神经康复的基本知识课件

神经康复基本知识神内三病房神经康复的基本知识康复定义

一、早期:HowardA.Rusk（1949）康复是医疗护理的第三阶段，是继第一阶段预防和第二阶段内科、外科治疗后应采取的医护措施。

二、WHO（1969）康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的、职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其活动能力达到尽可能高的水平。

三、WHO（80年代）康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。在拟定有关康复服务的实施计划时，应由残疾人本人、家属及他们所在社区的参与。神经康复的基本知识残疾的分类

1980年,WHO制定残疾分类(ICIDH):一、残损（impairment）

心理、生理上或解剖的结构或功能上的任何丧失或异常。二、残疾（disability）

由于残损的原因使人的能力受限或缺乏，以致于不能在正常范围内和以正常方式进行活动。

三、残障（handicap）

由于残损或残疾，限制或阻碍一个人充当正常社会角色（按照年龄、性别、社会和文化的因素）并使其处于不利的地位。神经康复的基本知识残疾的分类疾病和损伤残损残疾残障一级预防二级预防三级预防神经康复的基本知识残疾的分类1997年,WHO残疾分类(ICIDH-2):残损（impairment）、活动能力（activity）社会参与(participation)

健康状况

残损活动能力社会参与

神经康复的基本知识五类残疾标准视力残疾听力语言残疾智力残疾肢体残疾精神病残疾神经康复的基本知识肢体残疾者整体功能分级

级别程度计分一级肢体残疾完全不能实现日常生活活动0－2二级肢体残疾基本不能实现日常生活活动3－4三级肢体残疾能够部分实现日常生活活动5－6四级肢体残疾基本能够实现日常生活活动7－8神经康复的基本知识康复的发展史

一、史前期（1910年以前）无明确康复概念，但为残疾人着想的医学、教育、职业、福利等领域开展了活动，彼此无联系。二、形成期（1910－1940年）提出康复的概念并逐渐达到普及，各领域之间开始协作，建立康复医学的理论基础。三、确立期（1940－1970年）确立康复医学的概念，使其成为医学领域的一门独立学科，教育、职业、社会各部门之间相互配合，开始了国际间的交流。四、发展期（1970年以后）康复各领域有了多方面的发展，提高了残疾人的人权尊重。

神经康复的基本知识康复内涵的五个要素一、康复的对象二、康复的领域医学康复教育康复职业康复社会康复三、康复的措施四、康复的目的五、康复的提供神经康复的基本知识康复治疗小组的组成康复医师－康复治疗小组的领导者物理治疗师作业治疗师言语治疗师心理治疗师康复护士针灸、推拿按摩师等假肢矫形师社会工作者神经康复的基本知识脑血管病恢复机制脑功能的不对称性左右半球功能不对称个体间功能不对称神经解剖学的不对称发育期间的功能不对称脑损伤患者的功能分离

神经康复的基本知识

脑血管病恢复机制早期的几种假说

功能重现

功能与形态脱节

功能替代

现代理论

脑的可塑性理论

神经康复的基本知识脑血管病恢复机制功能重现认为神经系统的结构分为不同的等级，一种功能往往在神经系统的不同水平上再现。神经系统中由于高等级的部分发展较晚，易于兴奋，对功能起精细的调节作用，对较低级的部分起抑制性的影响。因此，高等级的部分受损后，较低级的部分就从抑制中释放出来，并尽力去完成失去的功能。神经康复的基本知识脑血管病恢复机制

功能与形态脱节认为当脑的一部分结构受损后，未受损的脑组织失去了来自病变区的正常传入冲动，引起“暂时性休克”，使未受损伤的正常部分也不能发生作用，出现临床症状。由于这种休克是一种功能与形态暂时脱节的状态，随着损伤的消失，未受损伤的脑组织将重新恢复原有的功能，表现为症状的消失或功能的改善，而未恢复的症状则是与损伤区有关。神经康复的基本知识脑血管病恢复机制功能替代

认为未损伤的大脑皮层能够承担受损部分已经丧失的功能，前提条件是该部分必须具有完成受损部分功能的能力，且在替代时没有执行其它的功能。神经康复的基本知识

现代理论－脑的可塑性学说

概念的提出brainplasticity是在上世纪30年代初由BetheA

首先提出，认为可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生活危险的能力，是生命机体共同具有的现象，也是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。60年代后期，Luria

