儿童暴发型心肌炎课件

儿童暴发型心肌炎的诊治诊断检查误诊常用治疗ECMO主要内容一、临床诊断依据

(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征

起。

●诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标

到

，且恢复期血清)

-、M

VF

●诊断标准不能机械搬用

生二、病原学诊断依据

●主要靠临床综合分析

，●容易误诊或漏诊

,发病同时或1～3周有查心检儿液患刺自穿：包标心指或诊)确病理(一)升高或心肌肌钙、V5)的ST-T改BaKICI四1、((以上病毒以R波为主、超声心：线心电图改变心脏扩大(X))三二((

……为病毒性心肌炎，具备病

原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，

确诊或除外心肌炎肌炎由病毒引起。1.

分离到病毒2.

用病毒核酸探针查到病毒核酸

3.

特异性病毒抗体阳性病毒性心肌炎的诊断核酸●心肌炎中最为严重的类型●起病急骤，进展迅速●多数因病毒感染●严重心力衰竭、低血压或心源性休克●需要血管活性药物、机械循环支持●临床类型>血流动力学异常>泵衰竭和循环衰竭>严重心律失常·完全房室传导阻滞、室颤、室速●预后凶险>未及时治疗：病死率很高(50-80%)>及时治疗：预后很好(90%)●暴发型心肌炎>局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出>心肌纤维水肿、变性、坏死>24h

急剧进展恶化●病程>急性期病程1-2周●预后凶险>未及时治疗：病死率很高(50-80%

)>及时治疗：预后很好(90%

)●心肌炎4.6%●死亡原因●心源性休克→MODS●严重心律失常●起病急骤，病情发展迅速>数小时或1-2天即出现>急性心力衰竭>心源性休克>晕厥发作>猝死●多以心外症状为首发表现>

全身症状：发热、乏力>

呼吸道：咳嗽，气促>

消化道：腹痛、腹胀、呕吐>神经系统：头痛、晕厥、惊厥暴发性心肌炎的临床表现PPT学习交流暴发性心肌炎的临床表现●急性心力衰竭>呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大●心源性休克>面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低●阿-斯综合征>面色苍白、突然意识丧失、抽搐PPT

学习交流8B型利钠肽(BNP)>提示心功能受损>判断严重性、病情、转归>稍有滞后，动态复查肌钙蛋白>

急性心肌炎：特异性为86%,敏感性为71%>显著高于扩张性心肌病和先天性心脏病>

爆发性心肌炎更高>CK-MB>早期升高>持续3-5天>特异性差受多种因素影响心肌酶谱实验室检查PPT学习交流

9Congenit.HeartDis.5(4),366-373(2010)Am.J.Emerg.Med.27(8),942-947

(2009)●胸片改变>50%有改变>20-42%心影增大Congenit.HeartDis.5(4),366-373(2010)●爆发性心肌炎受限制>

病情危重>CMR

耗时>

需要监护●近来热点●无创、风险低●心脏结构

●心功能●心肌组织病理变化●简单、快捷、及时、无创、方便●连续监测意义更大>严重弥漫性炎症●心脏收缩功能异宫

>EF

显著降低●心腔大小变化>多数正常，少数扩大>心肌炎症受累不均匀户壁可稍增厚●弥漫性室壁运动减低运动异常●诊断金标准●操作风险大●并发症多●设备和技术缺乏●临床未见广泛应用●客观原因>患儿不能正确表达症状>早期表现比较隐匿>缺少特异性症状和体征●主观原因>对该病认识不足>未仔细查体>未完善相关检查●2011年台湾5年27例心肌炎>

最常见症状为消化道表现>11例(41%)误诊为胃肠炎●国内10年回顾14例暴心>7例误诊√

胃炎3;上感2;急腹症1;病脑1●心肌炎诊断主要依靠临床表现●早期无特异性表现●以心外表现为主>各系统均有Pediatr

Neonatol.2011;52(3):135-139

小儿急救医学.2003;3(10):129-130二摸摸脉搏三听心脏听诊●详细询问病史●仔细查体●完善检查●注意精神状态●时时警惕个人总结，仅供参考一看精神反应●应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的ICU●严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液治疗参考●

