第五章-病人清洁卫生课件

第五章

病人的清洁卫生陆爱平第五章_病人清洁卫生压疮的预防及护理Pressureulcer,snursing第五章_病人清洁卫生1、解释压疮的概念2、阐述压疮发生的原因3、说出压疮的易发部位4、识别压疮的分期5、阐述压疮的护理6、正确进行皮肤按摩7、能结合所给病例制定一份压疮的防治计划

教学目标第五章_病人清洁卫生

压疮概念

压疮（Pressureulcer,）压疮最早称为褥疮（Bedsores），一种传统的习惯的称法。现在，医学界多采用“压力性溃疡”或“压疮”（Pressureulcer；Pressuresores）一词。

是机体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的皮肤破损、软组织溃烂和坏死。第五章_病人清洁卫生一、压疮发生的原因1、局部组织受压过久2、皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激3、全身营养不良4、其他因素第五章_病人清洁卫生也有人按照下面三方面阐述褥疮发生的原因1.局部因素2.全身因素3.其它第五章_病人清洁卫生1、局部组织受压过久(主因)

长期卧床、坐位，不能自主更换体位的病人

。石膏、夹板固定衬垫不当2、皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激(诱因)

汗液、尿液、渗出液

①

床单、衣服皱折不平②

坐轮椅下滑③

使用便器方法不当④

翻身方法不正确⑤

半卧位姿势不正确⑥战时伤员运送3、全身营养不良或水肿(内因)

全身营养障碍，营养摄入不足4、其他因素

感觉低下、老化、温度升高第五章_病人清洁卫生二、褥疮好发的部位

褥疮发生的部位与以下二个因素有关

1、与卧位和体位有关

好发于受压部位

2、与局部组织、骨骼的解剖结构有关，

好发于缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处。

第五章_病人清洁卫生95%以上患者的压疮发生在身体下半部的骨突部位。67%的位于髋及臀部。29%位于下肢。截瘫患者骶部是最容易发生压疮的部位。10周到13岁的小儿易发于枕部，这与小儿头的体重比例大有关。第五章_病人清洁卫生二、好发部位

仰卧位第五章_病人清洁卫生侧卧位第五章_病人清洁卫生俯卧位第五章_病人清洁卫生轮椅子上的坐姿肩胛骨坐骨粗隆腘窝足跟第五章_病人清洁卫生①压疮能否预防？②

哪些人群易发生压疮？③

如何预防压疮？④

一旦发生压疮如何确定分期？⑤

各期如何处理？第五章_病人清洁卫生三、压疮的预防

（一）

护理评估第一步：找出易发生压疮的高危人群。第五章_病人清洁卫生易发生压疮的高危人群：1.昏迷、瘫痪者：自主活动丧失，长期卧床2.老年人：自主活动减少、皮肤干燥、弹性低3.肥胖者：体重造成骨突处较大的压力4.身体衰弱、营养不良：皮下组织薄，骨突处缺乏肌肉和脂肪组织保护5.服用镇静剂的者：自发性的身体活动减少6.被约束的患者：被约束无法自行翻身第五章_病人清洁卫生易发生压疮的高危人群：7.麻痹病人：感觉障碍活动减少8.水肿病人：降低了皮肤的抵抗力，承重部位压力增加9.发热病人：组织代谢的需求增加，汗液增多，潮湿刺激皮肤10.疼痛的病人：为避免疼痛处于强迫体位11.大小便失禁患者：潮湿、污物的刺激12.石膏固定患者：翻身、活动受限第五章_病人清洁卫生压疮危险因素的评分Braden评分法（1978年）

评分小于12分属于高危人群Norton评分法（20世纪60年代）

小于14分易发生褥疮。第五章_病人清洁卫生Braden评分法

评分内容

评分及依据

1分2分3分4分感觉：

对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上偶可步行经常步行活动能力：

改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养：通常摄食状况恶

劣不

足适

当良好摩擦力和剪力有有潜在危险无明显问题无

总

分第五章_病人清洁卫生Norton评分法从患者个体的8个方面考虑:

