关节炎的鉴别诊断

关节炎的诊断及鉴别诊断关节炎的诊断途径和鉴别诊断方法关节炎定义:系指由炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节炎性病变，其主要特征为关节红、肿、热、痛和功能障碍。它不同于仅有自觉疼痛而无异常体征的关节痛关节炎的分类:包括类风湿关节炎(幼年类风湿关节炎)、脊柱关节病(炎)、骨关节炎、与感染因子相关的关节炎（包括各种感染性关节炎、Lyme病、风湿热和反应性关节炎）、晶体性关节炎（包括痛风和假性痛风）、及在许多其他风湿性疾病表现出的症状性关节炎等关节炎的诊断途径采集病史对关节病变需了解首发关节、发病急或缓、局部表现、单发或多发、游走或固定、对称或非对称、上肢、下肢或上下肢、病程呈持续性、一过性或复发性、缓解方式、及有无后遗症。家族中有无类似疾病患者体格检查:全身和专科查体辅助检查常规化验:血、尿常规，肝肾功能，ESR，CRP，AKA，APF，HLA-B27影像学检查：X线，CT，B超，MRI关节穿刺和滑液检查：常规、涂片、培养关节镜与滑膜活检：手术探察:关节炎的鉴别诊断方法单关节炎：急性慢性多关节炎：急性慢性急性单关节炎的鉴别诊断(1)创伤性关节炎：如骨折、关节腔积血或游离体。对该类病例可通过询问病史、关节腔穿刺、或Ｘ线片检查做出诊断(2)感染性关节炎：非淋球菌细菌感染的关节炎80%--90%为单关节炎。大多数经血运感染，故应寻找原发灶。病变关节表现为红、肿、热、痛和功能受限，大关节多见，伴发热、白细胞和Ｃ－反应蛋白增高。关节滑液混浊，白细胞增多，细菌检查阳性。病原体以革兰阳性菌居多，约占80％，其中60％为葡萄球菌。Lyme病由burgdorferi螺旋体感染所致，其关节炎多为单发，膝多见。诊断需靠流行病学史、皮肤慢性游走性红斑和特异性血清抗体。滑液检查罕见病原菌阳性(3)痛风性关节炎：通常以急性单关节炎发病，大约75%的患者以跖趾关节为首发部位，具有特征性。病变关节及其周围软组织表现为红、肿、热、剧痛和拒按，活动受限。该病呈自限性，不经治疗１周左右自行缓解，不留痕迹，但易复发(4)赖特综合征：该病常以发热和急性关节炎起病，多限于个别关节，如在膝关节有大量积液而无细菌。患者发病前的肠道或泌尿道感染史、伴发结膜炎、尿道炎或龟头炎有助于诊断(5)骨关节炎：膝关节的骨关节炎可突发一侧膝关节肿胀、疼痛和活动障碍。滑液呈正常或轻度炎性反应，Ｘ线片有骨赘、硬化或间隙狭窄则支持该诊断急性单关节炎的鉴别诊断关节炎：发病缓慢，病程持续1个月或更长。和该类关节炎有关的疾病很多，仅列举以下几种及特点(1)结核性关节炎：发病隐袭，脊柱、髋、膝关节易受累。因局灶性骨质疏松及软骨下侵蚀等Ｘ线片变化出现延迟，诊断可能延误。全身症状有乏力、消瘦与低热。诊断需要连续关节拍片，结核菌素试验，甚至滑膜活检(2)强直性脊柱炎：该病在全部儿童和半数成年人是以外周关节发病，多为单或寡关节炎，如髋、膝和踝，伴腰痛。骶髂关节Ｘ线片或CT检查有确诊价值；类风湿因子阴性；HLA-B27阳性率占90%左右；B27阴性者也可患病慢性单关节炎的鉴别诊断(3)银屑病关节炎：遇见难以用其他疾病解释的单关节或少关节炎，应注意询问银屑病史，并检查头皮，脐或肛周等尚未被患者发现的皮疹，以及指（趾）甲病变。