带状疱疹神经痛表随访附有答案

带状疱疹神经痛表（随访2310v）[复制]带状疱疹患者：

您好！

带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒感染引起的皮肤和神经损伤，往往发生于老年人或免疫力低下的人群。带状疱疹可能带来许多并发症，最常见的就是带状疱疹后遗神经痛——皮疹愈合后仍有持续性疼痛超过三个月。带状疱疹后遗神经痛治疗难度较大，持续时间长，影响生活质量。而尽早合理规范的治疗则是避免带状疱疹后遗神经痛的最有效手段。

为了更好的让医生了解您的病情，制定个体化的治疗方案，便于今后持续关注您的病情变化并及时采取措施，请您花几分钟时间完成下面的评估量表。请务必按照实际情况填写，如遇到困难，可以请家属或医生帮助您填写。

祝您早日康复！

浙大一院疼痛科1.填写日期：[填空题]*_________________________________2.患者姓名[填空题]*_________________________________3.本人或家属手机号码[填空题]*_________________________________4.住院患者第一次出院距今多久了？/

门诊病人第一次就诊后多久？[单选题]*○1天○1周○2周○1个月○3个月○其他时间，请说明_________________5.过去24小时，与第一次门诊或住院前相比疼痛程度变化情况？（-10-0-10，-10表示“最大程度减轻”，0表示“没有变化”，10表示“最大程度加重”）[输入-10(最大程度减轻)到10(最大程度加重)的数字]*________________________________患者疼痛的整体变化印象（PGIC）6.患者疼痛的整体变化印象（PGIC）[单选题]*○明显加重○有所加重○略有加重○没有变化○略有改善○有所改善○明显改善7.疼痛及其对活动限度、症状、情绪和总体生活质量的整体变化印象（PGIC）[单选题]*○明显加重○有所加重○略有加重○没有变化○略有改善○有所改善○明显改善8.疼痛情况[单选题]*○不服用药物，无明显疼痛○服用药物后，无明显疼痛○服用药物后，仍明显疼痛，且影响日常生活和心情，不影响睡眠○服用药物后，仍明显疼痛影响日常生活和心情，也影响睡眠9.在过去的3天内，就诊用药情况(如有用药，请具体填写每日剂量)[多选题]*□普瑞巴林___粒/天（75mg一粒）_________________□加巴喷丁___mg/天_________________□抗抑郁药物（度洛西丁、文拉法辛等药物填写一天服用粒数）___粒/天_________________□曲马多___mg/天_________________□丁丙诺啡___贴/周_________________□吗啡___mg/天_________________□芬太尼贴剂___ug/72h_________________□奥斯康定___mg/天_________________□催眠药物___粒/天_________________□其他镇痛药物及其剂量（此处不写营养神经药物）_________________□无10.其他说明[填空题]*_________________________________为了准确评估和有效治疗您的疼痛，请您根据过去一周的感受，客观、准确地回答下面的问题：11.您的疼痛性质如何？[多选题]*□针刺样疼痛□麻刺样疼痛□刺痛□压榨样痛□射击样疼痛□闪电样/电击样□烧灼样疼痛□撕裂样疼痛□抽动样疼痛□紧束感/牵拉感□酸痛□胀痛□钝痛□痒感□蚁行感或虫爬感□刀割样□痉挛牵拉痛□冷痛/冷感□撕心裂肺的痛□其他_________________*12.带状疱疹皮损部位疼痛的发作模式：请从以下描述中选择最符合的疼痛感受[单选题]*

○持续性疼痛伴轻微波动

○持续性疼痛伴疼痛发作

○疼痛发作，两者之间无疼痛

○疼痛发作，期间有疼痛13.选用语言描述疼痛强度？[矩阵量表题]*无痛(0)轻痛(1)难受(2)痛苦烦躁(3)可怕(4)极度痛苦(5)得分○○○○○○请您对下面是否有疼痛选出最符合您自身感受的数字等级，0表示无疼痛，有疼痛的患者请按照您疼痛情况选择1~10，数字越大，表示符合您感受的程度越大。10代表您能想象的最疼痛的程度。14.过去24小时内您疼痛最剧烈程度[单选题]*○0（不痛）○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10（最剧烈）15.过去24小时内您疼痛的平均程度(早上、中午、晚上疼痛评分均值)[单选题]*○0（不痛）○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10（最剧烈）16.目前现在疼痛程度？[单选题]*○0（不痛）○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10（最剧烈）17.与非疼痛部位相比，抚摸疼痛部位的皮肤（如手指或衣服、床单、风吹、震动）时，疼痛程度为[单选题]*○不痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最痛18.过去24小时内您的疼痛持续时间总和？[单选题]*○一直痛○8-12小时○4-7小时○1-3小时○无19.评估过去24小时内平均每小时爆发性疼痛（突发加重的疼痛）次数：[单选题]*○0次○1-6次○7-12次○>12次疼痛对生活质量的影响20.疱疹部位的疼痛对日常活动或工作的影响[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响21.疱疹部位的疼痛对睡眠的影响[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响22.疱疹部位的疼痛对食欲的影响[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响23.是否因疱疹部位的疼痛感到不安、担心、焦虑及烦躁？[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响24.是否因疱疹部位的疼痛感到不开心、情绪低落、甚至于活着没有意思？[单选题]*○无影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影响25.行动能力[单选题]*○我四处走动没有困难○我四处走动有一点困难○我四处走动有中度的困难○我四处走动有严重的困难○我无法四处走动26.自我照顾[单选题]*○我自己洗澡或穿衣没有困难○我自己洗澡或穿衣有一点困难○我自己洗澡或穿衣有中度困难○我自己洗澡或穿衣有严重的困难○我无法自己洗澡或穿衣27.日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）[单选题]*○我进行日常活动没有困难○我进行日常活动有一点困难○我进行日常活动有中度的困难○我进行日常活动有严重的困难○我无法进行日常活动28.疼痛或不舒服[单选题]*○我没有疼痛或不舒服○我有一点疼痛或不舒服○我有中度的疼痛或不舒服○我有严重的疼痛或不舒服○我有非常严重的疼痛或不舒服29.焦虑或沮丧[单选题]*○我没有焦虑或沮丧○我有一点焦虑或沮丧○我有中度的焦虑或沮丧○我有严重的焦虑或沮丧○我有非常严