精神状态、营养状况、活动情况、运动情况、循环状况、排泄控制、体温、使用药物等分数值越低越易发生褥疮，小于14分易发生褥疮。第五章_病人清洁卫生项目/分值4321

精神状况

清醒淡漠模糊昏迷

营养状况好一般差极差

运动状况运动自如轻度受限重度受限运动障碍

活动状况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起

排泄状况能控制尿失禁大便失禁两便失禁

循环毛细血管再毛细血管再轻度水肿中至重度水肿灌注迅速灌注减慢

体温36.6--37.237.2—37.737.7—38.3＞38.3

使用药物未用镇静剂.类固醇

使用镇静剂使用类固醇

使用镇静剂.类固醇压疮危险因素评估(Norton评分法)第五章_病人清洁卫生第二步(局部)

进行局部皮肤情况的评估，重点关注压疮的易发部位，检查皮肤有无破损、发红、水泡等。根据评估：确定护理诊断和护理目标第五章_病人清洁卫生

（二）护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与……有关如：与躯体移动障碍有关与尿失禁局部皮肤潮湿有关第五章_病人清洁卫生

护理目标住院期间病人无压疮发生

天患者和家属获得预防压疮的知识和技能第五章_病人清洁卫生

（三）

制定护理计划

根据评估和护理诊断制定护理计划护理措施：总体护士要做到

勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、严格交接班。第五章_病人清洁卫生压疮的预防：

（1）避免局部组织长期受压①不能自主更换体位者，定时更换体位：

建立翻身卡，每2小时翻身一次（勤翻身）②使用石膏、夹板的患者，

衬垫应平整、松软、注意末梢循环（勤观察）③保护骨隆突处和支持身体空隙处

羊皮褥、气垫褥、水垫、棉垫第五章_病人清洁卫生坐姿或坐轮椅者缓解局部压力主动运动方法如下：需较长时间在床上、轮椅上时，每隔30分钟到1小时做移动臀部的活动以缓解局部压力。（1）双手抓住扶手，用力将肘部伸直直至臀部抬离床面或椅面，保持大约10秒，然后放松还原。（2）身体转向一侧，双手抓住同一侧的扶手，将另一侧的臀部抬高，保持约10秒，然后还原。双侧交替做。

（3）将一侧腿抬起放在另一侧膝关节上，身体稍向前曲，使同侧臀部抬离椅面，保持大约10秒，然后还原。双侧交替做。第五章_病人清洁卫生（2）避免潮湿、摩擦的刺激①保持皮肤清洁、干燥1次/日温水擦洗，尿失禁病人给予留置尿管，局部用凡士林膏保护（勤檫洗）②保持床单、被褥清洁、干燥、平整（勤整理、勤更换）③使用便器应抬高臀部第五章_病人清洁卫生（2）避免潮湿、摩擦的刺激④翻身避免拖、拉、拽⑤正确摆放半卧位姿势,抬高上身<30°

⑥坐轮椅者易发生褥疮部位加垫⑦战时运送病人减少水壶等硬物磨擦气囊轮椅坐垫注意：半坐卧位抬高床头<30°第五章_病人清洁卫生（3）改善机体营养状况

易发压疮人群，病情许可者，给予营养丰富易消化、高蛋白、高热量、高维生素饮食，补充矿物质。保证正氮平衡。水肿病人限制盐的摄入。第五章_病人清洁卫生（4）促进局部血液循环①定期为患者进行温水擦浴，促进血液循环②定期检查受压部位给予按摩：局部按摩（勤按摩）

全背部按摩:50%乙醇或红花酒精③长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体血液循环第五章_病人清洁卫生（5）增加患者及其家属有关健康的知识了解活动及各预防措施的重要意义学会自行检查易发褥疮部位皮肤情况并作出判断学会减轻皮肤受压、清洁皮肤的方法能按计划进行身体的活动使病人及家属能积极参与自我护理第五章_病人清洁卫生压疮的预防1.评估高危人群、危险因素的评分法2.局部检查3.做出护理诊断、确定护理目标4.制定预防压疮的护理计划