典型银屑病并发的关节炎可确立该病诊断(4)色素绒毛结节性滑膜炎：该病为较常见的一种滑膜病变，为由很多绒毛和结节状突起黏着而成的肿块。常以慢性单关节病出现，膝多受累，关节液多为深色血性。滑膜活检可确立诊断。(5)骨关节炎：该病可长期限于单个关节肿痛，如膝或髋。滑液正常或呈轻度炎性，类风湿因子阴性，血沉不快，以及X线片以增生为主要特点慢性单关节炎的鉴别诊断(1)急性风湿热：由甲型β溶血性链球菌咽炎后引起的一种炎性疾病，在成年人则以多关节炎为唯一主要表现。发病急，发热，游走性关节炎(痛)，膝和踝关节多发，手和足小关节较少受累，血沉，抗溶血性链球菌素“O”和C-反应蛋白增高，类风湿因子阴性，对抗炎药物反应好，即使不治1个月左右可自然缓解(2)败血症关节炎：该病的20%为多关节炎。长期应用免疫抑制剂，静脉用药，及原有关节病者均为潜在发病因素。淋球菌，脑膜炎双球菌和奈瑟菌为常见致病菌。全身败血症症状及滑液呈感染性和阳性细菌学发现，可确立诊断急性多关节炎的鉴别诊断方法(3)病毒感染：细小病毒B19和风疹病毒感染可致急性多关节炎，尤其在年轻女性。表现晨僵，手和腕呈对称分布，偶见类风湿因子阳性，类似类风湿关节炎，但呈自限性。乙型肝炎病毒和艾滋病病毒感染也有类似表现(4)急性白血病可致急性多关节炎和骨痛，通过血和骨髓片检查可确诊急性多关节炎的鉴别诊断方法(1)类风湿关节炎：该病为慢性、进行性、对称性和破坏性外周关节病。四肢大小关节均可受累。早期关节疼痛肿胀和发僵，晚期关节变形和强直(2)银屑病关节炎：15%的该病患者为多关节型，和类风湿不易区别。但前者病变范围和严重程度不及类风湿，加之有特殊银屑疹和类风湿因子阴性，有助于确立诊断(3)慢性痛风性关节炎：该病反复发作可由少关节炎转变为多关节炎。然而，该病患者早期发作的典型病史，伴发的痛风石，及其可能破溃流出白色石灰样物质，或被证实的尿酸盐结晶，可以确诊慢性多关节炎的鉴别诊断方法(4)骨关节炎：手、髋和膝关节的骨关节炎易被误诊为类风湿关节炎。手病变在前者为骨性隆起，称为Heberden结节和Bouchard结节，在后者为滑膜炎如梭形肿胀及变形如鹅颈畸形。晨僵在前者短于30分钟，在后者超过1小时。类风湿因子在骨关节炎阴性，在类风湿关节炎阳性。X线片在二者有明显不同的特征。值得注意的是，骨关节炎患者可患类风湿关节炎，类风湿关节炎可引起继发性骨关节炎(5)其他：系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、多动脉炎、成人Still病、白塞病、炎性肠病、及结核菌感染等疾病均可伴发多关节炎。