原发性高血压完整病历

入院记录姓名:XXXXXX职业:农别:男住址:XXXXXX年龄:六零岁病史供述者:本婚姻:未婚可靠程度:可靠族:汉族入院时间:二零一二年一零月零九日一零时三零分籍贯:XXXXXXXX记录时间:二零一二年一零月零九日一三时三零分主诉:头晕,头胀痛二零+年,加重伴心悸一天。现病史:二零年前患者不明原因常在晨起时出现头晕,头胀痛,头额颞部为甚,记忆力减退,注意力不集,睡眠欠佳。激动或劳累后头晕,头胀痛明显加重。在当地医院诊断为"原发高血压;"给予降压等有关治疗,病情明显好转。一天前晨起出现头晕,头胀痛,双眼花伴心悸,无恶心,呕吐;无畏寒,发热;无腹泻,胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发高血压,高血压心脏病（代偿期）收住院。患病以来精神尚可,胃纳差,大小便正常。既往史:"原发高血压"病史,长期服用罗布麻片,"慢支气管炎"病史,先天失明,无内分泌,传染,遗传病史,否认药物,花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。个史:生于重庆铜梁,未到过疫区,无烟酒等不良嗜好,无吸毒史;未婚。家族史:父母双亡,死因不详;否认家族,遗传,血液疾病。体格检查T三六.五℃P六零次/分R二二次/分BP一五零/九零mmHg。发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢病容,全身皮肤,巩膜无黄染,瘀点,瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道,口鼻腔无脓分泌物,乳突,眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆零.四,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软,无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴,甲状腺不肿大,气管居。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称,无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称,无增强减弱,未触及胸膜摩擦感,皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干,湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨线内四-五肋间隙,心界无扩大,心率六零次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理杂音。腹坦,未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在,肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如,无杵状指,趾;肛门,外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。辅助检查:窦心律,正常心电图。入院诊断:一,原发高血压二,高血压心脏病（代偿期）医师签字:医患沟通记录姓名:XXXXXX职业:务农别:男住址:XXXXXXXXXX年龄:六零岁籍贯:重庆铜梁婚姻:未婚族:汉谈话在场员:XXXXXX医师及患者家入院时间:二零一二年一零月零九日一零时三零分记录时间:二零一二年一零月零九日一一时零零分告知患者家:一,患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属行了沟通。其沟通内容如下:根据患者病史,体征及辅助检查,目前诊断为:一),原发高血压,二）,高血压心脏病。二,目前治疗:给予降压,改善循环等对症支持治疗,完善有关检查;向患者待病情,根据病情变化,随时调整治疗方案。预后:老年男,原发高血压易并发脑溢血,脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料地意外情况发生,出现生命危险。如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。三,入院后应遵守医院地规章制度,不能擅自离院,若擅自离院,因此而造成地医疗费用不能报销,意外及所有不良后果,由患方自行负责,与主管医师与医院无关。另外,医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。沟通记录患方签字:医师签字:病程记录二零一二年一零月零九日一二时二零分XXX,男,六零岁,农,因反复头晕,头胀痛二零+年,加重伴心悸一天,于二零一二年一零月零九日一零时三零分一病例特点如下:（一）患者老年男,起病缓慢,病程长。（二）现病史:二零年前患者不明原因常在晨起时出现头晕,头胀痛,头额颞部为甚,记忆力减退,注意力不集,睡眠欠佳。激动或劳累后头晕,头胀痛明显加重。在当地医院诊断为"原发高血压;"给予降压等有关治疗,病情明显好转。一天前晨起出现头晕,头胀痛,双眼花伴心悸,无恶心,呕吐;无畏寒,发热;无腹泻,胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发高血压,高血压心脏病（代偿期）收住院。（三）既往史"原发高血压"病史,长期服用罗布麻片,"慢支气管炎"病史,先天失明,无内分泌,传染,遗传病史,否认药物,花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。（四）入院查体:T三六.五℃,P六零次/分,R二二次/分,BP一五零/九零mmHg;发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢病容,全身皮肤,巩膜无黄染,瘀点,瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道,口鼻腔无脓分泌物,乳突,眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆零.四,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软,无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴,甲状腺不肿大,气管居。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称,无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称,无增强减弱,未触及胸膜摩擦感,皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干,湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨线内四-五肋间隙,心界无扩大,心率六零次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理杂音。腹坦,未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在,肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿,关节无红肿,运动自如,无杵状指,趾;肛门,外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。