急性冠脉综合征护理查房课件1

护理病历急性冠脉综合征护理查房1(2)一般资料：性名：李复国性别：男民族：汉族婚姻：已婚籍贯：北京市职业：工人入院日期：2006.12.04

入院方式：急诊平车急性冠脉综合征护理查房1(2)现病史主诉：突发胸痛5小时现病史：患者入院前5小时与睡眠中感胸痛，为心前区闷痛，疼痛向双侧手臂放射，伴胸闷、憋气、大汗、感双臂乏力，无发热、盗汗，无头晕、头痛无咳嗽咳痰，无阵发性呼吸困难，无心悸、腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无意识丧失，休息后症状不缓解并逐渐加重即来我院急诊行心电图可见Ⅱ、Ⅲ、

AVF、V7-V9ST段抬高0.1-0.2mv，V1-V4ST段水平压低，T波倒置诊为急性下壁心梗为进一步诊治收入院。 急性冠脉综合征护理查房1(2)既往史

既往无高血压、糖尿病史，无肝炎、结核、菌痢等传染病史，并否认手术、输血、外伤史，无药物过敏史。急性冠脉综合征护理查房1(2)辅助检查日期单位CKCK-MBLDHa-羟丁酸TNTAPTT(s)D-二聚体ug/ml4/12u/L356291721420.275/12u/L380562091920.5833.9<0.16/12u/L114191871710.457/12u/L7915190171急性冠脉综合征护理查房1(2)

血常规：

WBC9.14＊109/LN60.8%Hb138g/LPLT176＊109/L肾功能：

BUN5.36mmol/LCr55.60umo/LK3.91mmo/LNa135.9/LCL104.4/L超声心动图：节段性室壁运动异常、射血分数60%冠状动脉造影：前降支100%闭塞行PTCA予前降支近段植入支架一枚急性冠脉综合征护理查房1(2)治疗口服药：拜阿司匹林0.1gQD

波利维75mgQD

雅施达2mgQD

通便灵2片QN治疗药：克赛0.8ml皮下注射Q12HFDP10g ivgttQD急性冠脉综合征护理查房1(2)护理诊断4/12疼痛—与心肌缺血有关目标：住院24小时内疼痛缓护理措施：

1、严密观察生命体征，注意心率、心律的变化；

2持续地流量吸氧；

3、嘱病人卧床休息；

4、将便器放在病人触手可及的地方；

5、各项护理及治疗集中进行：

6、必要时遵医嘱给与止疼药物。

5/12

评价—目标完全实现

急性冠脉综合征护理查房1(2)部分自理能力受限—与医疗限制

有关4/12目标:患者卧床期间需要得到满足护理措施：

1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足，将小桌放在床旁，及经常使用的东西放在床旁。

2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要。

3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方，做好大小便的清洁工作。

4、保持床单位整洁、干净。

5、加强巡视病房，及时发现病人需要。

6、协助饮水以利造影剂的排出，备好水。

5/12

评价：效果完全实现急性冠脉综合征护理查房1(2)尿潴留—与患者平卧位、排尿习惯改变有关4/12目标：患者卧床期间能排空膀胱内小便护理措施：

1：协助多饮水

2：排尿时应给予遮挡

3：排尿时应听流水声，并给予温水冲洗会阴

4：按摩膀胱部位，按摩可以增加膀胱内压力放松尿道括约肌

5:必要时行保留导尿术5/12效果评价：目标完全实现急性冠脉综合征护理查房1(2)潜在的并发症—出血与冠造中应用肝

素有关，及冠造后用

抗凝药有关4/12目标；1、留置鞘管期间右股动脉穿刺处有无渗血、血肿，皮肤粘膜有无出血倾向。

2、拔管后24小时内严格观察右股动脉穿刺处有无渗血、血肿形成皮肤粘膜有无出血倾向。护理措施；

1、拔管前每小时观察一次右股动脉鞘管处有无渗血、血肿，拔管后30-60分钟观察右股动脉有出血通知医生，遵医嘱处理。

2、每小时观察BP、P、R并记录注意患者主诉。

3、观察患者双足背动脉情况，肢端皮肤是否温暖，色泽是否正常并记录。

4、注意患者意识状态，观察是否有出血倾向发生，如有出血立即通知医生做处理。

5、避免抓伤皮肤，保持皮肤清洁，注射、抽血后应用棉球充分压迫局部直至止血

6、监测凝血酶原时间，跟具结果调节抗凝药物的剂量

7、绝对卧床予平卧位，右下肢制动防止出血、血肿评价：目标完全实现。急性冠脉综合征护理查房1(2)潜在的并发症—感染与动脉穿刺

导尿管有关4/12目标；卧床期间无感染发生护理措施：

1、Q4小时测量体温一次。

2、严格执行无菌操作。

3、密切观察右股动脉穿刺处是否清洁、干燥有无红肿。

4、每日冲洗尿道口，保持清洁。

5、必要时遵医嘱给予抗感染治疗。6/12评价：目标实现。急性冠脉综合征护理查房1(2)知识缺乏—与患者不了解疾病的

相关知识有关4/12目标：

P1、一日内患者了解有关支架术的相关知识及注事项。

P2、两日内能了解并复述所用药物的作用及副作用

P3、三日内了解疾病因素及预防保健发病时急救措施。护理措施：

1、评估患者知识缺乏的程度。

2、用通俗易懂的语言结合图片向患者讲解冠脉造影、PTCA、支架术的过程、意义、术后注意事项及有关知识。

3、提供相关的文字与图片。

4、向患者讲解目前所用药物的作用及副作用，并鼓励患者提出问题，及时给与解答。

5、讲解心绞痛发作时应急措施、急救用药。

6、向患者宣传冠心病Ⅱ及预防网络《生命网》并鼓励加入。评价：

5/12P1目标完全实现。

6/12P2目标完全实现。

7/12P3目标完全实现。

急性冠脉综合征护理查房1(2)外周组织灌注量改变—与动脉鞘管的

机械阻塞、术

肢制动有关4/12目标：患者术肢外周组织灌注良好，足背动脉搏动有力，肢端皮肤温暖，色泽正常。护理措施：

1、妥善固定动脉鞘管，防止动脉鞘管移位。

2、遵医嘱给予皮下注射低分子肝素及口服波利维治疗。

3、鼓励患者讲出主诉如穿刺处疼痛、肢端麻木、

4、定时观察术侧肢体动脉穿刺处是否清洁、干燥有无渗血、血肿双足背动脉搏动情况，肢端皮肤温度及色泽情况。如有改变通知医生拔除鞘管。5/12评价：目标完全实现急性冠脉综合征护理查房1(2)恐惧—与疾病可能发生猝死，不习惯监护室有关4/12目标：两日内使患者的恐惧感消失护理措施：

1、用和蔼、耐心的态度对待病人，用通俗易懂的语言解释病情和各种必需的诊治措施。

2、做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑。

3、让家属真确对待病人，使病人得到更多的关怀和支持并树立战胜疾病的信心。6/12评价：目标完全实现急性冠脉综合征护理查房1(2)便秘—与卧床制动有关5/12目标：患者一日内能排出成形软便护理措施：

1：协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水。

2：顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟刺激胃肠蠕动。

3：多巡视病房，及时提供便器。

4：必要时给予甘油栓灌肠剂灌肠。6/12评价：目标完全实现急性冠脉综合征护理查房1(2)出院指导1、保持温度适宜，注意通风，使空气新鲜。2、保持良好心理状态，避免情绪紧张，及过激的情绪，保持良好的心情，适当参加体