由于以上各病都有各自特点，诊断一般不会困难慢性多关节炎的鉴别诊断方法类风湿关节炎解放军总医院风湿科张江林症状和体征类风湿性关节炎通常呈隐匿发病,进行性关节受累,但也可急性发病,同时累及多个关节炎症关节最敏感的体征是压痛多数活动性发炎关节最终要出现滑膜增厚,这是最具特异性的体征典型病例其手部小关节(特别是近端指间关节和掌指关节),足,腕,肘及踝关节呈对称性受累,但最初表现可发生在任何关节症状和体征晨起后或长时间休息后关节僵硬超过30分钟者常见午后可出现疲劳与不适关节畸形可发展迅速,尤其是屈曲挛缩手指尺侧偏移,同时伸肌腱从掌指关节滑脱,这是本病典型的体征腕管综合征可能是由于腕关节滑膜炎所致腘窝囊肿破裂酷似深静脉血栓形成症状和体征皮下类风湿结节一般不是早期表现,但可能对诊断有很大的帮助其他关节外表现有：内脏结节,引起小腿部溃疡和多发性单神经炎的血管炎,胸膜或心包积液,淋巴结病,Felty综合征,干燥综合征,巩膜外层炎或其他关节外表现等可有发热,通常为低热,但成人Still病除外。（Still病为一种血清阴性类风湿性关节炎样多关节炎,伴明显的全身症状）实验室检查80%病例可有正色素性(或轻度低色素性)正细胞性贫血,为所有其他慢性疾病的典型变化血红蛋白一般＞10g/dl,极少数病人可低于8g/dl。如果血红蛋白低于10g/dl,则应查找过度缺铁或贫血的其他原因1%－2%的病人有中性粒细胞减少,常伴脾肿大(Felty综合征)可有轻度多克隆高丙球蛋白血症和血小板增多实验室检查90%病人血沉加快。约70%病人可测出IgM类风湿因子在多数实验室,乳胶固定试管稀释法滴度1:160即认为是诊断类风湿性关节炎的最低阳性值RF滴度还可用浊度测定法来测定(＜20IU/ml为阴性)。高滴度RF提示预后不良并且常常与疾病进展,类风湿结节,血管炎和肺病变有关治疗和病情自然改善均可影响滴度,当关节炎症活动缓解时,滴度也常常下降实验室检查滑膜液在关节炎症活动期总是异常的,混浊但无细菌,粘度下降,通常含白细胞3,000－50,000/ml。虽然典型者以多形核白细胞为主,但在一些患者中淋巴细胞和其他单个核细胞可占半数以上。涂片检查可见细胞胞浆内包涵物,也可以在其他炎性渗出液中找到滑膜液中补体含量常低于血清补体的30%滑膜液无结晶发现类风湿性关节炎诊断标（1987）符合下类标准中的4项可诊断为类风湿性关节炎：晨僵至少持续1小时*3个或以上关节有炎症*手关节炎（腕、掌指关节或近端指间关节）*对称性关节炎*类风湿皮下结节血清类风湿因子阳性X线变化（手典型的类风湿性关节炎变化，包括侵蚀或明确的骨脱钙）*必须持续6周或以上类风湿因子是直接针对IgGFc段抗原决定簇的自身抗体通过对人IgG包裹的细胞或乳胶颗粒的凝集或絮状沉淀反应来检测其它检测方法包括激光比浊法,放射免疫试验和ELISA等RA病人阳性率达75%,RF阴性并不能排除,阳性亦不能肯定RA的诊断类风湿因子阳性的原因1.风湿性疾病:RA,SS,SLE,MCTD,SSc2.正常健康人3.急性病毒感染:急性单核细胞增多症,肝炎,流行性感冒,接种疫苗后4.寄生虫感染:锥虫病,疟疾,血吸虫病5.慢性感染性疾病:结核病,麻风,梅毒,亚急性细菌性心内膜炎6.恶性肿瘤化疗或放疗后7.其它高球蛋白状态:紫癜,结节病,慢性肝病,冷球血症类风湿因子在RA中阳性预示预后差,关节外表现发生率高高滴度的IgG型RF与坏死性血管炎相关IgM型RF与3年内出现破坏性病变强烈相关阳性率多随RA病程的延长而增加,即3个月时阳性率为33%,1年为75%,1年半为90%,但也可能不与病程平行RA治疗目标目前没有RA治愈的方法RA治疗的目标在于：缓解减轻患者症状

