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术类型、处理方式的差别将手术划分为三种类型1.功能性内窥镜鼻窦手术2.扩大的功能性内窥镜鼻窦手术3.根治性内窥镜鼻窦手术。第7页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.20248麻醉方式的选择局麻+静脉强化麻醉—警示危险解剖区域全麻↑—无痛操作，便于彻底清除病变人性化第8页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.20249手术出血的处理策略术前积极抗炎治疗—激素（全身或鼻内局部）术前应用止血药—立止血适当增加肾上腺素的用量双侧鼻腔交替操作双极电凝止血使用电动吸切器避免黏膜的撕扯全麻中控制性低血压技术的应用第9页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202410中鼻甲的处理处理的依据—病变及形态变异情况处理方法—中鼻甲成形术—结构正常化注意：避免损伤穹隆部黏膜中鼻甲与下鼻甲之间的距离＞5mm第10页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202411第11页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202412第12页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202413第13页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202414第14页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202415钩突切除前上附着部—额隐窝开放尾端的完整切除—扩大上颌窦口第15页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202416第16页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202417第17页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202418钩突内偏伴息肉钩突第18页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202419钩突第19页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202420钩突外偏第20页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202421第21页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202422筛窦开放判断三个边界—纸样板筛顶筛凹内壁识别三个特殊气房—鼻丘气房

Haller气房

Onodi气房注意三个血管和神经—筛前动脉筛后动脉视神经第22页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202423第23页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202424筛窦外壁第24页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202425筛窦外壁第25页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202426纸样板缺损第26页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202427第27页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202428第28页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202429Haller气房第29页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202430Haller气房第30页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202431

骨质增生第31页,共100页，2024年2月25日，星期天

由于额窦和额隐窝区域狭小，解剖复杂，同眶、颅关系密切，受额窦手术器械的限制以及术后对该区域处理疏漏等因素，使得额窦手术成为鼻窦手术中最具挑战性的一部分。额窦手术第32页,共100页，2024年2月25日，星期天JosephB.100YearsofFrontalSinusSurgeryLaryngoscope,107(Suppl.83):1-36,1997第33页,共100页，2024年2月25日，星期天

随着鼻内镜技术的不断发展和完善,对额窦引流通道解剖的深入研究以及手术器械的现代化，慢性鼻窦炎的治疗水平已经有了质的提高。第34页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202435钩突前上部的附着方式第35页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202436鼻丘气房第36页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202437钩突鼻丘气房第37页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202438额窦口额隐窝顶额突第38页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202439第39页,共100页，2024年2月25日，星期天

鼻内窥镜额窦手术的方式：DrafⅠ型手术DrafⅡ型手术

ⅡA和ⅡBDrafⅢ型手术第40页,共100页，2024年2月25日，星期天DrafⅠ型手术-额隐窝开放术适用于额隐窝阻塞造成额窦引流障碍而导致的慢性额窦炎。第41页,共100页，2024年2月25日，星期天

DrafⅠ型手术：彻底切除钩突，包括钩突的前上附着部，开放鼻丘气房，切除全部阻塞引流的额隐窝气房，保护额窦引流通道的粘膜。因此型患者的病变不在额窦内和额窦口，所以对于窦口和窦内无需处理。手术过程应在带角度的内窥镜直视下完成。第42页,共100页，2024年2月25日，星期天EndoscopicFrontalRecessApproach(DrafIProcedure)第43页,共100页，2024年2月25日，星期天DrafⅡ型手术复杂的额窦炎，或者是由于DrafⅠ型手术失败需要进行修正手术时，则可选择Ⅱ型手术。第44页,共100页，2024年2月25日，星期天

DrafⅡA型适用于开放筛气房后有着一个较大的额窦引流通道，最好选择在一个较大的A-P径（额窦口的前后径的估计值，最好大于5mm）鼻内嵴(internalnasalspine)发育不良和筛窦发育宽大的患者。第45页,共100页，2024年2月25日，星期天DrafⅡA手术:

暴露额窦口，可用刮匙去除侵入到额窦底和额窦口的蛋壳样的筛气房，用电钻去除纸样板和中鼻甲之间的额窦底壁即额窦口的扩大。第46页,共100页，2024年2月25日，星期天DrafⅡB型手术：暴露额窦口，用电钻向前、向内去除纸样板和鼻中隔之间的额窦底壁即额窦底的切除。第47页,共100页，2024年2月25日，星期天EndoscopicFrontalSinusotomy(DrafIIProcedure)第48页,共100页，2024年2月25日，星期天DrafⅢ型手术