严密监测心电、血氧饱和度和血压●

监测实验室指标●床边胸部平片检查●床旁超声心动图，连续监测，评估心腔大小、室壁运动状态及左心室射血分数改变●有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛细血管楔压或PICCO监测●泵功能异常>弥漫性心肌收缩减弱>左心室射血分数下降●心脏大小正常-无基础疾病●主要表现>急性左心衰>心源性休克●心输出量-心肌收缩力、前负荷、后负荷●心原性休克主要因素-心脏泵功能异常●各脏器功能>肺部-肺水肿、ARDS>肝功能：AST、ALT>肾功能：Cr、BUN>凝血功能：出血、DIC●血流动力学障碍影响组织灌注●多脏器功能受累●病程中关注重要器官功能生命支持循环支持>呼吸支持>

血液净化>心脏移植>抗病毒>

激素>静脉丙球>正性肌力、血管活性>抗心律失常>休息>监护>吸氧>液体管理>对症支持、营养心肌药物治疗一般治疗治疗措施PPT学习交流

21免疫损伤>病毒→病毒血症→T细胞、K细胞参与→形成免疫复合物→损伤心肌(自身免疫反应阶段)免疫调节治疗直接损伤病毒⇔病毒血症→侵入心肌⇔病毒复制(受染后6-7天)→心肌受损

(病毒感染阶段)抗病毒治疗扩张型心肌病细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤

(扩张型心肌病阶段)发病机制与抗病毒、免疫治疗第二阶段第三阶段●病毒侵犯、复制及其引发

的心肌直接损伤均发生于

疾病早期●2017成人指南所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒

治疗?●多中心临床对照

●41例急性心肌炎●大剂量IVIG(1~2g/kg*2Therapywithimmunoglobulininpatientswithacutemyocarditisandcardiomyopathy:analysisof

leukocytebalanceChtharu

Kishimote·KesukeShioj·Tesun

Hashimote·HirshiNonngi·Jung-DaeLee·Shigeru

Kato

·ShingaHirmitsu·Shin-ichirnMorimute>显著改善患者生存情况>1个月死亡率有下降趋势Heart

Vessels.2014;29(3):336-342■日本研究ORIGINAL

ARTICLEd)TimePeriodI

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tence.acnShiat,CtennInitgyculassegnzCtnogunaanoohgoSnCrnineAru■国内研究●58例爆发性心肌炎●IVIG400mg/kg*5

d>4周后改善左室射血分数>减少恶性心律失常>减低死亡率ZHT-XIONG

CAT.CHU-MIN

NT².PINGCHEN²aDO

ZHI-DAN

ZHU2Exp

Ther

Med.2014;7(1):97-102.●常用剂量>400

mg/(kg·d),连用3-5d>1g/(kg·d),

连用2d。静脉丙球作用调节免疫中和抗体加速病毒清除。激素抑

,拥●

2017成人暴发性心肌炎专家共识推荐■

,

早

期

、

足

量

应

用irditis

(Review)●理由：暴发性心肌炎，第一阶段短，第二阶段的免疫损伤发生早且严重Cochrane

Database

Syst

Rev.2013;18;(10):CD004471减

对●

生命支持治疗>暴发性心肌炎各√

心肌弥漫性严和肺部炎症，习√

生命支持使心复心脏功能>首选的治疗方案●生命支持治疗呼吸支持循环支持肾脏替代治疗(CRRT)强心剂等药物治疗持治疗条件时的次选方案治疗准备期间短时间使用措施以生命支持为依托的综合救治方案●早期支持>尽早使用>气促、呼吸费力时>即使SPO₂