(显著的炎症,肿胀和疼痛)防止或者延缓关节损伤或者侵害

(保护关节的完整和功能)维持患者的日常生活(ACR,2002)非甾体类抗炎药总结疗效减轻疾病症状(肿胀、疼痛和炎症)，但是可能不会阻止疾病对关节和骨的侵袭使用通常做为一线治疗不良事件胃肠道溃疡,肾损害,心血管系统不良反应NSAIDsCOX-2拮抗剂双氯芬酸,布洛芬、萘普生西乐葆,万络,伐地考昔肾上腺皮质激素总结疗效缓解疾病的症状(炎症)或者延缓最初疾病的进展使用可以口服,低剂量的全身系统性治疗或者局部关节注射不良事件长期治疗后会出现广泛的不良反应,包括:骨质疏松，高血糖，糖尿病恶化，高血压，精神紊乱，体重增加和损伤。临床应用强的松,*氢化泼泥松,*倍它米松，地塞米松,氢化可的松,甲强龙*MostcommonlyusedinRA延缓病情药物（DMARDS）疗效缓解疾病的症状(炎症)或者延缓最初疾病的进展使用RA治疗中尽早使用不良事件不同种类DMARD在单药和联合治疗时表现的不良反应各种各样临床应用甲氨蝶呤,SASP,来氟米特,羟基氯喹,口服金制剂,注射金制剂,咪唑嘌呤,环孢霉素,青霉胺*MostcommonlyusedinRA非甾类抗炎药——一线药作用机理主要抑制环氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止病变的自然过程NSAID能明显缓解症状,适合轻度RA患者的治疗,但对于病程较长的患者则似乎无能为力水杨酸盐比较安全,价廉,具有止痛消炎作用,为传统的治疗类风湿性关节炎的基础药物NSAID作用机理NSAID通过抑制环氧化物酶而抑制前列腺素。环氧化酶-1(COX-1)调控下产生的一些前列腺素对人体的许多部位都起着重要作用(如提供肾血流量和胃粘膜的保护作用)。其他前列腺素则是由炎症诱导,COX-2产生。特异性抑制或主要抑制COX-2的药物《如Celecoxib希乐葆（辉瑞）,Refecoxib万络（默沙东)》可避免由于抑制COX-1而产生的副作用。NSAID不良反应任何NSAID均可能造成胃的症状和消化道出血,有活动性溃疡病时应禁用其他副作用包括头痛,精神错乱和其他中枢神经系统症状,加重高血压,水肿和血小板凝集能力下降当使用阿司匹林时,肝脏酶有轻度升高由于肾脏前列腺素的抑制,肌酐水平可升高,偶尔还能引起间质性肾炎服用阿司匹林而发生荨麻疹,鼻炎或哮喘的过敏者,如服用其他NSAID药物也可能产生同样问题有报道可引起粒细胞缺乏症肾上腺皮质激素为效果最迅速的短时抗炎药物肾上腺皮质激素的临床效果常随疾病时间的延长而降低,并不能阻止关节结构破坏的发展虽然最近有报道显示它能延缓其侵蚀作用,但是当疾病处于活动期,停药后会出现严重的反跳现象由于其副作用大,必须在仔细且通过长期评估确定其潜在危险性较低后方可使用使用肾上腺皮质激素的禁忌证包括：消化性溃疡,高血压,未经治疗的感染,糖尿病和青光眼用肾上腺皮质激素治疗之前应排除结核肾上腺皮质激素关节内注射皮质类固醇酯可暂时帮助控制1－2个极度疼痛关节的局部滑膜炎短期内为了减轻疼痛而过多地进行此类注射可能会加速关节的破坏由于皮质类固醇酯为晶体,所以注射后约2%病人在几个小时内局部炎症会暂时加重慢作用药物——二线药(DMARDS)用阿司匹林或其他NSAID治疗疼痛与肿胀3－4个月仍无效,应考虑加用一种慢作用药物,如金制剂,青霉胺,羟基氯喹或柳氮磺吡啶甲氨蝶呤作为一种二线改善疾病的药物,早期应用正被逐渐推广金制剂金制剂能使部分病人病情缓解,减少新的骨侵蚀硫代苹果酸金钠(gold,sodiumthiomalatemyochrysin)或硫葡萄糖金(goldthioglucoseaurothioglucose)均可使用每周肌肉注射给药,第一周10mg,第二周25mg,以后每周50mg直到总量达到1.0g或出现显著改善时为止当达到最大效果后,逐渐减少剂量至每2－4周50mg复发常出现在缓解后停药的3－6个月延长维持剂量服药有助于保持缓解达数年之久。