脑梗死患者认知障碍的影响因素分析及护理对策

摘要脑梗死后，除会导致常见的四肢偏瘫之外，还会有一些易被忽略的认知缺陷。认知功能障碍是一种认知水平的降低，主要表现为执行能力的损伤，比如对事物的定义变得模糊、注意力分散、接受信息和反应信息的能力变得迟缓等。如果不能及时发现和及时治疗，就会从轻度血管性认知损害发展成血管性痴呆，不仅会严重影响病人的生活质量，还会对家庭造成很大的心理和经济压力，增加社会负担。为此，本文从多个数据库中，做了大量、广泛的参考。对所有查阅到的文献进行归纳、整理、分析、对比，全面了解目前对脑梗死患者认知障碍的影响因素和对护理的研究情况，对整理、归纳好的文献进行归类，提炼出与本研究项目相关的内容，并对所有提炼出的文献进行分析，从多个角度，对影响脑梗死病人认知功能损害的因素，护理措施进行了总结，对于LACI亚型脑梗死、病情相对较重的患者，应格外注意其发病３个月PSCI的发生，并早期识别、早期积极干预PSCI相应危险因素，这将对临床防治缺血性PSCI、延缓其进展带来重大意义。高龄、脑卒中病史、高脂血症、高血压、糖尿病、高尿酸症、脑梗死面积与部位以及颈动脉粥样硬化的脑梗死患者易出现认知功能障碍，治疗药物中盐酸多奈哌齐和丁苯酞氯化钠在认知功能障碍患者的治疗中疗效较佳，可有效改善脑血流灌注、认知功能及神经功能，且具有良好的安全性。关键词：脑梗死；认知障碍；因素；护理对策

ABSTRACTAftercerebralinfarction,inadditiontoleadtocommonhemiplegialimbs,therewillbesomeeasilyoverlookedcognitivedefects.Cognitiveimpairmentisacognitiveimpairment,whichismainlymanifestedinimpairmentofexecutiveability,suchasblurringthedefinitionofthings,distractingattention,andslowingdowntheabilitytoreceiveandrespondtoinformation.Ifnotdetectedandtreatedintime,itwilldevelopfrommildvascularcognitiveimpairmenttovasculardementia,whichwillnotonlyaffectthequalityoflifeofpatients,butalsocausegreatpsychologicalandeconomicpressureonfamiliesandincreasesocialburden.Inthispaper,wesummarized,sortedout,analyzedandcomparedalltheliteratures,comprehensivelyunderstoodtheinfluencingfactorsofcognitiveimpairmentofcerebralinfarctionpatientsatpresentandtheresearchsituationofnursingcare,classifiedandsummarizedtheliteratures,abstractedthecontentsrelatedtothisresearchproject,analyzedalltheliteratures,summarizedthefactorsaffectingcognitiveimpairmentofcerebralinfarctionpatientsandnursingmeasuresfromvariousangles.ForthepatientswithLACIsubtypecerebralinfarctionandrelativelyseveredisease,weshouldpayspecialattentiontotheoccurrenceofPSCIat3monthsofonset,andidentifyandactivelyintervenethecorrespondingriskfactorsofPSCIatearlystage,whichwillbringgreatsignificancetotheclinicalpreventionandtreatmentofischemicPIanddelayitsprogress.Elderlypatients,strokehistory,hyperlipidemia,hypertension,diabetes,hyperuricemia,cerebralinfarctionareaandlocation,andcerebralinfarctionwithcarotidatherosclerosisareeasytohavecognitivedysfunction.Keywords:Cerebralinfarction;Cognitiveimpairment;Factors;Nursingcountermeasure

目录第1章前言 11.1研究背景 11.2研究意义 11.2.1理论意义 11.2.2实践意义 11.3研究方法 2第2章关于脑梗死后认知障碍的相关研究 32.1脑梗死后认知功能障碍的定义 32.2PSCI的认知功能神经环路 32.3急性脑梗死 42.4小脑梗塞 42.5脑梗死的OCSP分型 42.6急性脑梗死后认知障碍的发病率 5第3章脑梗死后认知障碍的相关因素 63.1生活习惯 63.2高血压病 63.3糖尿病 73.4年龄 73.5脑卒中病史 83.6高脂血症 83.7高尿酸血症 83.8颈动脉粥样硬化 93.9梗死面积与部位 9第4章脑梗死认知障碍的相关治疗 104.1溶栓治疗 104.1.1静脉溶栓治疗 104.1.2动脉溶栓治疗 104.2常用药物 114.2.1尿激酶 114.2.2阿替普酶 114.3抗血小板聚集 114.4常用抗血小板聚集药 114.4.1阿司匹林 114.4.2氯吡格雷 124.4.3奥扎格雷 124.5他汀类药 124.6盐酸多奈哌齐 124.7丁苯酞氯化钠 12第5章脑梗死认知障碍相关护理对策 145.1对脑梗塞病人的护理对策 145.1.1心理护理 145.1.2运动护理 145.1.3语言护理 145.1.4记忆力护理 145.1.5综合性护理 145.2加强护理人员对急性脑梗死患者的护理安全意识 155.3强化护士的理论和法律知识方面的训练 155.4强化对患者的人文关怀，提高护理人员的责任感 15结论 17参考文献 18致谢 20

第1章前言1.1研究背景脑梗死又称缺血性脑卒中(IschemicStroke,IS)，随着我国人民生活水平逐步提高,缺血性卒中的发病率也在逐年增加。脑卒中后认知功能障碍（Post-strokecognitiveimpairment,PSCI）是IS的重要并发症，其在中老年人群体中的比例更高，可以说是其中的主要类型。脑梗死是一种由于各种因素引起的脑部血液循环紊乱，造成大脑相关区域的缺血缺氧，最终造成脑部组织的缺血、缺氧，从而引起脑部组织的坏死或软化，其发病率、致残率、复发率和死亡率都很高。脑梗死后会导致许多的功能损害，而在这些损害中，最常见的就是运动功能损害，也就是认知功能障碍。并且，越来越多的研究表明，有时认知功能损伤对患者的影响甚至超过了运动功能损伤，会显著降低患者的生活质量。世界范围内，大约有30%的人群会出现或有可能出现的脑卒中，60%以上的人群在一段时间后会出现不同程度的认知损害，而其中大约1/3的人群会发展成痴呆[1]。本研究通过查阅文献，结合临床实践，对脑梗死患者认知障碍的影响因素及护理对策进行归纳、整理及分析比较。从多方面就脑梗死患者认知障碍的影响因素、护理对策及研究现状作一综述，为预防脑梗死患者出现认知障碍提供一些建议。1.2研究意义1.2.1理论意义缺血性卒中发病率高、致残率高、死亡率高，在现代社会，它已成为威胁人们生命的重大疾病。脑卒中除可导致运动、感觉功能损害，还可导致认知功能损害，如脑卒中后认知功能损害、老年痴呆等，给社会带来沉重负担[2]。就流行病学调查而言超过一半的脑卒中患者会患有不同程度的PSCI，其中临床上，病人会发生不同程度的PSCI，约1/3的病人在发病后3个月发展为重度PSCI，严重时会成为老年痴呆[3]。现在的科技水平还不能彻底治愈该病，但PSCI可以通过早期干预来阻止认知功能的衰退。因此，本篇文献将为临床上及早的筛查和评估患者脑梗死后认知功能，早期干预改善预后提供建议。