胃十二指肠外科疾病

关于胃十二指肠外科疾病一、目的1．了解胃、十二指肠的解剖生理。2．熟悉胃、十二指肠溃疡的手术适应征。3．掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、诊治原则，熟悉急性大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。4．了解手术方式和手术后并发症。5．了解胃癌的病因、病理。6．熟悉胃癌的临床表现、诊断(特别是早期诊断)、鉴别诊断和治疗原则。第2页,共59页，2024年2月25日，星期天顺序调整（1）手术治疗消化性溃疡的理论基础（2）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证（3）主要手术目的、方法及术后并发症（4）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征（5）大出血的诊断、手术指征——纲无材有，要求。（6）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗第3页,共59页，2024年2月25日，星期天胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证第4页,共59页，2024年2月25日，星期天手术治疗消化性溃疡的理论基础手术目的：永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。

1.胃大部切除术

2.迷走神经切断术第5页,共59页，2024年2月25日，星期天第6页,共59页，2024年2月25日，星期天为什么切断迷走神经——治疗消化性溃疡？迷走神经兴奋——促进胃酸分泌；交感神经兴奋——抑制胃酸分泌。第7页,共59页，2024年2月25日，星期天第8页,共59页，2024年2月25日，星期天（1）胃大部切除术

我国最常用。切除范围：胃远侧2/3～3/4，包括胃体大部、胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口：要求3cm左右。第9页,共59页，2024年2月25日，星期天①Ⅰ式：在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；第10页,共59页，2024年2月25日，星期天②Ⅱ式：在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。第11页,共59页，2024年2月25日，星期天那么，问题来了！毕Ⅰ、毕Ⅱ，谁好？第12页,共59页，2024年2月25日，星期天【胃迷走神经切断术】①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术第13页,共59页，2024年2月25日，星期天左迷走神经：在贲门前分出肝支和胃前支；右迷走神经：在贲门背侧分出腹腔支和胃后支。第14页,共59页，2024年2月25日，星期天迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。第15页,共59页，2024年2月25日，星期天选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。第16页,共59页，2024年2月25日，星期天高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经（“鸦爪支”）。第17页,共59页，2024年2月25日，星期天知识点汇总：消化性溃疡手术方式第18页,共59页，2024年2月25日，星期天主要手术目的、方法及术后并发症

1.手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。

2.手术方法（见前述）第19页,共59页，2024年2月25日，星期天3.术后并发症（1）胃大部切除后并发症

1）胃出血术后正常出血为＜300ml/第一个24小时，通常仅密切观察，而不做诊断。

如果出血量大，或超过24小时，即诊断为术后出血。第20页,共59页，2024年2月25日，星期天第21页,共59页，2024年2月25日，星期天第22页,共59页，2024年2月25日，星期天补充——关于术后梗阻的表现①急性完全性输入段梗阻：呕吐食物，不含胆汁②慢性不完全性输入段梗阻：呕吐物含大量胆汁，呕吐后症状立即消失。③输出段梗阻：呕吐食物和胆汁。第23页,共59页，2024年2月25日，星期天第24页,共59页，2024年2月25日，星期天怎么彻底记住？——理解。第25页,共59页，2024年2月25日，星期天第26页,共59页，2024年2月25日，星期天第27页,共59页，2024年2月25日，星期天第28页,共59页，2024年2月25日，星期天小结！——胃大部切除术后9大并发症1.术后胃出血——时间不同，原因不同。2.十二指肠残端破裂——毕Ⅱ。3.吻合口瘘——毕Ⅰ。4.术后梗阻——输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。5.倾倒综合征（早、晚）。6.碱性反流性胃炎——毕Ⅱ——三联征。7.吻合口溃疡。8.营养性并发症。9.残胃癌：5年。第29页,共59页，2024年2月25日，星期天（2）迷走神经切断术后并发症：包括：倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：

