慢性胰腺炎合并胰管结石伴急性梗阻性化脓性胰管炎4例诊治经验

慢性胰腺炎合并胰管结石伴急性梗阻性化脓性胰管炎4例诊治经验来，以胰腺体外震波碎石术(pancreaticeripsy,P-ESWL)和内镜下逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)为主的微创治疗在胰管结石治疗方面急性梗阻性化脓性胰管炎(acuteobstritis,AOSPD)是一种极其罕见的临床疾病，被定义为不伴胰腺囊肿感染、胰腺脓肿、胰腺组织坏死的胰管内感染性病变[2]。慢性胰腺炎、胰管结石、肿瘤因[2-4]。我们回顾性分析了我科收治的4例慢性胰腺炎合并胰管结石并发A 本研究为回顾性病例系列研究。2021年6月至2023年6月我院胰腺疾病诊疗中心共收治4例符合纳入和排除标准的患者。男性3例，女性1例，发病年龄28~70岁。4例患者的具体资料见表1。(岁)AOSPD前治疗史(次)AOSPD发作1女有无无222男无有有223男有有有424男无无有22结石平均CT值为983HU;伴有不同程度胰管扩张(直径>6mm),胰管直径6~13P-ESWL参照文献[5]实施。对于慢性胰腺炎诊断明确的患者，治疗前通过上腹部CT平扫及增强检查进行评估，主胰管阳性结石最大径>5mm、无相关禁忌证者首选P-ESWL。所有患者在术前30min接受静脉麻醉后行P-ESWL。P-ESWL设备为深圳市慧康医疗器械有限公司的体外震波碎石系统(型号：IV型),震波能量等级为9~10级，冲击波频率为1.5Hz,冲击波次数为4500~5000次。术中观察结石形态，如出现结石影消失或单次P-ESWL冲击波次数达到5000次时终止治疗。P-ESWL治疗后24h内禁食，监测患者生命体征及血淀粉酶。根据治疗效果、是否发生并发症及并发症严重程度，拟定下一步治疗计划。对于1次碎石效果不佳的患者，再次行P-ESWL,2次碎石时间间隔不少于48h。碎石治疗后复查胰腺薄层CT平扫评估碎石效果，必要时再行P-ESWL或联合ERCP取石、留置胰管支架等治疗。ESWL术后复查上腹部平扫CT,了解结石碎裂情况以及远端回缩，进而评估是否可序贯内镜治疗。内镜治疗简要经过(图2):由两名经验丰富的内镜医师操作，协助患者左侧俯卧位，山莨菪碱20mg肌肉注射，丁卡因患者术后禁食、卧床休息24h,给予抑酸、抑酶及补液支持等治疗，检测2操作。临床成功定义为经内镜治疗后患者疼痛评分或镇痛药用量较术前下降50%以上。疼痛评分采用视觉模拟评分，0分为无疼痛，2分为有点痛，4分为轻微疼痛，6分为疼痛明显，8分为疼痛严重，10分为剧烈疼痛。0~3分为轻度疼痛，表示不影响睡眠；4~6分为中度疼痛，轻度影响睡眠；7~1并发症包括：(1)术后胰腺炎：术后血淀粉酶浓度超过正常值上限3倍，床表现，伴血红蛋白浓度下降，并排除其他原因所致的消化道出血。(2感染：体温>38℃,并持续超过24h,血常规检查结果示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。(3)术后穿孔：临床怀疑穿孔，影像学检查结果提示有穿孔征患者首次确诊为AOSPD,经内镜治疗后即作为随访始点，随访终点为2023年7月1日。通过电话和一对一微信随访，并提醒规律门诊随访。随访时间在治疗后1、3、6个月和1年。随访内容包括治疗后血糖、大便情况、胰腺及胰管结随访时间随访内容治疗后1个月腹痛症状、血糖、大便情况治疗后3个月腹痛症状、血糖、大便情况、胰腺及胰管结石影像治疗后1年学评估、糖化血红蛋白、肿瘤标志物腹痛症状、血糖、大便情况、胰腺及胰管结石影像学评估、糖化血红蛋白学评估、糖化血红蛋白、肿瘤标志物4例患者内镜下收集的胰液均为脓性液，1例胰液培养结果提示常见病原菌为大肠杆菌，1例为克雷伯菌，其余2例胰液未做培养。管支架置入，胰管支架保留时间为151d;2例行内镜下结石清除疗，胰管支架保留时间分别为60d和119d;1例行内镜下鼻胰管引流(endoscopicnasopancreaticdrainage,ENPD),症状缓解后更换胰管支架出院。4例患者给予胰管通畅引流，均未使用抗菌药物，治疗后禁食最长24h,腹痛缓解后SWL联合内镜下胰管内取石，更换胰管支架。在此过程中1例患者在症状缓解后8个月再次复发AOSPD,给予更换支架，通畅引流后症状缓解，考虑仍存在结石4例患者经内镜下胰管支架治疗后随访时间30~430d,未出现其他严重并发症。4例慢性胰腺炎合并胰管结石致AOSPD患者的治疗及预后情况见表3。表34例慢性胰腺炎合并胰管结石致急性梗阻性化脓性胰管炎(AOSPD)患胰管支架治疗后禁抗菌治疗后症状改善治疗后追加碎治疗后再保留时间饮食时间药物(疼痛评分)石和内镜取石复发间(d)无2有无无有无3无6有4无84无有5例[6-10],其病因包括胰头癌、壶腹癌、慢性胰腺炎合并胰管结石、胆抗菌药物治疗后缓解。本研究中4例患者均因慢性胰腺炎合并胰管结石，行P-ESWL治疗后出现上腹部剧烈疼痛，常规镇痛治疗后腹痛缓解不明显，内镜治疗胰腺炎患者的抗菌能力受损，胰腺易感染[2]。(2)胰管结石：结石嵌顿引起胰管梗阻，引起胰液流变力紊乱，可能致胰管感染[11]。(3)内镜治疗：国管结石影响支架通畅引流导致的胰管炎[2,7]。柴悦和王震宇[6]报告了结顿于十二指肠乳头致胰液引流不畅。凌立平等[12]报告了1例碎石后并发石街，ERCP胰管减压后好转。本研究中2例患者在P-ESWL后4h内疼痛加剧，内镜治AOSPD。本组中的4例患者均以剧烈腹痛为首发症状(其中2例为碎石治疗后疼痛加剧),内镜治疗发现脓性胰液，确诊为AOSPD。因此，胰管结石行P-ESWL (1)碎石后碎屑残渣和反复形成的胰管结石影响支架支撑和通畅引流，易引起式进行预防性治疗。(2)内镜下通畅引流治疗需权衡内镜创道菌群逆行至胰管或胆道逆行感染的风险。(3)对于本研究中的4例患者，我 expertreview[J].Gastroenterology,2022,163(4):1107-[J].中华胰腺病杂志，2019,19(4):265-269.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674[3]ShimizuguchiR,KikuyamaM,Kamisawasuppurativepancreaticductitisinpancreaticmalignancies[J].EnIntOpen,2020,8(12):E1765-E1768.DOI:10.[4]InoueT,ItoK,IshiiN,etal.Acutecreas,2017,46(3):e24-e25.DOI:10.1097/MPA.O[6]柴悦，王震宇.胰管结石嵌顿致急性梗阻性化脓性胰管炎一例[J].中华消化内镜杂志，2019,36(6):439-441.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.201[7]刘畅，吕婵，李兴佳，等.慢性胰腺炎合并急性梗阻性化脓性胰管炎致假性囊肿感染1例[J].中华消化内镜杂志，2022,39(6):496-497.DOI:10.[8]欧明辉，戈小虎，李雪松，等.胰头癌合并化脓性胰管炎一例[J].中华肝胆外科杂志，2007,13(12):806.DOI:10.3760/cma.j.issn.10[9]崔刚，金星林.壶腹部癌伴化脓性胰管炎一例[J].中华胰腺病杂志，2011,[10]曹俊，丁希伟，郑汝桦，等.急性梗阻性化脓性胰管炎诊治一例(含视频)[J].中华消化内镜杂志，2019,36(8):612-613.DOI:10.3760/cma.j.issn.1[11]王悦友，田国利，董来春，等.单纯性胰