1.2.2实践意义脑梗死是一种比较常见的心血管疾病，它的发生率比较高，肥胖、糖尿病、高血压、心律失常、风湿性心脏病、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降幅度过快或过大等都有可能会导致这种情况发生[4]。在临床上，会出现突然晕倒、不省人事、半身不遂、言语及智力障碍等情况。这种情况会对患者的身体及生命安全造成严重威胁，同时还会给患者及家庭带来较大的经济压力。在我们国家，出现脑梗死的患病人数非常之多，每年新增加的患有脑血管病的人数大约为270万，且有逐年增加的趋势。此外，脑梗死复发的概率常常比较高，且复发之后的危险程度与初发相比更高，所以，避免脑梗死的复发在临床中的意义较大，因此本篇文献综述通过研究脑梗死的影响因素及护理对策以有效防范脑梗死及其复发所造成的影响。1.3研究方法从多个资料库，进行大量、广泛的参考。对所有查阅到的文献展开归纳、整理、分析、对比，对当前对脑梗死患者认知障碍的影响因素以及对护理的研究状况进行全面的认识，将整理、归纳好的文献进行分类，提取出与本研究课题重点有关的部分，对所有归类、整理的文献进行梳理，并在此基础上对脑梗死患者认知障碍影响因素的研究现状进行分析，在此基础上对脑梗死患者认知损伤的影响因素的研究现状进行总结并进行深入研究，最终完成论文的写作。第2章关于脑梗死后认知障碍的相关研究2.1脑梗死后认知功能障碍的定义脑梗死后认知障碍是指颅内多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等事件后6个月内出现的认知损害，同时也包括其他神经变性疾病如阿尔茨海默病（Alzheimerdisease,AD）等在卒中事件后出现的认知损害加重[5]。PSCI即认知损伤，脑卒中发病后6个月以内，判断认知能力下降程度，划分成痴呆型与非痴呆型两种[6]。对于PSCI的诊断，患者为脑卒中合并认知功能受损,其中认知功能受损在卒中事件后3-6月内出现。关于脑卒中患者的流行病学调查表明,卒中后认知障碍的发病率极高。卒中患者一旦出现PSCI，不仅会对患者及其家属造成较严重的生活影响，同时会影响患者的康复进程，继而影响患者预后。如果能够预防卒中后认知障碍的发生，或者针对卒中后认知障碍进行有效治理，将能够显著促进患者的康复治疗及延缓认知功能恶化。2.2PSCI的认知功能神经环路人脑中有许多的神经环路，具有十分复杂的功能，就像是大脑不同区域之间密切联系的桥梁，对记忆、执行功能及情感等都有较大的影响[7]。脑梗塞发生的主要部位为白质、皮层边缘和海马，它们与PSCI密切相关。在认知回路中，主要由海马区组成，认知功能回路是大脑对外界刺激和信息进行加工的重要环节，多条回路之间可以相互影响、相互关联，构成更加复杂的神经网络。神经网络由三部分组成，第一部分是中心执行网，第二部分是层次网，第三部分是默认网络。如果海马等区域受到损伤，就会失去神经通路的完整性，从而引起大脑的认知功能损伤。当前，对执行功能环路、记忆环路等的研究较多。①执行功能回路：5条涉及执行能力的回路，2条涉及运动能力的回路，3条涉及认知能力的回路，5条均为额叶-皮层下的回路。其中，前扣带回路和背侧前额叶环路是与人体生理行为密切相关的两条神经回路，而前扣带回路和背侧前额叶环路是与情感、内脏器官功能等有密切联系的神经回路。以上三条神经回路中任何一条神经环路的结构受损，都会对机体的认知能力造成一定的影响。PSCI患者的脑白质是否损伤密切影响着认知功能和执行功能，其结构在脑皮层下环路。该病的好发部位是额叶深部、基底节区域及侧脑室，认知功能障碍等执行脑区，这些环路与执行脑区存有着紧密联系。②记忆回路：人脑内有两种记忆，一种是陈述型记忆，它与边缘系统回路相对应。陈述型记忆包括三个主要的结构，一为内侧颞叶，一个是内侧丘脑，另一种是在额叶的腹内面。海马区是大脑边缘系统中非常重要的一部分，它对人的记忆力起着重要的作用；第二种为非陈述型记忆，其对应回路为基底形回路，该回路由电信号刺激大脑皮质的感觉-颞叶系统，或者在大脑皮层中，由尾状核新纹状体系统对脊椎运动系统进行辅助，进而产生已经学习的动作。而这两个回路都和大脑的颞叶有着非常紧密的联系。所以，如果颞叶受损，就会造成记忆力的损伤。而且，基底节损伤所致的认知损伤有其独特的特点，主要表现为记忆方面。