小儿腹泻治疗

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小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月~2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。小儿腹泻，或称腹泻病，21、婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；2、生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重；3、机体防御功能差

A、婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；

B、血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道分泌型

IgA（SIgA）均较低；

4、肠道菌群失调

5、人工喂养母乳中含有大量体液因子、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述成份，但在加热过程中被破坏；1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏31.感染因素：1）肠道内感染：

A.病毒感染：轮状病毒、星状病毒、杯状病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、诺沃克病毒等

B.细菌感染:致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌

C.真菌感染：念珠菌、曲菌、毛霉菌等

D.寄生虫等感染:蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等2)肠道外感染：

中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染或急性传染病等1.感染因素：1）肠道内感染：42.非感染因素：1）饮食因素:a.喂养不当

b.过敏性腹泻

c.原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低2）气候因素：气候突变，腹部受凉；天气过热，消化液分泌减少。2.非感染因素：1）饮食因素:5渗透性腹泻-------

肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性腹泻-------

肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻-------

炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常性腹泻-------

肠道运动功能异常临床上，很多腹泻并非某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下产生渗透性腹泻-------临床上，很多腹泻并非某种单一机制引起6病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀载体减少消化吸收面积减少双糖酶活性下降双糖吸收减少糖、脂肪吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍渗透压增加1分子乳糖-6分子乳酸水样腹泻病毒性腹泻发病机制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩7肠毒素引起的肠炎发病机制细胞内ATPcAMP↑↑产毒性大肠杆菌在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖不耐热肠毒素耐热肠毒素肠毒素腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶激活激活细胞内GTPcGMP↑↑抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻注：ATP—三磷酸腺苷CAMP—环磷酸腺苷GTP—三磷酸鸟苷cGMP—环磷酸鸟苷肠毒素引起的肠炎发病机制细胞内ATPcAMP↑↑8饮食不当引起的腹泻发病机制食物质、量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍而淤积在上消化道→胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖→内源性感染发酵、腐败分解食物有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠腔内渗透压增高肠蠕动增强腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒肝解毒功能不全毒素进入血循环中毒症状饮食不当引起的腹泻发病机制食物质、量不当消化功能障碍食物消化9按病程分期：（1）急性腹泻：病程在2周以内（2）迁延性腹泻：病程在2周—2个月（3）慢性腹泻：病程在2个月以上按病程分期：（1）急性腹泻：病程在2周以内10轻型中型重型病因饮食因素及肠道外感染肠道内感染多见肠道内感染起病缓可急可缓急大便特性黄色、黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫，便次增多，但量不多大便每天10次以内，稀薄，呈黄色或黄绿色，稍有酸味黄色水样或蛋花汤样，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便每日10余次或数10次伴随症状大多无发热，食欲不振，偶有呕吐或溢乳可有低热，呕吐，溢奶高热或体温不升，食欲低下，常有呕吐，严重者可呕吐咖啡样物，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡合并症无脱水及全身中毒症状轻度脱水及中毒症状重度脱水、电解质紊乱、酸中毒、休克、昏迷按病情轻重分类轻型中型重型病因饮食因素及肠道外感染肠道内感染多见肠111.大肠杆菌肠炎：发病季节：多发于气温较高的季节，

5--8月份为多易感人群：2岁以下婴幼儿较多临床症状：

1）产毒性大肠杆菌肠炎：

潜伏期1-2天轻症：仅大便次数增多，性状轻微改变，排泄几次稀便后即可痊愈。重症：腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花汤样，显微镜检查可见少量白细胞，常伴呕吐，但多无发热及全身症状，病程3-7天，亦可较长。

2）致病性大肠杆菌肠炎:

症状与产毒性大肠杆菌肠炎相似。

细菌性肠炎3）侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期13-24小时，起病急，高热，腹泻频繁，大便黏冻样含脓血，常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可以出现严重的全身中毒症状甚至休克。需做大便培养与细菌性痢疾鉴别。

4）黏附聚集性大肠杆菌肠炎：症状与产毒性大肠杆菌肠炎相似。

5）出血性大肠杆菌肠炎:

