库欣综合征-内分泌代谢科

皮质醇增多症

(CushingSyndrome)内分泌代谢科1一.肾上腺概述23

肾上腺

位于左右肾上极内上方，相当于第一腰椎水平，属腹膜后器官每一肾上腺长4-6cm,宽2-3cm，厚0.3-0.6cm，重4-6g4

述

1、5

肾上腺皮质球状带束状带网状带盐皮质激素糖皮质激素性激素6

Cushingsyndrome

?7

概念

各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。

病因糖皮质激素病症8

病因内源性Cushing综合征外源性Cushing综合征9内源性Cushing综合征ACTH依赖性Cushing综合征

（1）Cushing病：指垂体ACTH分泌过多伴肾上腺皮质增生（2）异位ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生（3）异位CRH分泌综合征：罕见10不依赖ACTH的Cushing综合征

⑴肾上腺皮质腺瘤

⑵肾上腺皮质癌

⑶原发性色素结节性肾上腺病

⑷大结节性巨大肾上腺病11假性Cushing综合征机理未明长时间应激下丘脑CRH垂体ACTH间歇性和轻中度皮质增多症12外源性皮质醇增多症临床长期使用过量的皮质醇、ACTH制剂Cushing综合征表现类Cushing综合征13病理生理和临床表现141.脂代谢障碍－发病机理动员脂肪，使甘油三脂分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂肪促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而合成脂肪，脂肪的合成和动员都受促进，使脂肪重新分布，从而形成向心性肥胖15

临床表现：向心性肥胖为本病的特征及早期表现，

满月脸，水牛背，腹部脂肪堆积，四肢瘦小

16脂代谢障碍

脂肪动员和合成均被促进

向心性肥胖

满月脸、水牛背蛋白质代谢障碍

蛋白质分解合成

紫纹、淤斑肌肉萎缩无力骨质疏松生长发育受阻173.糖代谢障碍

发病机制：肝糖原异生，拮抗胰岛素的作用，外周组织对葡萄糖的利用，肝糖输出，引起糖耐量减低及糖尿病

临床表现：糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病

184.电解质紊乱

发病机制：潴钠排钾水钠潴留及低钾。但明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征，主要是脱氧皮质酮（DOC）分泌也增多，加重低血钾

临床表现：低血钾性碱中毒，乏力，水肿

195.心血管病变

临床表现：高血压常见。重者可出现左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。

由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。206.对感染抵抗力的减弱

－临床表现对感染抵抗力减弱：皮肤真菌感染多见，且较严重；化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症感染后，炎症反应往往不显著，发热不高，易于漏诊而造成严重后果217.造血系统及血液改变

临床表现红细胞计数和血红蛋白含量偏高皮肤变薄面容呈多血质淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少中性粒细胞增多228．性功能障碍

临床表现：月经减少、不规则或停经；轻度脱毛，痤疮常见；明显男性化（乳房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大）者要警惕为肾上腺癌；男患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软。

发病机制：与抑制垂体促性腺激素有关239．神经、精神障碍

不同程度的精神情绪变化，如情绪不稳定、烦躁失眠，严重精神变态，个别可发生偏执狂2410．皮肤色素沉着

异位ACTH综合征患者因肿瘤产生大量ACTH、N-POMC，其内均含有促黑色素细胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深，具有诊断意义，重症垂体Cushing病患者皮肤色素也加深。25诊断和鉴别诊断26（一）诊断依据271．临床表现有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断，早期的以及不典型病例，特征性症状不明显或未被重视，而以某一系统症状，如心力衰竭、病理性骨折、神经症状等就医者易于漏诊。282．糖皮质激素分泌异常

皮质醇分泌增多

失去昼夜分泌节律

不能被小剂量地塞米松抑制29①血皮质醇及ACTH测定

②尿游离皮质醇(UFC),因其能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他色素干扰，诊断价值优于尿17-羟

③尿17羟-皮质类固醇（17-OHCS）

④尿17酮-类固醇（17-KS）

30动态试验小剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验血浆皮质醇节律CRH兴奋试验31小剂量地塞米松抑制试验