2.3急性脑梗死急性脑梗死(Acutecerebralinfarction,ACI)是一种严重危及人类身体健康的脑缺血性疾病，在临床上较为普遍，在缺血性脑卒中中所占比例约为七成，其主要原因是局部脑血管堵塞、血液循环发生障碍，从而使局部脑组织缺血缺氧、凋亡坏死。ACI发生后常见的并发症是认知功能障碍，患者注意力分散，认知功能减弱，甚至发展为血管性痴呆，PSCI是导致脑梗死后残疾最普遍的原因。临床资料显示，PSCI发病率在20%-80%，严重影响患者的生理康复，具有很高的致死率，并可造成生活和工作能力的丧失。PSCI强调了脑梗死和认知损害的可能原因，也强调了其与临床治疗的关联性。PSCI具有自己的特征，突出了脑梗塞患者普遍存在的认知功能损害，同时PSCI具有可防可治的特征[2]。2.4小脑梗塞在患者小脑梗塞时其特征是执行功能障碍，如计划不周、持续移动集合、抽象推理和言语流畅；视觉空间紊乱和视觉空间记忆受损；韵律障碍，如语言困难、轻度异常和语法缺失；以及性格变化，表现为情感变得平淡或迟钝、不受抑制和行为不当[8]。2.5脑梗死的OCSP分型根据OSCP分型，OCSP分型可将患者分成完全前循环（TACI）、部分前循环（PACI）、后循环（POCI）、腔隙性（LACI）四种类型，是判断患者梗塞位置及面积的重要依据，但其机制尚不明确。TACI型的认知损伤程度均较重，主要表现在命名、语言、抽象思维和延迟回忆等方面；不同类型的LACI患者的认知损伤程度则不同，其主要表现为视觉和执行能力的损伤，以及部分注意力能力的损伤。2.6急性脑梗死后认知障碍的发病率当前对于急性脑梗塞后的认知障碍，其诊断和评价标准尚无统一的标准，国内外关于脑梗死后认知障碍的发生率的报道也各有不同。Pasi[9]等的研究显示，根据脑梗死的分型及诊断标准，17%～92%的患者在发病后三个月会出现轻微的认知障碍。有研究表明[10]，患血管性认知功能障碍可能性是血管性痴呆的2倍。我国流行病学研究发现，脑梗死病人中，有42%的病人存在认知功能损害。另有研究通过对脑梗死后3个月内后病人的认知损伤情况进行了系统评价，结果显示：脑梗死3个月后患者出现认知损伤的比例分别为56.6%，且患者出现痴呆的比例为23.2%[11]。

第3章脑梗死后认知障碍的相关因素3.1生活习惯研究显示，烟碱对大脑的认知能力有一定的改善作用，尤其是对记忆、注意力等的改善。最近，又有研究发现，在急性脑梗塞后，吸烟与其发生发展密切相关。因此，关于吸烟是否会导致急性脑梗塞后的认知损害，目前仍不清楚，仍需进行大样本的临床研究。部分研究表明，酒精摄入与脑梗塞后的认知损害密切相关。这可能是因为，酒精会导致患者大脑、丘脑、胼胝体及灰质部位的结构和代谢出现异常，进而影响到认知功能[12]。3.2高血压病研究发现，急性脑梗死后伴有高血压的病人，其认知损害的发生率比无高血压病人高6倍多，与既往报道相吻合[13]，表明急性脑梗塞患者伴有高血压会明显提高其认知损害的危险。对[14]大动脉粥样硬化型（LAA）急性脑梗死患者的早期神经功能缺陷严重程度与高血压之间的相关性进行较为深入的探讨，发现中重度的LAA型急性脑梗死的病人的血压要高于轻型的，并且高血压是LAA型急性脑梗死早期神经功能缺陷严重程度恶化的一个重要原因[15]。曾玉虹[16]等对中南大学湘雅医学院海口医院2018-2020年收治的153名高血压伴急性脑梗塞病人进行研究，采用马来酸依那普利叶酸片进行治疗，观察其临床疗效，发现其可显著降血压，并改善其神经功能。结果表明，患者的认知及自我照顾能力均有明显改善。江信宏[17]等通过对福建协和医院从2019年1月1-2020年12月31号住院治疗的140例高血压伴急性脑梗塞病人，通过对其早期锻炼与血压变化、治疗效果的比较，发现锻炼30天后，病人的收缩压基本稳定，病人的预后明显好转。病人患高血压会导致认知障碍有较高的发生率，由于血压长期控制不好，升高的血压将会对动脉弹性功能产生影响，并对血管壁造成损害，进而破坏血管内皮的完整性，致使血管壁结构的改变[18]。长时间的慢性高血压，不但会使血管壁增厚，而且对血管的顺应性也会下降，血管会发生玻璃样变性，从而导致血脂沉淀在血管内壁，使血管壁增粗，血流呈高凝状态，导致动脉粥样硬化，进而会出现脑血管发生痉挛、血流减少，脑室周围和皮质下白质的增加，使得大脑局部血供减少，最终会出现认知障碍[19]。这表明，高血压与认知障碍有很强的关联性，也是导致老年痴呆发生的一个高风险因子。