大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，大便显微镜检查有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛。个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。1.大肠杆菌肠炎：发病季节：多发于气温较高的季节，细菌122.空肠弯曲菌肠炎：发病季节：多发于夏季易感人群：6个月——2岁婴幼儿发病率高传播途径：经口感染，可由动物或人直接感染人，或通过污染的水、食物传播。临床症状：与痢疾相似，患儿可有发热、全身不适、恶心、呕吐、头痛和肢体疼痛等症状，大便次数多，一般每日少于10次，初为水样，迅速转变为粘液性或脓血便，有恶臭。腹痛剧烈或伴血便者，易误诊为阑尾炎或肠套叠，可通过腹平片、腹部CT、腹部B超鉴别。辅助检查：大便显微镜检查可见大量白细胞和数量不等的红细胞。2.空肠弯曲菌肠炎：发病季节：多发于夏季133.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：发病季节：全年发病，以6月--9月发病最高易感人群：年龄多在2岁以下，易在新生儿室流行。传播途径：常由污染的水、牛奶和食物经口感染。临床症状：发热、腹泻。病情轻重不等，年龄越小，病情越重，并发症越多。大便次数多为每日6—10次，重者10—20次，大便性状多变可为黄绿色稀便，水样便，粘液便或脓血便。部分新生儿间隙排出白色胶冻样便，多为重症。重者可出现中毒症状，脱水，酸中毒，甚至休克。少数出现败血症的症状，合并肺炎和其他化脓病灶。辅助检查：大便显微镜检查为多量白细胞及数量不等的红细胞。3.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：发病季节：全年发病，以6月--14

4.耶尔森菌小肠结肠炎：发病季节：多发生于冬季和早春易感人群：年龄多在5岁以下传播途径：动物是重要的感染源，以粪--口途径感染为主，由动物或人直接传染或通过污染的水、食物传播临床症状：腹泻或腹痛，大便为水样、粘液样或脓血便。多半发热、头痛、全身不适、呕吐和腹痛。此外可引起咽炎和颈淋巴结炎。重症病例可出现肠穿孔和腹膜炎。辅助检查：大便显微镜检查有大量白细胞及数量不等的红细胞4.耶尔森菌小肠结肠炎：发病季节：多发生于冬季和早春155.细菌性痢疾：发病季节：夏秋季多发易感人群：多见于2—7岁儿童传播途径：经粪-口传播。痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手，日常生活接触，污染食物或水源，或借苍蝇传播，经口传染给易感者。临床症状：普通型：发热、头痛、恶心呕吐、粪便中有脓血、粘液，量少，里急后重。中毒型菌痢：起病急骤，突然高热，体温可很快升至39.0度以上，可伴头痛、畏寒，肠道症状往往在数小时或十数小时后出现。分型：

1.休克型（皮肤内脏微循环障碍型）:

初起面色灰白，唇周青灰，皮肤发花，四肢冷，脉细速，心率增快；后期出现青紫，心音低钝，脉细弱，尿量减少，无尿，血压下降。重者心率减慢，心音微弱，血压测不出。

2.脑型（脑微循环障碍型）：初起患儿烦躁或萎靡、嗜睡，严重者出现惊厥，惊厥可反复发作，开始发作前后神志清楚，继而转入谵妄昏迷，并可在持续惊厥后呼吸突然停止。

3.肺型（肺微循环障碍型）：主要表现为呼吸窘迫综合征。病情为重，病死率高。辅助检查：大便镜检见较多红细胞、白细胞；大便培养可见痢疾杆菌5.细菌性痢疾：发病季节：夏秋季多发分型：16基本治疗要点：

1.抗感染：氨基糖苷类：庆大霉素，丁胺卡那霉素、阿米卡星等喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星头孢菌素：头孢曲松、头孢噻肟大环内酯类：阿奇霉素、红霉素磺胺类：复方新诺明