正常也需应用●呼吸支持作用>改善肺功能>降低左心后负荷>减轻心脏做功●CRRT●作用持久，对循环影响小●

少尿、液体超负荷●免疫吸附>理论基础：体液免疫和细胞免疫>

特异性去除血浆中致病因子●血液净化作用●清除毒素和细胞因子●急性肾损伤更适合●超滤减轻心脏负荷●维持水电解质平衡satile

Flow

LVAD儿童暴发性心肌炎中ECMQ

被认为是目前最有效的手段Percicaneous

LVAD心室辅助装置(LVAD)经主动脉内球囊反搏(IABP)oo体外膜肺氧合

(ECMO)管路案动泵病人氧合限气源■体外生命支持(ECLS)■体外方式心肺支持，用于心肺衰竭患者的抢救

■ECMO

是

ECLS

的一种治疗模式■ECMO

能提供临时性的较长时间支持心肺支持，提供氧合血流和氧输送>心肺功能得到休息■ECMO

仅用于可逆性心肺衰竭的危重症Beatmungsgas-mischerWarmetauscherKanülenBeatmungsgasbehalterBlutdruck-meßgeratBlut-pumpe6Misch-lbehalterECMO

概况Reger&ECMO

概况动脉置管氧合器静脉置管血泵●ECMO优势>心肺支持>挽救生命>提高生存率ECMQ·—暴发性心肌炎的一线治疗TotalRuns

SurvivedECLSSurvived

tToc

foareECMO

总数87366人，存活到出院48572人，存活率55%Pumiona?CardiacECPRAdultPulmonaryCardiacECPRTotale287

9.593

3.61512.712

12.5663.99587.3665.608

6,620

2.0789,1747.1811,57260,44387℃69%57%66x57%39%69%2

a.0405.2221,14448,572se251%4

1%sex47%26%55%07509414ansDC国际ELSO

数据报告-2017.07Extracorporeal

L9n3dbtl0yngp0ueBlfECLS

ReportInternationalJuly.2017RegistrySummaryInternational

Summary

-July.2017Annual

Runs

Cumulative

Runs

Average

Run

Time

Longest

Run

Time

No.Survived

%Survived2007

374

4,469

1709631912008

4224,891

1509102172009

482

5.373

148

1,282

31320

AR551%64%51%57%56%55%54%

589%

57%57%20102011201220132014201520162017儿童心脏疾病总体存活率55%暴发性心肌炎总体存活率74%227304311309382407406117PediatricTotal

Runs

Avg

Run

Time

Longest

Run

Time

Survived%SurvivedCongenitalDefect

CardiacArrestCardiogenicShock

CardiomyopathyMyocarditisOther1.614951761851541.0881491551562361811852.7362.3522,9773,6059763.50686642101119115632539%4-49657%649%749%58%ECMO

治疗-国际儿童数据体外膜肺在中国大陆儿科重症监护病房

体外膜肺氧合在儿童暴发型心肌炎应用的多中心调查暴发性心肌炎总体存活率78%儿童ECMO

总体存活率61%次自

0

0内

死

亡ll(55)11(22)结局

例数存活

31死亡20合

计

5

1应用现状的多闻钢风

张展美洪小杨许煊

钱素云

陆国平对孜山阮31(100)031(61)预后(例)拔管30d内

死

亡02成功拔官31(100)11(55)42(82)平k、陆铸今、陆国平);310003

枕州，

法);200127上海交通大学医学院注；存活与观二您儿住院费用比较，t=1.29,P=0.24。成功

拔

管183好转

出

院180在院费用

(x±s,

万元)存活患儿死亡患儿15.7±4.818.9±4.8忠省

人数费用及预后185分组●ECMO

指征●严重心律失常>π度房室传导阻滞>

室速>

室颤>

心脏骤停●ECMO指

征●难以纠正的心源性休克●血压降低●组织灌注不足

>乳酸持续增高>尿量减少、末梢循环差●氧输送减少>静脉血氧饱和度持续下降●研究发现●难治性心源性休克●ECMO启动时间是院内病死率的最主要独立危险因素●启动时间越早，治疗成功率越高Eur

Heart

J.2013

Jan;34(2):112-120.●女，5y,20kg;2014.12.17

入院●主诉：头痛·头晕2天，神萎半天●外院治疗半天无效，病程中出现严重心律失常，给予心肺复苏，HR+BP

需要大剂量肾上腺素维持，机械通气转来本院