DrafⅢ型手术也就是Gross于1995年提出的鼻内镜下改良的Lothrop术式。适用于失败的Ⅱ型手术和局限的内翻性乳头状瘤、选择性的额窦外伤等。第49页,共100页，2024年2月25日，星期天DrafⅢ型手术：该术式通过完成双侧的额窦的ⅡB型手术后，再去除2-3mm方形软骨和筛骨垂直板连接处的鼻中隔，将额窦底壁的三角形骨质用电钻磨除去除鼻中隔上部和额窦中隔下部，从而形成一个很大的额窦同鼻腔相连的通道。第50页,共100页，2024年2月25日，星期天ModifiedLothropProcedure(DrafIIIProcedure)第51页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202452上颌窦手术上颌窦口扩大术—可逆病变注意钩突尾部的完整切除尽量避免向前扩大向后切除后囟时注意血管出血避免环行切除窦口黏膜如存在Hailler气房应注意鉴别下鼻道开窗应选择在中后部第52页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202453第53页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202454扩大的上颌窦口第54页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202455第55页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202456后囟上颌窦膜部（后囟）第56页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202457第57页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202458蝶窦手术进路的选择经后筛～定位难经嗅裂蝶窦自然口～需要处理中鼻甲后端经上鼻道-自然口第58页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202459第59页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202460第60页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202461第61页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202462蝶筛隐窝第62页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202463蝶窦口第63页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202464蝶窦口第64页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202465第65页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202466蝶窦口第66页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202467蝶窦第67页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202468第68页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202469颈内动脉隆第69页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202470第70页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202471第71页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202472第72页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202473第73页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202474第74页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202475蝶筛气房与视神经第75页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202476第76页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202477

修正性鼻内窥镜鼻窦手术是指针对复发性鼻息肉、鼻窦炎的再次或多次手术

修正性鼻内窥镜鼻窦手术第77页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202478

May报道鼻内窥镜鼻窦手术609例，其中有65例进行了修正性内窥镜鼻窦手术，占11%。第78页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202479潜在危险鼻窦正常解剖结构和手术标志的紊乱或缺失，残存病变多位于深在和危险的部位，骨质硬化，术中出血较多。第79页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202480再次手术的主要原因：息肉复发；额隐窝开放不彻底；后筛病变残存；上颌窦窦口或额窦口狭窄或闭锁；术腔粘连闭锁；第80页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202481

手术前均须行鼻窦冠状位和轴位CT扫描了解鼻窦残存病变的部位；了解钩突和中鼻甲是否存在和残存的情况、筛窦骨质增生的程度、有无纸样板和前颅底的骨质缺损以及其它解剖异常如Haller’s气房和Onodi气房；是否存在鼻中隔高位偏曲。第81页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202482手术标志：

May认为泪骨后缘形成的膨隆、中鼻道前穹窿、上颌窦自然口及眶下嵴、纸样板、、后鼻孔上穹窿、鼻中隔6个解剖部位为修正性鼻内窥镜鼻窦手术的解剖学标志。我们认为以中鼻道前穹窿、上颌窦自然口、额窦口和后鼻孔上穹窿最为重要，纸样板和眶下嵴均可通过上颌窦自然口加以确认。上颌窦后壁标志着冠状位上蝶窦前壁的水平。第82页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202483手术要点：1．用电动吸切器切除息肉组织；修剪残存的中鼻甲，充分暴露中鼻道前穹窿。2．切除残留的钩突，特别是钩突的前上附着部和尾端的三角状骨质，以弯球形探针确认上颌窦口，用电动吸切器切除扩大上颌窦口。3．以上颌窦口为标志确认纸样板。第83页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202484手术要点：4．开放额隐窝残存气房，探查额窦口，以确认前颅底。5．确认纸样板和前颅底（筛顶）后依次开放后组筛窦特别是眶尖部的残存气房。6．在后鼻孔上穹窿山方约1cm处，距离前鼻棘约7cm，沿鼻中隔探查蝶窦口，并向内、下扩大。第84页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202485鼻中隔偏曲是鼻腔最常见的解剖异常，因研究对象和方法的不同，其发生率统计差异较大。国人发生率约为11.1%—67.6%。有研究表明在发育期鼻中隔偏曲的发生率随年龄而增长。就性别而言，男性多于女性。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术第85页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202486鼻中隔偏曲的分度：塚原实法：鼻中隔突出正中线小于0.3cm—轻度；0.3cm～0.6cm—中度；大于0.6cm—重度临床：鼻中隔与鼻腔外侧壁的关系及对鼻通气功能的影响进行分度。

鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术第86页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202487鼻中隔偏曲特别是高位偏曲，不仅影响鼻腔的功能，而且与鼻窦的结构、功能及疾病密切相关。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术第87页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202488鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔高位偏曲：凡中鼻甲前端以后、游离缘以上区域相对应的鼻中隔存在偏曲者称为高位偏曲。

第88页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202489对鼻中隔偏曲的认识，不应停留在单纯考虑其对鼻腔通气的影响的水平，而应整体考虑其对鼻腔和鼻窦功能所产生的一系列影响。

鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术第89页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202490Calhoun(1991)、Bolger（1991）通过鼻窦冠状位CT对鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系进行观察，认为鼻中隔偏曲与鼻窦病变有显著相关性。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术第90页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202491马有祥（1996）、叶传基（1997）研究表明鼻中隔高位偏曲对狭窄侧和对侧的中鼻道及鼻道窦口复合体的通气引流产生影响，是鼻窦炎的一个重要病因。还有研究表明鼻中隔偏曲可能与泡性中鼻甲有关。

鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术第91页,共100页，2024年2月25日，星期天28.03.202492近年来随着研究的不断深入以及对鼻中隔偏曲与鼻窦病变的相关性的认识，鼻内窥镜鼻窦手术中同期行鼻中隔矫正的手术率呈上升趋势。

鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手