2.抗毒素：糖皮质激素

3.肠粘膜保护剂：蒙脱石散

4.调整肠道菌群：微生态制剂

5.补液、维持水电解质平衡

6.积极控制并发症注意：细菌性肠炎避免使用止泻药：如洛哌丁胺，复方苯乙哌啶，因为此类药物抑制肠道蠕动，可以增加细菌繁殖和毒素的吸收。基本治疗要点：17

1.轮状病毒性肠炎：发病季节：轮状病毒为小儿秋冬季腹泻最常见的病源易感人群：多发生在6--24个月婴幼儿，4岁以上者少见，呈散发或小流行。传播途径：经粪--口途径传播，也可通过呼吸道感染临床症状：潜伏期1--3天，起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。病初1--2天先发生呕吐，随后出现腹泻，大便次数多，每天多在10次以内，少数达数十次，黄色或淡黄色，粪便含水分多，呈水样或蛋花样，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程约3--8天。近年报道，轮状病毒可侵犯多个脏器，产生神经系统症状，50%患儿出现心肌受累。辅助检查：大便镜检偶有少量白细胞，1--3天即有大量病毒自大便中排出，病毒检测在3天内阳性率较高，目前多采用ELISA法检测病毒抗原，或PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。病毒性肠炎1.轮状病毒性肠炎：发病季节：轮状病毒为小儿秋冬季腹泻最18

2.诺沃克病毒性肠炎：发病季节：9月至次年4月易感人群：多发生在1—10岁，多见于年长儿。传播途径：经粪--口途径传播或人~人之间传播临床症状：潜伏期1--2天，起病急慢不一，可有发热和呼吸道症状，表现为轻重不等的腹泻和呕吐，伴有腹痛，大便量中等，为稀便和水样便。病情重者体温较高，伴有乏力、头痛及肌肉痛等症状。本病为自限性疾病，症状持续1—3天。辅助检查：病初1—2天大便排出的病毒最多，发病三天后不易测出病毒。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。2.诺沃克病毒性肠炎：发病季节：9月至次年4月19基本治疗要点：

1.绝对不用抗生素：在明显合并感染时，应先控制腹泻，然后选用对肠道菌群影响较小的抗生素。

2.抗病毒治疗：利巴韦林，阿昔洛韦，干扰素等

3.抑制肠道蠕动：复方苯乙哌啶片用量:（患儿体重-1）片分成12顿，如患儿8kg，7片分为12顿口服

4.减少肠道分泌：消旋卡多曲1.5mg/kg5.调整肠道菌群：四联活菌片、乳酸菌素片、金双歧、米雅、妈咪爱

6.保护肠道粘膜：蒙脱石散

7.收敛止泻药：次碳酸铋片用量：<6月1/2片日3次

6月-1岁1片日3次

1岁-2岁1片-1片半日3次

2岁以上2片日3次

8.补液，维持水电解质平衡

9.部分静脉营养：氨基酸2-2.5g/kg，脂肪乳2-3g/kg

补充机体营养，减轻患儿饥饿感，从而减少肠道蠕动

10.积极控制并发症

基本治疗要点：20复方苯乙哌啶片8片次苍片0.3×12片叶酸片5mg×12片鞣酸蛋白片0.3×12片乳酸菌素片0.4×12片多酶片12片以上药物混均分12包，一次1包一日三次口服消旋卡多曲颗粒10mg一日三次口服蒙脱石散1/2或2/3包一日三次口服（与以上药物间隔1-2小时）秋季腹泻经验方:假设患儿10个月，体重9kg复方苯乙哌啶片8片秋季腹泻经验方:假设患儿10211、金黄色葡萄球菌肠炎：继发于使用大量抗生素后，表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度的中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色，量多，带粘液，少数为血便，大便镜检有大量脓细胞和革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长。

2、伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽孢杆菌引起，除万古霉素和氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素都可诱发，表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。重症频繁腹泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，可伴有腹痛、腹胀及全身中毒症状，

3、真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，两岁以下婴儿多见，病情迁延常伴鹅口疮。大便次数增多，多为黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块。抗生素诱发的肠炎1、金黄色葡萄球菌肠炎：继发于使用大量抗生素后，表现22

治疗要点：

1.立即停用抗生素

2.恢复肠道正常菌群

3.有真菌感染时应用抗真菌药物治疗要点：23

病因:感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形均可引起，以急性腹泻治疗不彻底或治疗不当，迁延不愈最为常见，人工喂养、营养不良患儿患病率高。治疗:调理饮食，调整肠道菌群，营养支持