（针压疮发生的原因、病人个体情况制定）5、实施护理计划

第五章_病人清洁卫生四、压疮的分期及处理（一）评估：压疮的分期压疮分四期，即：

Ⅰ瘀血红润期

Ⅱ炎性浸润期

Ⅲ浅度溃疡期

Ⅳ坏死溃疡期第五章_病人清洁卫生Ⅰ期：瘀血红润期

[临床表现]

红、肿、热、触痛、麻木

原则：解除局部受压，改善血液循环。第五章_病人清洁卫生Ⅱ期：炎性浸润期

[临床表现]

皮肤转紫红色，红肿扩大、变硬；水疱形成、水疱破溃、露出潮湿、红润、清洁的创面原则：保护皮肤，防水泡破裂及感染第五章_病人清洁卫生Ⅲ期：浅度溃疡期[临床表现]

水泡扩大、破溃，创面有黄色渗出液、有脓液覆盖、感染，溃疡形成原则：

保持局部创面清洁、促进愈合。第五章_病人清洁卫生Ⅳ期：坏死溃疡期

[临床表现]

感染达肌肉、骨膜、组织溃烂，创面大，脓液多，坏死组织呈黑色，有臭味，甚至败血症。原则：控制感染，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织愈合。第五章_病人清洁卫生（二）压疮的诊断

皮肤完整性受损：与……有关护理目标：住院期间病人压疮病变得到控制住院期间患者家属积极配合治疗和护理（三）压疮的治疗与护理措施第五章_病人清洁卫生（三）压疮的治疗与护理措施

Ⅰ期：瘀血红润期

局部治疗护理：1、驱除危险因素，增加翻身次数1次/2小时。2、避免潮湿、磨檫刺激（针对个体）3、加强营养的摄入4、改善局部血液循环，局部用热①保持皮肤清洁、干燥②床单、被褥清洁干燥、平整③使用便器应抬高臀部④翻身避免拖、拉、拽⑤半卧位姿势,上身<30°⑥坐轮椅者加垫

原则：解除局部受压，改善血液循环。第五章_病人清洁卫生Ⅱ期：炎性浸润期

治疗护理：

（在一期褥疮的护理基础上增加下列措施）1.未破的小水泡，用滑石粉包扎，降低摩擦，防破裂2.大水泡在无菌操作下用注射器抽液、涂消毒液包扎3.水泡破裂尚未感染，涂红汞，无菌纱布包扎；创面周围皮肤用75%酒精消毒1-2次/日4.渗出多，可配合理疗（红外线、紫外线）原则：保护皮肤，防水泡破裂及感染第五章_病人清洁卫生Ⅲ期：浅度溃疡期

治疗护理：（在一期褥疮的护理基础上增加下列措施）

1、外科无菌换药1次/日或隔日一次。

2、纤维蛋白膜贴于创面治疗。1—2天更换一次。

3、感染疮面，局部用3%--5%碘酊涂搽。

4、保湿敷料，便于新生的上皮细胞覆盖伤口。水胶体、水凝胶、透明膜

将褥疮局部消毒，清洗后用2%的成纤维生长因子软膏均匀覆盖创面，用消毒敷料包扎，每日换药1次。能促进创伤愈合过程中所有细胞增生，加快创口的愈合速度原则：

保持局部创面清洁、促进愈合。第五章_病人清洁卫生有关创面外敷药的观点理想外敷药物的主要标准:①能保持创面适度湿润,

过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合。目前则认在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合,