高血压伴发急性脑梗死的患者发生认知损害的危险性更高，提示应高度重视该病，并对该病进行有针对性的干预，以减少其发生。3.3糖尿病 长期高血糖会引起体内的能量代谢异常，而中枢神经对血糖浓度的改变最敏感，会对神经元产生永久的损害，最终导致认知障碍。大量的临床研究表明，在急性脑梗塞后，糖尿病与认知功能损害之间存在着密切的关系。有研究表明，急性脑梗死患者有超过一半的人患有糖尿病，与非糖尿病人相比，糖尿病病人出现脑梗死的几率是其8倍多，表明糖尿病会明显增加急性脑梗死后出现认知障碍的几率。《糖尿病患者认知功能障碍专家共识》也指出，糖尿病是引起痴呆的常见且重要的危险因子，二型糖尿病发病风险是非二型糖尿病的2.8倍[20]。法国的研究者们通过对10308名35-55岁、6895名35-55岁的男子和3413名妇女进行了一项临床实验，以观察他们患上糖尿病和患上痴呆的关系。2020-2021年度的研究结果显示，糖尿病发病年龄愈早，其发病风险愈高[21]。王旭刚等[22]分析了大连医科大学附属第二医院112名急性脑梗死非痴呆性血管性认知障碍患者患糖尿病及无糖尿病的相关因素进行了对比研究，发现2型糖尿病组与非2型糖尿病组相比较，发现2型糖尿病组有较高的颈动脉粥样硬化率，且有较严重的认知损害。糖尿病所致的急性、中度、轻度、重度脑梗死患者发生认知功能障碍的主要原因为：(1)葡萄糖代谢异常，诸如胰岛素抵抗，炎症反应，以及以高胰岛素血症为代表的代偿性的糖脂代谢障碍。(2)2型糖尿病会使海马区神经细胞的形态发生变化，使其胞内传导通路、蛋白质的生成受到影响，使其所含的神经递质降低，从而使病人对于新的知识的接受程度降低[21]。(3)2型糖尿病病人的微循环容易受到损害，容易造成基底节区和丘脑的局部缺血，从而造成脑部腔隙性梗塞。(4)2型糖尿病病人如果出现了身体的血糖代谢问题，身体中的糖基化物质含量会升高，从而引起了氧自由基的活力和抗氧化能力的异常，同时，由于各种因素的影响，如氧化应激、炎症等，会引起人体的蛋白结构、生理功能的改变，从而造成了大脑的代谢障碍，从而导致了脑梗塞，造成了认知功能的损害。(5)2型糖尿病可引起脱髓鞘性疾病，并进一步对神经纤维造成损伤，从而引起脑血管、神经网络和神经认知功能的损伤。对于急性轻中度脑梗死后认知障碍，糖尿病是最危险因素。所以，在患有糖尿病的急性脑梗死患者的时候，我们要积极地开展认知功能的评分，并对其进行早期的干预，从而延缓或阻止认知功能损害的发展。3.4年龄我们前期发现，脑梗死后，随着年龄的增加，其发生认知障碍的风险增加，且年龄是其独立的风险因子。年龄导致急性轻中度脑梗死后出现认知功能损害的主要原因是：脑体积、脑重量、脑内突触联系、神经递质、脑皮质细胞等随着年龄增大而出现明显衰退，脑组织结构的可塑性降低[23]。另外，随着脑部血管硬化，脑部的血流变得越来越少，从而使得脑部的灌注量变低；还会对脑组织的合成物质和分解代谢产物的能力造成负面影响，从而影响到人体的排毒能力，造成脑神经细胞损伤，严重时还会造成死亡。当急性脑梗塞后，由于其对身体的损伤较大，导致其临床疗效和后期康复不理想，所以其出现认知功能障碍的可能性较大。这表面在急性脑梗死后，年龄是发展为老年痴呆的一个重要风险因子。3.5脑卒中病史因为多次脑梗死会造成脑组织累积性的损伤和破坏，新旧病灶并存，皮质下的白质传导纤维会被大量的侵犯，进而阻塞了一些神经传导路径，破坏了大脑皮层的关联，最后会引起认知能力的衰退。此外，重复的脑梗死还会导致脑体积的减小，这是导致执行能力减弱，记忆力衰退以及辨认能力下降的一个非常重要的预测因素。3.6高脂血症高脂血症会造成血液粘稠度升高，使得脂质在血管壁上堆积，造成血管内皮结构发生变化且管腔变窄，造成大脑缺血，损害神经元，造成认知功能损害。国外有研究发现，高血脂与中老年患者的轻度认知功能损害存在显著的相关性。我们国家的研究也显示脂质代谢紊乱与脑梗塞后的认知损害密切相关，与以往的的研究结果一致。高血脂症被认为是血管性认知损害的主要风险因子，而脂肪代谢在老年痴呆发生发展中起着关键作用。其作用机制可能是：血液中的低密度脂蛋白会对动脉内膜的功能产生影响，在胆固醇的转运过程中，会对血管的内皮细胞产生损伤，导致大量的胆固醇聚集在血管壁上[24]，导致血管腔变得狭窄，甚至是堵塞，进而导致大脑组织因为血流不足，而处于一种低灌注状态，这在很大程度上妨碍了葡萄糖、氧等营养物质的运输，最后导致脑神经细胞发生变化，甚至是死亡，导致出现认知功能障碍。