迁延性和慢性腹泻病因:感染、营养物质过敏、迁延性和慢性腹泻24

1.生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响正常发育。添加辅食后大便逐渐转为正常。

2.吸收不良综合征：导致小肠消化吸收功能障碍各种疾病，如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、短肠综合征、谷蛋白肠病、及食物过敏性腹泻1.生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚25

脱水的临床表现及分度有，脉细血压下降厥冷明显凹陷干燥花纹弹性极差极少无烦渴无淡漠昏迷>10%100—200ml/kg重度不明显稍凉凹陷干燥苍白弹性差减少明显少萎靡烦燥5%至10%50—100ml/kg中度无温稍凹陷稍干燥稍减少轻有稍差略烦燥5%50ml/kg轻度休克征四肢眼窝前囱皮肤黏膜尿量口渴眼泪精神失水量脱水程度-----腹泻的补液疗法-----脱水的临床表现及分度有，脉细血压下降厥冷明显凹陷干燥花纹26脱水性质的临床分类>150mmol/L增高电解质丢失比水少高渗性脱水130~150mmol/L正常电解质、水成比例丢失等渗性脱水<130mmol/L降低电解质丢失量比水多低渗性脱水血清钠血浆渗透压丢失成份分类脱水性质的临床分类>150mmol/L增高电解质丢失比水少高27儿童每日水的生理需要量:

年龄（岁）需水量（ml/kg）

<1岁120--1601岁--4岁100--140

4岁以上70--11010--14岁50--90儿童每日水的生理需要量:281.口服补液（ORS）：用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水,呕吐不严重的患儿。轻度脱水：50-80ml/kg

中度脱水：80-100ml/kg

要求频频喂给，（每5-10分钟喂一次，每次10-20ml），于8-10小时补足累积损失量2.静脉补液：用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。第一天：总量：生理需要量+累积损失量+继续损失量轻度脱水：90-120ml/kg

中度脱水：120-150ml/kg

重度脱水：150-180ml/kg

腹泻的补液疗法:1.口服补液（ORS）：用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水29重度脱水补液的三大阶段第一阶段：改善循环（扩容）

0.5~1小时第二阶段：继续纠正累计损失

8~12小时第三阶段：继续补液阶段

12~16小时20ml/kg2:1等张含钠液等渗性脱水情况改善低渗性脱水高渗性脱水2/3张含钠液1/2~2/3张含钠液1/3张含钠液补充继续损失和生理需要量用1/3~1/2张含钠液重度脱水补液的三大阶段第一阶段：第二阶段：第三阶段：20ml30第二天及以后的补液：入液量：生理需要量+继续损失量（1/3-1/5张含钠液）（1/2-1/3张含钠液）

继续损失量的原则：丢多少补多少，随时丢随时补

注意：继续补钾，纠正酸中毒第二天及以后的补液：31一、酸中毒：临床表现：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深大，口唇樱桃红，腹痛，呕吐，昏睡，昏迷等辅助检查：血气分析：PH<7.3

治疗：碳酸氢钠：有条件检测血气时，用量：

|BE|×体重/4或|BE|×0.3×体重，首次给予计算量的1/2，根据治疗后情况决定是否继续应用。无法检测血气时，用量:1-2ml/kg

一、酸中毒：32二、电解质紊乱：临床表现：

a.心血管：心脏对缺钾敏感，使心肌收缩无力，心脏扩大。表现为心音低钝，心动过速，心衰、猝死。心电图示T波低平、S-T段下降、Q-T间期延长、室上性或室性心动过速

b.神经肌肉：兴奋性降低，表现为肌无力、痛性痉挛、减反射消失、肠麻痹等

c.泌尿系统：导致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素反应低下，浓缩功能减弱，出现多饮、多尿、夜尿；还由于膀胱功能受损，出现尿潴留