具有肝,肾,血液疾病的患者禁忌使用金制剂金制剂金诺芬(auranofin瑞得),口服，剂量为3mg每日2次,或6mg每日1次,至少服用6个月。如可耐受,必要时可增加到3mg每日3次,再持续3个月如果疗效不理想应停止使用有腹泻及其他胃肠症状等显著副作用与肌肉注射金制剂相比,较少出现肾,粘膜和皮肤副作用。疗效不如非口服金制剂每月最少作一次尿分析,血红蛋白,白细胞总数分类和血小板计数抗疟药-羟基氯喹抑制DNA、RNA及蛋白质的合成，干扰抗原-抗体反应，抑制淋巴细胞转化，抑制中性粒细胞趋化和吞噬作用。稳定溶酶体膜和对抗前列腺素，阻断血小板聚集与粘附作用控制轻度至中度活动期类风湿关节炎的症状其毒性作用一般轻微,包括皮炎,肌病及通常为可逆性的角膜混浊最初口服剂量为200mg,每日2次,分别在早,晚餐时服用。按此剂量持续治疗6－9个月.治疗后如果无效,应停止使用；假如效果显著可将剂量减到200mg/d,只要有效就可继续服用,必须坚持经常检查眼睛柳氮磺吡啶通常应用其肠溶片,开始500mg/d,每周增加500mg直至2－3g/d，3个月内应该起效毒副作用包括胃部症状,中性白细胞下降,溶血,肝炎及皮疹。在增加剂量时监测全血细胞计数(CBC)和血清生化显得格外重要青霉胺开始剂量为250mg/d,持续30－90天,然后增加到500mg/d,再持续30－90天。病情无明显改善,可将剂量提高到750mg/d,持续60天患者开始出现效果后不必再加大剂量,应把用药量维持在最低有效水平治疗前和治疗期间每2－4周检查一次血小板,尿液分析及全血细胞计数青霉胺能引起骨髓抑制,蛋白尿和肾病.其他严重副作用有重症肌无力,天疱疮,Goodpasture综合征,多肌炎或狼疮样综合征,皮疹以及恶臭气味等此药必须由有经验的医生(或在其指导下)使用,对它的作用要进行严密监测细胞毒药物和免疫抑制剂甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,环孢霉素等用于治疗严重的活动性类风湿性关节炎可抑制炎症,并能减少肾上腺皮质激素的用量主要副作用为肝脏损害,肺炎和骨髓抑制,并且很可能随着硫唑嘌呤用药时间的延长,发生恶性肿瘤的危险细胞毒药物和免疫抑制剂——甲氨蝶呤在严重活动性病例应早期合理应用甲氨蝶呤(3－4周即可起效),剂量2.5－20mg,每周一次顿服,通常从7.5mg/周开始,根据需要逐渐加量.嗜酒及糖尿病者应避免应用须监测肝脏功能,应定期作全血细胞检查，停药后可致关节炎加重复发来氟米特属于改变症状类药物，具有抗增殖活性的异恶唑类免疫抑制药嘧啶(pyrimidine)拮抗剂－来氟米特(leflunomide)，毒性较小口服后在体内转化为活性代谢产物A771726，通过抑制二氢乳酸脱氢酶活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。通过减少嘧啶的生成而发挥作用临床研究标明，其临床疗效与MTX、SASP相近。相对副作用较小主要不良反应为：白细胞减少、转氨酶升高等雷公藤有非甾类抗炎作用，又有免疫抑制或细胞毒作用，可以改善症状，使血沉和RF效价降低雷公藤多甙60mg/d，1－4周可出现临床效果副作用有女性月经不调及停经，男性精子数量减少，皮疹，白细胞和血小板减少，腹痛腹泻等。停药后可消除理疗和外科手术治疗理疗：目的在于用热疗以增加局部血液循环，使肌肉松弛，达到消炎、去肿和镇痛作用，同时采用锻炼以保持和增进关节功能外科手术治疗：晚期畸形病例对仅有1～2个关节受损较重、经正规系统治疗无效者可试用早期滑膜切除术后期病变静止，关节有明显畸形病例可行截骨矫正术关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术负重关节可作关节融合术等国外生物制剂的应用疗效与传统的DMARDs类似:减轻和缓解症状，抑制关节结构损害的进展，改善患者自然功能，用于中度到重度活动性RA的治疗。使用通常用于多种DMARDs治疗之后不良事件感染的风险—肺结核复发,脓血症