3.7高尿酸血症有研究显示，在高尿酸血症的人群中，超过一半的的急性轻中度脑梗死患者在之后出现认知障碍，其风险是非高尿酸血症患者的五倍多，表明高尿酸血症可明显增加急性轻中度脑梗死后出现认知障碍的概率[8]。有研究发现，高尿酸血症患者脑梗死后，认知障碍的发病率明显升高。脑梗死后高尿酸血症导致的认知障碍，其可能与以下因素有关：高尿酸血症是由于血液中的尿酸浓度过高，会引起微血管炎症，加剧了机体的氧化应激，并对脑血管的收缩功能造成了很大的损伤，从而增加了急性脑梗死病人的认知损伤风险。高尿酸血症是影响急性脑梗死后认知功能障碍的一个主要危险因子，随着生活水平的不断提升，高尿酸血症的发病率也在不断上升，为了减少急性脑梗塞后认知功能损害的风险，我们必须给予高度的关注。3.8颈动脉粥样硬化腔隙性脑梗塞与颈动脉粥样硬化性斑块之间存在着一定的联系，研究结果显示，颈动脉硬化斑块增多与腔隙性脑梗塞患者的认知功能两者之间存在着某种关联。颈动脉粥样硬化会对人体产生认知功能损害，其原因有以下几种[26]：颈动脉粥样硬化会使颈动脉血管腔变狭窄，特别是重度硬化，它的血管狭窄程度接近70%，在严重情况下，会导致血管闭塞，从而引起大脑血流减少，血流速度减缓，脑组织开始出现缺血和缺氧，进而引起能量和蛋白质代谢异常，导致神经细胞死亡，从而影响认知功能。或是患颈动脉硬化的人群中，可能出现了不稳定的小斑块，当血液的冲刷、流过时，斑块会到达血管远端的小血管，可能会导致脑额叶的损伤，从而造成认知能力的下降。颈动脉粥样硬化是急性轻中度脑梗死认知功能障碍患者的主要原因，对颈动脉粥样硬化患者进行早期识别并进行有效的干预，可以减少认知功能障碍的出现。3.9梗死面积与部位大量研究显示脑梗死部位和面积与急性脑梗死后的认知障碍密切相关，而不同部位的脑梗死患者的认知损伤特征也不一样[1]。有研究表示，脑梗死后患者的认知损害与额叶梗死密切相关，且其机制可能是由于脑梗死后的外侧皮层为执行功能的中心。但对于引起认知损害的最小梗死面积，至今仍没有定论，有待于更多的实验来验证。第4章脑梗死认知障碍的相关治疗4.1溶栓治疗溶栓作用机理：急性脑梗死后，病灶区周边会出现缺血半暗带，这片区域内的脑组织血流处于电流耗竭和能量耗竭的状态。半影区有许多存活的神经细胞。半暗带是一个动态变化的区域，是否能够被修复，取决于脑梗死后的血流量和侧枝循环的情况。急性脑梗塞后，梗死区的血液流动速度极快，可以使缺血半暗带的大脑功能得到修复，同时也可以使神经元重新发挥作用。在急性脑梗死后，如果不能在短期内快速地恢复梗死区的血液，那么，随着梗死时间的增加，缺血的程度会越来越严重，同时，缺血半暗带中存活的神经细胞也会越来越少，缺血半暗带也会越来越小，这时候就会出现病情恶化，病情会越来越严重。因此，在脑梗死后，尽快地恢复缺血半暗带的血流，对于降低脑梗死后的致残率有很大的帮助。溶栓是当前最主要的血液复苏手段。如果超过了这个时间窗口，半暗带的神经元就会出现不可逆转的坏死，而且会增加出血的危险。溶栓治疗面临的主要问题有：溶栓效果不好、血管不通畅、再灌注损伤、出血等。在基层医疗机构中，以静脉溶栓为主，在有条件的情况下，可以考虑以动脉为基础。动脉溶栓具有较高的再通率，但是它所需的手术时间较长，影响了再通的效果。溶栓有可能导致出血，从而导致病情恶化，严重时会威胁到生命，因此需要注意适应症，并在病人和家人的赞同下进行。4.1.1静脉溶栓治疗挽救缺血半暗带是治疗脑梗死的重要环节，早期开放闭塞血管，恢复血流，恢复缺血半暗带的血流，重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA)静脉溶栓是目前国际上公认的最简单、快速、有效的方法，可保护缺血半暗带和保护缺血神经元，提高疗效。从整体上来说，静脉溶栓已经历了一代非选择性溶栓药物，二代选择性溶栓药物，三代有瑞替普酶、去氨普酶等溶栓药物，现在还有新一代的属丝氨酸蛋白酶系列的特异性溶栓药尿激酶原(prourokinase，Pro-UK)[27]。然而，目前临床上主要使用的药物仍为重组纤维蛋白溶酶原活化剂（rt-PA）。4.1.2动脉溶栓治疗动脉溶栓是通过超选择，使导管在闭塞区内的供血处移动，使其尽量接近于血栓，然后注入溶栓剂，使其消融。