②有利于坏死组织分解脱落,保持基底清洁,减少感染的危险;③有利于引流和控制感染;④有利于肉芽形成。第五章_病人清洁卫生康惠尔增强型敷料1、高级水胶体及藻酸盐敷料

2、提供湿性愈合环境，加快肉芽生长

3、添加藻酸钙盐的水胶体敷料，吸收渗出液性能优越

4、外层半透膜，防水透气，预防二次污染

5、良好的弹性及自粘性，使用方便舒适

6、颜色变化系统，及时提示产品更换时间（外观变为乳白色透明状）

第五章_病人清洁卫生Ⅳ期：坏死溃疡期

治疗护理：（在一期褥疮的护理基础上增加措施）（一）局部处理1.患处架空，清洗创面，修剪坏死组织2.溃疡深、引流不畅者用3%过氧化氢溶液冲洗3.促进肉芽生长，水肿用高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷4.分泌物培养和药敏实验1次/每周5.吹氧法氧流量5—6L/min，15分/次，2次/日6.中药去腐生肌散（去腐生肌的中药是最有效法之一）7.大面积褥疮采取植皮术原则：控制感染，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。第五章_病人清洁卫生局部持续吹氧局部持续吹氧有利于创面的愈合,其原理为:1、纯氧可抑制创面厌氧菌生长,使坏死脂肪和蛋白组织液化,使有生机的组织发红有助于压疮愈合。

2、提高创面组织供氧,改善局部组织有氧代谢。

3、氧气气流可使创面干燥,促进结痂。

分泌物多的创面可在湿化瓶内加75%的酒精，使氧气通过湿化瓶带出部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌，加速创面愈合。

第五章_病人清洁卫生（二）全身治疗

1、积极治疗原发病

2、增加全身营养、增加蛋白质、维生素等

3、全身抗感染治疗

4、心理护理（三）健康教育

1、讲解压疮的各期的临床表现、治疗护理要点

2、病人重视和参与护理，积极配合治疗第五章_病人清洁卫生小结压疮的定义压疮发生的原因压疮的好发部位压疮的预防压疮的分期、治疗和护理第五章_病人清洁卫生

压疮预防的进展：局部皮肤用药保护器具革新用于临床,翻身床垫烤灯应用探讨

压疮治疗进展：药物治疗全封闭褥疮治疗仪

第五章_病人清洁卫生

预防压疮进展

1.碘酊涂搽皮肤

易发生褥疮的部位，用2％碘酊外涂，一日3次，连续3天，使表皮形成一层较厚的保护层，以增加皮肤的抵抗力，对预防褥疮的发生有良好的效果。

2.翻身侧卧30°角

30°角侧卧，背部垫一软枕，支撑面较90°宽，重力线在支撑面内，皮肤单位面积所受压力降低，从而避免压疮的发生。

3.病情限制无法翻身者用水垫

骶尾部睡于水垫上，每1-2小时摇动水垫3-5次。具有节力、经济、效果好优点。第五章_病人清洁卫生4、局部按摩的观点传统的护理方式认为受压变红的软组织应采用50%红花酒精按摩治疗,以促进局部血液循环,改善营养状况。

有关研究表明,按摩无助于防止压疮。因软组织受压变红是正常保护反应,是氧供应不足的表现无需按摩。连续仰卧1h的病人背部受压变红,变换体位后一般可在30min-40min内褪色,不会使软组织受损形成压疮。第五章_病人清洁卫生5、老人常穿真丝睡衣，可以在一定程度上防治褥疮。中医观点认为：蚕丝性平，味辛，无毒。用真丝制成的睡衣质感顺滑，柔软舒适，且还有易干、吸湿、散热性能好的特点，可增进身体表皮细胞的活力，促进细胞新陈代谢，对皮肤产生一种微妙的按摩作用，从而减少微生物在皮肤上滋生的机会。卧床老人长期穿真丝睡衣，对减轻因生“褥疹”而出现的皮肤瘙痒有明显的抑制作用，是其他任何一种衣料都不能比的。第五章_病人清洁卫生

压疮用药治疗进展（一）云南白药

1、云南白药—与75％乙醇调成糊状,外涂3