充血性心力衰竭的恶化—应用要谨慎

狼疮综合症

血液学紊乱—嗜中性粒细胞减少,

淋巴增生性紊乱临床应用Etanercept,infliximab,humira,Anakinra脊柱关节病解放军总医院风湿科张江林脊柱关节病的概念

血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病（SpAs）是一组互有关联的多系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现，关节外表现包括：急慢性胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑病样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖损害等脊柱关节病概念的发展70年代初Wright首次提出血清阴性关节炎一词80年代中期发现多种疾病具备一种或多种表现并伴有口腔溃疡、眼炎、皮疹等,统称为血清阴性脊柱关节病,简称脊柱关节病(SpAs)90年代提出未分化的脊柱关节病脊柱关节病包括的疾病强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节病（IBDA）幼年发病的脊柱关节病（JSpA）分类未定的脊柱关节病（USpA）脊柱关节病之间的重叠ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡关节炎、JSpAHLA-B27与SpAs的关联(内因)各种SpA与B27均有不同程度的相关,该关联与种族及性别无关,患病率与B27+率平行AS一级亲属中B27+者约20-40%患病同卵双胞胎AS共患率为60%B27+者患SpAs的相对危险率为100-150微生物与ReA的相关(外因)多种肠道、泌尿生殖道微生物与ReA相关炎症关节内培养不出微生物,但可找到细菌成份或RNA微生物抗原在B27+个体(细胞内)持续存在SpAs患者血清IgA水平持续升高四环素治疗可减轻关节炎感染因子与B27共同参与SpAs的发病普通B27+人群发生AS的机率约2-10%接触某种感染因子的B27+人群发生AS的>20%B27转基因鼠在无菌环境饲养不发生SpAs脊柱关节病与HLA-B27的关系(1)

疾病B27频率强直性脊柱炎>90%伴色素膜炎或主动脉炎近100%反应性关节炎伴骶髂关节炎或色素膜炎60-80%(包括赖特综合征)幼年脊柱关节病80%脊柱关节病与HLA-B27的关系(2)