d.胰岛分泌受抑制，糖原合成障碍，易发生高血糖

治疗：入院6小时内有尿者立即补钾，全日总量一般为100-300mg/kg（10%KCI1-3ml/kg）浓度不超过0.3%；每日补钾时间不应少于8小时。6小时内无尿者，先输入含钠液，待患儿有尿后再行补钾。低钾：血清钾低于3.5mmol/L二、电解质紊乱：低钾：血清钾低于3.5mmol/L33临床表现：

a.神经肌肉系统：手足搐搦最常见，可以仅出现单个或一小块肌肉，也可出现眼球震颤、抽搐、失语等，不少病人同时有精神障碍症状，包括性格改变、反应淡漠、抑郁，甚至谵妄等。少数严重低镁血症者可因肌肉能量代谢严重障碍而出现横纹肌溶解症，出现血肌酐明显上升，急性肾功能减退等表现。

b.心血管系统：心电图常见为QT延长、ST段压低、T波增宽呈低而平，其他各种心律紊乱，包括室性心动过速、室性纤颤，甚至心脏停搏。治疗：

25%硫酸镁注射液，0.1～0.2ml/kg，以5%～10%葡萄糖注射液将硫酸镁稀释成1%溶液静脉滴注或稀释成5%溶液缓慢静注，也可直接深部肌肉注射

低镁：血清镁低于7.5mmol/L临床表现：低镁：血清镁低于7.5mmol/L34临床表现：

a.神经肌肉系统：由于钙离子可降低神经肌肉的兴奋性，低钙血症时神经肌肉的兴奋性升高。可出现肌痉挛，周围神经系统早期为指/趾麻木，严重的低钙血症能导致喉、腕、足、支气管等痉挛，癫痫发作甚至呼吸暂停。还可出现精神症状如烦躁不安、抑郁及认知能力减退等。

b.心血管系统：主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室纤颤等，心力衰竭时对洋地黄反应不良。心电图典型表现为QT间期和ST段明显延长。

c.低血钙危象：当血钙低于0.88mmol/L(3.5mg/dl)时，可发生严重的随意肌及平滑肌痉挛，导致惊厥，癫痫发作，严重哮喘，症状严重时可引起喉肌痉挛致窒息，心功能不全，心脏骤停。治疗：

10%葡萄糖酸钙，每次1-2ml/kg，最大量《10ml，加葡萄糖稀释后静注低钙：血清钙低于2mmol/L临床表现：低钙：血清钙低于2mmol/L35定义：有多种原因引起的重要生命器官的微循环灌流量不足、细胞组织缺血缺氧、代谢紊乱和脏器功能障碍的临床综合征。临床表现：休克早期：精神萎靡，面色、皮肤苍白或发花，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可正常，尿量减少。休克中期：患者烦躁或嗜睡，意识不清，呼吸表浅或深大，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，皮肤湿冷发花，毛细血管再充盈时间延长，>2秒,尿少或无尿。休克晚期：表现为DIC和多器官功能衰竭治疗：

1.扩充血容量:腹泻引起的休克多为低血容量性休克，扩容是最基本和最有效的措施，以尽可能保证组织和器官的有效灌注，改善微循环，阻止休克的进展。首批快速扩容以生理盐水10～20ml/kg计，在20—30分钟内快速输入，之后重新评估。晶体液之后可选择胶体液，如低分子右旋糖酐液，白蛋白、新鲜冰冻血浆。

2.血管活性物质应用:多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、肾上腺素、莨菪类药物、米力农等。

3.其他治疗：控制感染，纠正酸中毒等。定义：有多种原因引起的重要生命器官的微循环灌流量不足、细胞组36肠套叠：病因：在腹泻时，炎症、毒素刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动，而引起肠套叠。发病人群：1岁以内多见，以4—10个月婴儿为多，男女之比:2-3:1.

临床表现：

a.阵发性哭闹不安：患儿突然阵发性有规律的哭闹，持续约10-20分钟，伴手足乱动，面色苍白，拒食，异常痛苦等表现，然后有5—10分钟的安静，如此反复发作。哭闹间期与肠蠕动间期一致。一部分体质较弱，或全身中毒症状较重的患儿，哭闹不明显，而表现为烦躁不安。

b.呕吐：初为奶汁或乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1—2天后转为带臭味的肠内容物。

c.腹部包块：在2