每6小时口服地塞米松0．5mg，或每8小时服0.75mg，连服2天，第二天尿17-OHCS不能被抑制到对照值的50％以下，或游离皮质醇不能抑制在55nmol/24h以下，常用于单纯肥胖症的鉴别3233大剂量地塞米松抑制试验

地塞米松2mg/次，6小时一次，连服2天，第2天尿17-OHCS或尿皮质醇降至对照值的50%以下者，表示被抑制。

不受抑制，提示自主性肾上腺腺瘤或癌、异位ACTH分泌综合症34血浆皮质醇节律

正常成人早晨最高，下午下降；夜间最低；患者血浓度早晨正常或增高，晚上不明显低于或高于清晨，表示正常的昼夜节律消失3536

CRH兴奋试验用于病因诊断，鉴别垂体依赖性与异位ACTH分泌肾上腺性或垂体性Cushing综合征无反应异位或自主性皮质肿瘤无反应37美替拉酮试验鉴别垂体或肾上腺口服后17-OHCS高，提示肾上腺性口服后17-OHCS不高,提示垂体存在分泌ACTH的腺瘤、异位ACTH分泌或肾上腺非ACTH依赖性肿瘤38功能诊断临床表现血皮质醇测定24h尿UFC测定尿17-OHCS小剂量地塞米松抑制试验39病因与定位诊断ACTH测定大剂量地塞米松抑制试验美替拉酮试验CRH兴奋试验影像学检查：B超、CT或MRI等，怀疑异位应检查胸部等40鉴别诊断

－单纯性肥胖症部分肥胖症患者可有类似皮质醇增多的一些表现，如高血压、糖耐量减低、月经少或闭经，腹部可有条纹，可有痤疮、多毛、尿皮质醇、尿17-羟排量可高于正常早期、较轻的Cushing综合征患者，可不呈现典型的表现．两者有时不易鉴别。在多数肥胖患者，尿皮质醇、尿17-羟虽较高，大多可被小剂量地塞米松所抑制，血皮质醇昼夜节律保持正常，可助鉴别41鉴别诊断

－其他疾病2型糖尿病：常见高血压、肥胖、糖耐量减低、尿17-羟偏高等酗酒兼有肝损害者：可出现假性Cushing综合征，包括临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化异常即消失抑郁症：尿游离皮质醇、17一羟、17一酮可增高，也不能被地塞米松抑制，但无Cushing综合征的临床表现42治疗

病因治疗

目标43（一）Cushing病

1．经蝶窦切除垂体微腺瘤，为治疗本病的首选疗法

手术创伤小，并发症较少，术后可发生暂时性垂体肾上腺皮质功能不全，需补充糖皮质激素，直至垂体-肾上腺功能恢复正常442．如经蝶手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或某种原由不能作垂体手术，对病情严重者

宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术；术后作垂体放疗，最好用直线加速器治疗。

如不作垂体放疗，术后发生Nelson综合征的可能性较大，表现为皮肤粘膜色素沉着，血浆ACTH明显升高，并可出现垂体瘤453．对垂体大腺瘤患者，需作开颅手术治疗

尽可能切除肿瘤，但往往不能完全切除，为避免复发，在术后辅以放射治疗

464．影响神经递质的药物

可作辅助治疗，对于泌乳素升高者，可试用溴隐亭治疗

此外，还可用血清素拮抗剂赛庚啶（Ritanserin）、丙戊酸钠、生长抑素治疗本病以及Nelson综合征，有一定效果475．阻滞肾上腺皮质激素药物

如米托坦、曲洛司坦、酮康唑、米替拉酮和氨鲁米特等

必要时作双侧肾上腺切除术48肾上腺及其激素米托坦侧链裂解羟化酶类固醇脱氢酶溶解肾上腺组织曲洛司坦激素合成抑制剂美替拉酮11β-羟化酶酮康唑P450酶抑制剂（侧链裂解、羟化酶）49（二）肾上腺腺瘤手术切除术后皮质醇补充治疗或ACTH激发治疗大多数患能于6个月至1年内逐渐停用替代治疗50（三）肾上腺癌应早手术治疗已有转移者加用放疗或化疗血皮质醇增高者需药物治疗，以减少肾上腺皮质激素的生成51（四）不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生