疾病B27频率炎性肠病不增加伴外周关节炎不增加伴脊柱炎50%银屑病关节炎不增加伴外周关节炎不增加伴脊柱炎50%正常白人6-8%脊柱关节病的共同特征1.家族聚集倾向2.与HLA-B27有不同程度的关联3.常有银屑病样皮疹或指甲病变,眼炎,口腔溃疡,尿道炎,前列腺炎,结节性红斑,坏死性脓皮病,血栓性静脉炎4.炎性外周关节炎5.无类风湿皮下结节6.类风湿因子阴性7.X线证实的骶髂关节炎8.病理特征不在滑膜,而集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位,也可见于眼,主动脉瓣,肺和皮肤脊柱关节病的分类标准(ESSG)主要标准:1.炎性下腰痛2.非对称性下肢的滑膜炎次要标准:1.阳性家族史2.银屑病3.炎性肠病4.交替性臀部疼痛5.肌腱端病6.急性腹泻7.尿道炎8.骶髂关节炎主要标准+任何1条次要标准,敏感性87%,特异性87%脊柱关节病的Amor分类标准（1）(1)夜间腰背痛或晨僵(1分)(2)非对称性少关节炎(2分)(3)臀区痛(单侧1分，双侧2分)(4)腊肠样指(趾)(2分)(5)足跟痛或肯定肌腱端炎(2分)(6)虹膜炎(2分)

(7)关节炎伴(或不伴)一月前急性腹泻(1分)脊柱关节病的Amor分类标准（2）

(8)关节炎伴(或不伴)一月前非淋菌性尿道炎(1分)(9)有银屑病或龟头炎或炎性肠病(2分)(10)骶髂关节炎X线：单侧Ⅲ级以上，双侧Ⅱ级以上(3分)(11)HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或赖特综合征家族史(2分)(12)对NSAIDs治疗反应好(2分)

以上积分满6分则可诊断SpAs

炎性腰痛年龄多小于40岁起病隐袭持续超过3个月伴有晨僵随活动而缓解应用NSAIDs可部分或完全缓解肌腱端病(Enthesopathy)腊肠指(趾)足跟痛X线可见跟腱、髌腱及跖底筋膜附着部位的糜烂与骨膜变化AS诊断标准(1984,纽约)下腰痛:至少持续3个月,活动后减轻,休息后不缓解腰椎活动受限扩胸度减少双侧骶髂关节炎2~4级,单侧3~4级肯定AS:骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项AS关节外表现一般状况:疲乏,体重下降,低热虹膜睫状体炎:10~20%上肺纤维化:10%主动脉瓣关闭不全:5~10%IgA肾病马尾综合征淀粉样变性强直性脊柱炎的预后预后总体认为是良性的，但难以治愈;AS患者平均在患病15.6年后停止工作;低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱及共患疾病者预后更差;患病20年后，>85%每天仍有疼痛与僵硬，>60%需服药治疗;约5-10%对目前各种治疗缺乏疗效

银屑病关节炎银屑病的发病率为1.2%,其中7%有关节炎80%有指甲病变,无关节炎者指甲病变仅占20%60%以上的患者先有银屑病,5~10年后出现关节炎,约10~30%的患者关节炎先于皮疹出现脊柱型B27阳性率为46~78%银屑病关节炎诊断标准Moll和Wright的PA诊断标准（1）至少有一个关节炎并持续3个月以上。（2）至少有银屑病皮损和（或）20个以上顶针样凹陷的指(趾)甲或甲剥离。（3）血清IgM型RF阴性（滴度<1:80）。提示银屑病关节炎的情况非对称性无RF及皮下结节无OA时出现DIP受累腊肠指(趾)及屈肌腱滑膜炎银屑病家族史指甲“顶针”样凹陷(>20凹陷)脊柱X线片有以下1项以上:1)SI炎2)骨赘(常为不典型性)3)椎旁钙化关节X线片为糜烂性病变,骨质疏松不明显,DIP糜烂处伴指端基质增宽与骨溶解反应性关节炎诊断标准外周关节炎：主要为下肢，非对称性寡关节炎前驱感染的证据：（1）4周前有临床肯定的腹泻或尿道炎；（2）不肯定，则需有感染的实验室证据排除指标：（1）排除引起单寡关节炎的其他原因（2）诊断ReA不需有B27，RS的关节外表现（结膜炎，虹睫炎，皮肤病变，非感染性