它的优势在于，既能降低药物的用量，又能维持在较高的水平，还能与导丝一起进行机械碎栓，确保了较高的再通率，降低了发生不良反应的可能性。除此之外，手术人员还可以在手术过程中，对血栓溶解及血管再通情况进行直接观察，可以克服静脉溶栓的局限性。4.2常用药物4.2.1尿激酶最早使用的一种溶栓药就是尿激酶，现在在基层医院也经常使用使用尿激酶来治疗急性超早期脑梗死，其有效性和安全性与新型溶栓药没有显著区别，尤其是在基层医院，尤其是对于那些经济状况不佳的病人，可以选择使用，其机理是因为，尿激酶可以将纤溶酶原进行催化，生成一种纤溶酶，从而发挥出溶栓的效果。4.2.2阿替普酶阿替普酶属第2代溶栓药物，在临床上应用阿替普酶，可有效地改善脑梗死后的神经功能，并可有效地改善病人的生活功能，其机理是：阿替普酶可将纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，从而达到溶栓的目的[27]。4.3抗血小板聚集治疗脑梗死的理论机制脑梗死最常见的是脑动脉粥样硬化性闭塞或血栓形成，是造成动脉硬化性血栓性脑梗死的重要环节。脑动脉粥样硬化性闭塞是在脑动脉硬化的基础上，因斑块表面的纤维帽破裂，粥样物自裂口逸出入血液，遗留粥瘤样溃疡，血小板激活并在损伤的动脉壁上黏附和聚集是动脉血栓形成的基础[28]。4.4常用抗血小板聚集药4.4.1阿司匹林阿司匹林是目前临床上使用最多的一种抗血小板凝集的药，阿司匹林在急性脑梗塞中取得了良好的疗效，可以推测，阿司匹林可能是通过抑制花生四烯酸向凝血素A2的转化，进而影响凝血素和凝血素A2的释放，进而抑制凝血素的形成和释放。4.4.2氯吡格雷氯吡格雷是一种二磷酸腺苷二磷酸受体拮抗剂，其他药物和氯吡格雷联合使用，在急性脑梗塞中有明显的疗效，推测氯吡格雷可能是通过不依赖凝血素A和二磷酸腺苷二磷酸的方式，来抑制血小板活化通路，使其在临床上有更好的作用。4.4.3奥扎格雷奥扎格雷在急性脑梗塞中的使用，使病人的神经功能得到了明显的改善，并且使病人的生存能力得到了明显的提高，奥扎格雷被认为是一种可以抑制TXA2的凝血酶抑制剂，所以它可以起到抗血小板聚集的作用，同时还可以起到扩张血管的作用。4.5他汀类药动脉粥样硬化性血栓是导致脑梗塞的主要原因。但高胆固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白升高与动脉粥样硬化的发生密切相关[29]。颅内动脉粥样硬化性阻塞是指颅内动脉粥样硬化斑块中的新生血管发生破裂，并产生血肿，血肿使得斑块凸出，严重时可彻底阻塞管腔，造成颅内血液供应的突然中断。除此之外，也可能是因为斑块表面的纤维帽出现了裂纹，粥样物质从裂纹处进入到血液中，就会留下一个粥瘤样的溃疡，此时排出血液中的坏死物和脂质就会形成一个胆固醇栓子，从而导致动脉的闭塞。他汀类药物主要是通过抑制ACI的炎症反应，减少血浆胆固醇水平，减少斑块厚度，清除自由基，抗血小板聚集，保护血管内皮，稳定斑块[30]。阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞伐他汀等是目前临床上最常见的三种他汀，其疗效及安全性各不相同，使用时需密切关注。4.6盐酸多奈哌齐为第二代乙酰胆碱抑制剂，具有高度选择性和可逆性，是美国FDA批准使用的一种改善认知能力的药物，通过对乙酰胆碱的抑制，使体内乙酰胆碱含量升高，增强乙酰胆碱的能力，改善患者的认知能力[31]。4.7丁苯酞氯化钠丁苯酞氯化钠是一种新一代的脑保护药物，它是一种抗凝药，可以通过抑制谷氨酸来提高脑内的血液流量和能量代谢，减少脑细胞的损伤。丁苯酞氯化钠对急性脑梗塞合并认知功能障碍的病人具有良好的治疗效果，并可改善病人的认知和神经功能。其产生的原因有两种：一种是：阿司匹林可以在某种程度上抑制血小板的凝聚，从而降低了血栓形成的几率；胞二磷胆碱能够降低大脑中的谷氨酸含量，从而减少由神经传导引起的细胞凋亡，同时还能够提高三磷酸腺苷（ATP）酶的活性，从而达到提高大脑中的记忆和认知能力的目的。第5章脑梗死认知障碍相关护理对策5.1对脑梗塞病人的护理对策5.1.1心理护理由于自身存在缺血性脑卒中的认知功能损害，病人很容易产生焦虑、抑郁等负面情绪，从而影响病人的预后。