（五）辅助检查:窦心律,正常心电图。二,拟诊讨论:根据上述症状,体征及实验室检查,对诊断考虑如下:（一）诊断:一．原发高血压①有长期,反复头晕,头胀痛,耳鸣,眼花等症状;明确地高血压病史;入院血压:一五零/九零mmHg。二,高血压心脏病（代偿期）:明确地长期高血压病史。（二）鉴别诊断:一.TIA:脑血管病变引起地短暂,局限脑功能缺失或视网膜功能障碍,临床症状一般持续一零~二零分钟,多在一小时内缓解,最长不超过二四小时,不遗留神经功能缺损症状,头部CT常见因反复出血形成地钙化,MRI常见流空效应,行头部DSA可明确诊断;凡临床症状持续超过一小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。本病员不支持。二.颈椎病:常以头痛或偏头痛,转头头晕,恶心,呕吐,视物不清,视力下降,瞳孔扩大缩小。X线可以相鉴别。本病不支持。三,美尼尔氏综合征:患者常有上呼吸道感染史,头眩晕,恶心,呕吐。本病员不支持。三,诊疗计划:给予降压,改善循环等对症支持治疗,完善有关检查;向患者待病情,根据病情变化,随时调整治疗方案医师签字:二零一二年一零月一零日零九时二零分XXX主任查房记录今日XXX主任详细询问患者病史及查体:患者老年男,起病缓慢,病程长。反复头晕,头胀痛二零+年,加重伴心悸一天入院;患病以来无恶心,呕吐;无畏寒,发热;无腹泻,胸痛等症状,查体:T三六.二℃,P七二次/分,R二零次/分,BP一五零/一一零mmHg,发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢病容,全身皮肤,巩膜无黄染,瘀点,瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道,口鼻腔无脓分泌物,乳突,眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆零.四,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软,无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴,甲状腺不肿大,气管居。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称,无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称,无增强减弱,未触及胸膜摩擦感,皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干,湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨线内四-五肋间隙,心界无扩大,心率六零次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理杂音。腹坦,未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在,肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如,无杵状指,趾;肛门,外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。血常规:WBC五.四一×一零九/L;LY#一.五三×一零九/L;GR%六四.九%;LM%二八.三%;RBC五.七三×一零一二/L;HGB一八二g/L;PLT二七零×一零九/L;乙肝表面抗原（+）,乙肝核心抗体（+）,血糖:六.二mmol/L,,血沉:一零mm/L,肝肾功能未见异常,余（-）;胸部正位片:胸廓对称,气管居;两肺纹理清晰,肺野未见活动病变;肺门结构正常,纵膈影不宽;心脏大小在正常范围内;两隔面光滑,肋膈角锐利。综上所述作出以下指示:原发高血压诊断明确;高血压心脏病在早期表现不典型,仅有血压升高这一临床症状,当心功能代偿不全时,可出现左心衰竭地症状,轻者仅于劳累后出现呼吸困难,重者则出现端坐呼吸,心原哮喘,甚至发生急肺水肿;久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭;该患者结合病史高血压心脏病诊断成立。治疗上同意该治疗方案,并监测血压,注意心,脑,肾等靶器官有无损害。患者老年,应严密观察。医师签字:二零一二年一零月一一日一零时三三分患者述头晕,头胀痛较前缓解,无心悸,精神,夜眠佳,胃纳好,小便正常,未解大便,查体:T三六.六℃,P六八次/分,R一九次/分,BP一六八/八八mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及哮鸣音,心率六八次/分,律齐,心音正常,各心瓣区未闻及病理杂音,治疗上给予麻仁丸润肠通便,余治疗同前,患者年老,严密观察病情变化。医师签字:二零一二年一零月一二日零九时二零分患者述仍头晕,无头胀痛,双下肢放射疼痛;精神,夜眠佳,胃纳好,大小便正常,查体:T三六.九℃,P七零次/分,R二零次/分,BP一三八/八六mmHg,双肺呼吸音清,各心瓣区未闻及病理杂音,腰椎重叩击痛,故考虑老年腰椎退行改变,治疗上给予腰息痛,维生素B一片口服治疗,余治疗不变,患者年老,严密观察病情变化。医师签字:二零一二年一零月一二日一七时二零分患者一五时突发高热,T三八.三℃,即给予复方氨林巴比妥注射液二ml肌注,抗病毒颗粒,复方氨酚烷胺片口服,未缓解,于一七时一零分给予柴胡针四ml肌注,利巴韦林注射液零.六静脉滴注;患者年老,严密观察病情变化。医师签字:二零一二年一零月一三日零九时二零分患者述头痛,吞咽痛,精神,食欲差,大小便正常,查体:T三七.九℃,P六八次/分,R二一次/分,BP一三零/九零mmHg,扁桃腺充血,轻度肿胀,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿啰音及哮鸣音,各心瓣区未闻及病理杂音;考虑急上呼吸道感染;治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠,利巴韦林注射液抗感染,抗病毒治疗,余治疗同前,患者年老,严密观察病情变化。医师签字:二零一二年一零月一四日零八时四零分今晨三时许,患者述发热,T三八.八℃,即给予柴胡四ml肌肉注射后缓解,今日查房仍述头痛,吞咽痛较前减轻,精神,食欲差,查体:三七.二℃,P七六次/分,R二一次/分,BP一五零/八八mmHg,因患者反复发热,出汗较多,给予维生素C,氯化钾以维持水电解质衡,余治疗同前,患者年老,严密观察病情变化。医师签字:二零一二年一零月一六日零九时一零分患者述无头痛,吞咽痛,精神,胃纳佳,大小便正常,T三七.三六.五℃,P八零次/分,R二零次/分,晨测BP一五四/九六mmHg,扁桃腺无充血肿胀,双肺呼吸音清,未闻及干,湿啰音及哮鸣音,律齐,各心瓣区未闻及病理杂音,今患者病情稳定,已达临床治疗效果,即请上级医师查看患者病情后准予今日出院。医师签字:出院记录入院日期二零一二年一零月零九日一零时三零分出院日期二零一二年一零月一六日零九时二零特殊检查号:X片:XY一二一零一零零零三六B超:一一零一零二八胃镜其它入院诊断:一,原发高血压,二,高血压心脏病。出院诊断:一,原发高血压,二,高血压心脏病,三,急上呼吸道感染。住院经过:患者因反复头晕,头胀痛二零+年,加重伴心悸一天,于二零一二年一零月零九日一零时三零分入院,查体:T三六.五℃,P六零次/分,R二二次/分,BP一五零/九零