A.胃潴留：不必再次手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等有效；

B.吞咽困难：1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；

C.胃小弯坏死穿孔：需立即手术修补。第30页,共59页，2024年2月25日，星期天急性穿孔的诊断、治疗、手术指征1.诊断A.病史：较长的溃疡病史，近期加重，发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。B.主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、呕吐。C.体格检查：腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。D.辅助检查——立位X线检查：膈下游离气体；腹腔穿刺：穿出气体或食物残渣。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等。第31页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗及手术指征第32页,共59页，2024年2月25日，星期天大出血的诊断、手术指征1.诊断——根据典型症状体征：急性大呕血或黑便，但多数患者仅有柏油样黑便；呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意，便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。①短期内＞400ml——面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；②＞800ml——明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。第33页,共59页，2024年2月25日，星期天2.手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。（2）经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后,血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。（3）不久前曾发生过类似大出血。（4）正在进行药物治疗的患者。（5）年龄＞60岁,或伴有动脉硬化症。（6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。第34页,共59页，2024年2月25日，星期天怎么记？消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版①内科无效②重症③复发④并发症⑤＞60岁,或伴有动脉硬化症⑥难以纠正的休克注意！消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗，而非手术（详见“消化道大出血”）。第35页,共59页，2024年2月25日，星期天瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗1.临床表现①突出症状：呕吐。常定时发生在下午或晚间，呕吐量大（1000～2000ml），多为宿食，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。②查体：上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。③辅助检查：X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。内镜——可见到梗阻部位，严重时内镜不能通过。第36页,共59页，2024年2月25日，星期天2.诊断①长期溃疡病史②典型胃潴留呕吐症状③X线钡餐第37页,共59页，2024年2月25日，星期天治疗——手术的绝对适应证目的：解除梗阻。

A.胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者——迷走神经切断+胃窦切除术，或胃大部切除术；

B.胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术（姑息）。第38页,共59页，2024年2月25日，星期天1.消化性溃疡最主要的症状是A.嗳气反酸B.恶心呕吐C.节律性上腹痛D.无规律性上腹痛E.粪便黑色第39页,共59页，2024年2月25日，星期天2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是A.进餐后上腹部饱胀不适B.呕吐物量大C.呕吐物内含大量宿食D.呕吐物内无胆汁E.呕吐后症状可暂时缓解第40页,共59页，2024年2月25日，星期天

3.上消化道出血最常见的原因是A.胃癌B.消化性溃疡C.胃黏膜脱垂D.急性糜烂出血性胃炎E.肝硬化食管胃底静脉曲张第41页,共59页，2024年2月25日，星期天4.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是A.急性肠梗阻B.急性胆囊炎C.急性胰腺炎D.十二指肠溃疡穿孔E.胃溃疡穿孔第42页,共59页，2024年2月25日，星期天

5.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是A.十二指肠憩室B.幽门梗阻C.十二指肠梗阻D.小肠梗阻E.食管裂孔疝第43页,共59页，2024年2月25日，星期天6.胃溃疡最常见的发病部位是A.胃前壁B.胃后壁C.胃大弯及胃底D.胃小弯近贲门处E.胃窦小弯侧第44页,共59页，2024年2月25日，星期天

7.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选A.H2受体拮抗剂治疗B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜第45页,共59页，2024年2月25日，星期天8.男性，35岁，周期性空腹及夜间上腹疼痛3年，加重伴腹胀2周，反酸、呕吐宿食1周，最可能的诊断是A.胃淋巴瘤B.胃溃疡癌变合并幽门梗阻C.十二指肠溃疡合并幽门梗阻D.胃食管反流病E.慢性萎缩性胃炎第46页,共59页，2024年2月25日，星期天

9.对十二指肠溃疡急性穿孔的描述，错误的是

A.部分患者既往无溃疡病症状

B.男性发生率高于女性

C.穿孔部位多见于十二指肠前壁

D.明确诊断后，均应行急症手术治疗

E.大部分立位腹部X线平片可见膈下游离气体第47页,共59页，2024年2月25日，星期天10.男，30岁。饥饿性上腹痛2年，进食后可缓解。胃镜检查：十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验阳性。最有效的治疗方案是

A.奥美拉唑+枸橼酸铋钾+克拉霉素

B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素

C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星

D.奥美拉唑+硫糖铝

E.奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑第48页,共59页，2024年2月25日，星期天11.男，53岁。上腹胀痛10余年，多于饭后约30分钟加重。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年，饮白酒10年，每日约半斤。患者的病变最可能位于

A.十二指肠球部

B.胃窦

C.胃体

D.贲门

E.胃底第49页,共59页，2024年2月25日，星期天12.男性，48岁，肥胖，餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续约1～4小时，伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是

A.B超

B.CT

C.胃镜

D.口服法胆囊造影

E.上消化道钡餐透视第50页,共59页，2024年2月25日，星期天男性，65岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。

1.该病人术后4天出现黑便，最可能的原因是

A.小弯侧关闭止血不确切

B.吻合口出血

C.吻合口部分黏膜坏死脱落

D.应激性溃疡

E.术后胃内残余血第51页,共59页，2024年2月25日，星期天2.术后9天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括

A.胃肠减压

B.输血

C.应用皮质激素

D.肌肉注射新斯的明

E.即刻手术第52页,共59页