等人进一步完善了功能重组的理论，提出脑损伤后的残留部分，通过功能上的重组，以新的方式完成已丧失的功能，认为在此过程中，特定的康复训练是必须的。神经康复的基本知识

现代理论－脑的可塑性学说

形态学基础

在形态学上，中枢神经系统细胞死亡后确是不能再生的，但不能再生的概念不能用于轴突、树突、突触连结上，动物皮层中证实神经细胞只占皮层容积的3%，而轴突、树突、神经胶质却占97%，当脑支配部分神经细胞死亡时，存活细胞的丰富轴突可以通过侧支长芽等来取代丧失的轴突。神经康复的基本知识脑血管病恢复机制生理学依据部分神经元损伤可以通过临近完好的神经元功能重组，或通过较低级的中枢神经系统部分来代偿。此外，局部的损伤还可以通过失去神经的超敏感和潜伏通路及突触的启用等机制来代偿。神经康复的基本知识生理学依据潜伏通路中枢神经系统可能存在着中枢。它位于一簇集体的细胞中，当它们破坏或损伤时，发生所代表的功能丧失，它可恢复或有所恢复。中枢神经系统似乎存在着一种弥散的环路来执行功能，当环路受损时，有可能启用以往未用过的环路来完成某种功能，具有相同基础环路模式为许多不同的神经功能所使用。在损伤后，这些共同协调的环路可以接受一种或几种作用。另一种替代形式，脑正常工作时，有几条并行的神经流程，当一条流程受影响时，剩余的要进行调整和恢复丧失的功能。神经康复的基本知识生理学依据突触的启用

神经元的超产生与随后过剩的神经元、神经元连接的选择是神经发育中的基本战略之一。正常神经系统生理上不起作用或相对作用较小的突触强度的调整，在神经损伤后功能恢复方面起了积极的作用。当突触重现时，神经失去正常的传入，对新的传入发生反应，这种反应可立即发生或几天到数周内完成，重现不仅见于退变后，还见于传入途径病变时，可以使以往占优势小的解剖系统重现，改变为一种占优势的特殊纤维通路，以往未启用的或少用的通路来担任完成有意义的功能。神经康复的基本知识生理学依据

失神经超敏感肌纤维在神经-肌肉接头处对已酰胆碱敏感，一旦失神经后，接头处敏感性下降，而其它部分的敏感性却增加，称为失神经超敏感。由同一神经元未损伤分支远端长出扩伸以支配。神经康复的基本知识脑血管病恢复机制

在人体的证明上世纪30年代，就有作者报告大脑半球切除520mg后，患者仍可恢复包括步行能力在内的运动控制能力，其后不断有作者报告，切除一侧大脑半球后经过学习和训练，余下的一侧半球仍可维持一个人基本的运动、感觉及正常的社会交往能力。神经康复的基本知识

与脑可塑性有关的因素

功能重组：系统内功能重组（1）轴突侧支长芽（2）失神经过敏（3）潜伏通路和突触的启用（4）离子通道的改变（5）病灶周围组织的代偿（6）低级或高级部分的代偿（7）神经营养因子和某些基因的作用系统间功能重组（1）对侧大脑半球的代偿（2）不同系统的潜伏通路和突触的启用（3）由不同系统产生的行为代偿实践：外部促进因素（1）从外部给予的神经营养因子（2）基因治疗和神经移植（3）促进脑功能恢复的药物（4）功能恢复训练（5）环境（6）恒定电场

神经康复的基本知识正常运动的类型一、反射性运动由特异的感觉刺激引起，产生的运动有定型的轨迹。不受意志控制，强弱因刺激的大小而异，不能被随意改变。可在较短的时间内完成，牵涉的神经元数量较少。二、随意性运动是为了达到某种目的而指向一定目标的运动，是对感觉刺激的反应或因主观意愿而产生。其方向、轨迹、速度、时程可随意选择，并可在执行运动中随意改变。一般在较长时间内完成，参与随意运动的神经控制或神经结构广泛分布于中枢神经系统的各个部位。三、节律性运动可以随意开始或终止，一旦开始就不再需要意识的参与且能自动重复进行。可被感觉信息调节。神经康复的基本知识正常运动的控制正常运动的发生是运动系统在神经系统控制下完成，是一种随意、协调、精确、适度的运动。其控制涉及一系列与姿势、运动有关的神经及力学机制，不仅需要骨、关节、肌肉的参与，更需要大脑感觉皮层、脑干、脊髓、基底节、小脑等神经系统的调控，任何一方面出现问题都会出现运动功能失常。神经康复的基本知识

运动障碍的表现形式肌张力增高或降低缺乏自主运动不能抗重力作用不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能完成精细运动不能完成不同速度的运动神经康复的基本知识

偏瘫的恢复过程联合反应（Associatedreaction）

患者无随意运动时由于健肢的运动引起患肢肌肉收缩称为联合反应，是患侧的病理性反射活动，表现为肌肉活动失去自主控制，实际是一种在较低位中枢控制下的手臂或腿的定型痉挛模式的再现。在瘫痪的早期出现。神经康复的基本知识联合反应种类一侧肢体主动运动另一侧肢体反应1、对侧性联合反应上肢（对称性）健肢屈曲，伸展患肢屈曲，伸展下肢（对称性）健肢内收内旋、外展外旋患肢内收内旋外展外旋下肢（相反性）健肢屈曲、健肢伸展健肢伸展、健肢屈曲2、同侧性联合反应上肢屈曲，上肢伸展下肢伸展，下肢屈曲神经康复的基本知识联合反应神经康复的基本知识联合反应联合反应对偏瘫患者的不良影响：造成上、下肢痉挛加重。上肢经常处于屈曲位，会导致关节挛缩，影响上肢功能的改善。影响平衡反应，造成全身平衡功能失调。神经康复的基本知识