护理人员要仔细观察患者的情绪变化，对患者产生不良情绪的原因进行充分的了解，并对其进行有针对性的护理，将缺血性脑卒中的产生机制以及在治疗过程中可能会发生的不良反应进行告知，从而消除患者对缺血性脑卒中的误解，并将成功治疗案例进行宣传，树立起对患者的信任，在需要的时候，还可以让家属参与到护理干预过程中来。5.1.2运动护理脑梗死偏瘫患者，需要做一些被动运动，促进关节局部的血液循环，避免肌肉萎缩。运动功能的训练应该按照前后、左右、上下的顺序进行，先从大关节入手，再从缓慢的运动逐步进行。5.1.3语言护理对病人进行语音训练，先从最基本的发音入手，逐步发展成单音节、双音节、单字、词组、段落等，并鼓励病人多张口说话。以“啊”，“吧”，“哦”为起点，逐渐加大词汇量，并以此为基础，以耐心指导，坚持坚持为原则，注意要持之以恒、坚持不懈，并逐渐提高语速及发音频率。为病人提供良好的语言环境，有利于恢复和促进患者语言功能的康复。5.1.4记忆力护理使用简单的图画或照片等，告知其中的内容，先让患者说出里面的内容，并让其尝试去记住这些内容，20分钟之后，让患者说出图片中的内容，经过反复的练习，在回答出后，再进行下一轮的训练，并逐步提高图片内容的难度和记忆间隔。5.1.5综合性护理掌握病人的兴趣爱好，有针对性地安排一些比较少的劳动练习，比如绘画、书法等，并适时地安排病人独立吃饭、洗漱、穿衣等活动，同时还要鼓励病人多收听广播、观看电视等，丰富病人的生活，从而提高他们的注意力。可以持续刺激病人的脑部，改善病人的健康状况，预防认知障碍的发生，延缓其向老年痴呆的进展。虽然与PSCI相关的年龄因素目前尚无有效的干预措施，但对糖尿病、高血压、高尿酸血症、吸烟、酗酒等多种疾病的防治措施可有效改善患者情况。5.2加强护理人员对急性脑梗死患者的护理安全意识科室和医院都应该制定出与之相对应的急性脑梗死患者急救护理风险预案，并对急性脑梗死患者的病因、临床表现、常见护理措施等内容展开培训和学习。目的是为了提高护士的业务水平，积累急性脑梗死病人的护理经验。透过定期的实操练习与模拟练习，提升护士的判断思考与预测能力，降低护理危险。改变了病人在治疗上的被动态度，由被动态度转变为主动态度。建立了一套针对病人的风险管理体系，并对病人的潜在风险进行了分类和总结，并制订相应的风险计划。5.3强化护士的理论和法律知识方面的训练①医院和科室应该加强护士在脑梗死的相关理论知识方面的训练，要经常地开展专业的学习，并邀请脑梗死的护理专家来讲课，回答问题。②促进护理人员能够做好护理文书的有效记录，降低误差率，并注重对低层级护士进行技能培训，创造一种轻松、积极的学习环境。③通过开展与脑梗塞患者有关的学术及继续教育活动，增强护士与患者之间的交流。④加强对护士的法制观念，通过聘请法学专家讲授，通过个案与实际操作的方式，提高护士对加强法制观念的认识。5.4强化对患者的人文关怀，提高护理人员的责任感在面对急性脑梗死患者及其家属的时候，应该树立起以促进患者健康为中心的服务意识与理念，要与患者及家属展开积极的沟通与交流，提高护理人员的工作责任感，要对患者的病情进行及时的观察，并回答患者及家属的疑问。在遇到病人的焦虑，紧张等负面的心理反应的时候，要加强对病人的积极的态度，要严格的避免出现不负责，不用心。当发现护理人员没有按照规定和流程展开护理工作，或是在工作过程中随意松懈，聊天打电话等情况的时候，要主动地去解决。以护士为本，以提高护士的工作态度，以提高护士的工作效率，以降低脑梗死病人在急救过程中的危险。因此，通过对脑卒中病人急救过程中发生的危险因素进行分析，提出相应的安全护理对策，对于保证病人的生命安全，提高病人的身心健康具有重要意义。结论对于LACI亚型脑梗死、病情相对较重的患者，应格外注意其发病３个月时PSCI的发生，并早期识别、早期积极干预PSCI相应危险因素，这将对临床防治缺血性PSCI、延缓其进展带来重大意义[32]。脑梗死后认知障碍的影响因素是高龄、脑卒中病史、高脂血症、高血压、糖尿病、高尿酸症、脑梗死面积与部位以及颈动脉粥样硬化等在上述结果的基础上，对存在相关危险因素的急性脑梗死患者展开早期诊断、早期预防，并嘱咐患者改变自己的不良生活习惯，要做好基础疾病的管理工作，这对防止认知障碍的发生，有着十分重要的临床意义。可以较多的将盐酸多奈哌齐和丁苯酞氯化钠应用在脑梗死认知障碍的临床治疗工作中。

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