偏瘫的恢复过程共同运动（Synergicmovement）

由随意运动引起的、只能按一定模式的运动。为部分性随意运动，有非随意运动的成分。为脊髓控制的原始或低级运动。共同运动可能通过少量残存的锥体系和锥体外系的自动装置，以随意运动为启动因素下传到脊髓，运动开始或停止直接由低级中枢控制，故附加了很强的不随意因素，成为意志不能完全控制的共同运动模式。在瘫痪恢复的中期出现。神经康复的基本知识共同运动

部位屈肌共同运动伸肌共同运动上肩胛骨上提、后缩前伸、下降肩关节外展、外旋内收、内旋肢肘关节屈曲旋前、伸展前臂旋后旋前腕关节屈曲伸展指关节屈曲、内收屈曲、内收拇指屈曲、内收屈曲、内收骨盆上提、后缩下髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、内翻跖曲内翻肢趾关节背屈跖曲神经康复的基本知识

共同运动模式

左上肢屈肌共同运动

中上肢曲肌共同运动

右下肢曲肌共同运动

神经康复的基本知识偏瘫的恢复过程

分离运动（discretemovement）

有一个明确的开始与结束，运动时可以相对快速，也可以化费很长时间，常代表一个功能运动的成份，可被看成一种定向运动。

神经康复的基本知识上肢分离运动模式神经康复的基本知识下肢分离运动模式神经康复的基本知识偏瘫的恢复过程姿势反射（Posturereaction）由于体位的改变所致四肢屈肌、伸肌肌紧张按一定模式的变化。由脑干与脊髓水平控制，为中枢性瘫痪的特征，瘫痪恢复的早期出现，随着共同运动的减弱，分离运动出现，姿势反射逐渐减弱，但不能完全消失。神经康复的基本知识姿势反射紧张性颈反射

非对称性紧张性颈反射颈部扭曲：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势侧对称性紧张性颈反射颈屈曲：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈伸展：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势

紧张性迷路反射仰卧位：上下肢伸展优势俯卧位：上下肢屈肌优势紧张性腰反射右上肢屈肌优势，右下肢伸肌优势左上肢伸肌优势，左下肢屈肌优势

其它侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势站立位：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势神经康复的基本知识偏瘫的恢复过程

上述反射都是大脑皮质功能未恢复前的一种脑干和脊髓异常反射，可供卒中病人早期摆放良好肢位时参考，以预防肢体痉挛的发生。偏瘫患者常呈Wernicke-Mann姿势，即上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛，可利用颈后伸位的对称性紧张性颈反射，引起上肢伸肌优势，下肢屈肌优势以对抗之。仰卧位，颈部前屈位可加重瘫痪肢体的痉挛状态。神经康复的基本知识

运动功能的评定Brunnstrom评定法Fugl-Meyer评定法Carr-Shepherd评定法Lindmark评定法Rivermead运动指数Bobath评定法KarenMargrethe评定法上田敏评定法神经康复的基本知识

偏瘫的恢复过程

Brunnstrom偏瘫恢复6阶段理论阶段1：急性期脑卒中（数日～2周）患侧弛缓性瘫痪（锥体束休克）阶段2：脑卒中后2周，疾病开始恢复,痉挛出现，无随意运动，主要为基本的共同运动、联合反应阶段3：随意可引起共同运动，痉挛加重（阶段2～3约持续2周）神经康复的基本知识

偏瘫的恢复过程

Brunnstrom偏瘫恢复6阶段理论阶段4：共同运动模式减弱，开始出现脱离共同运动的分离运动，痉挛开始减弱。阶段5：以分离运动为主，能完成较难的功能运动，痉挛明显减轻（阶段4～5相当脑卒中后5周～3个月）。阶段6：共同运动完全消失，痉挛基本消失各关节运动较灵活，协调运动大致正常。神经康复的基本知识神经康复的基本知识

偏瘫的恢复过程一般说来，第一期为病后数日，不超过二周；第二、三期历时约二周至一个月末；第四、五期自病后35日至三个月；第六期为三个月后。第三期为转折期，痉挛将有所减轻，逐渐出现随意运动即皮质功能的恢复，而有分离运动，快速运动和精细动作的出现。但并不是脑血管病病人全可恢复正常。因存在这样那样的原因，可使病期停顿前进。如在病后第二期过多的上肢屈伸活动就可强化屈肌痉挛模式，使病情无法再进一步恢复。从理论上讲，脑卒中的恢复将在三个月后完成，提示康复要尽早开始。神经康复的基本知识肌张力评定（修订后的Ashworth量表）

级别

特征

0无肌张力的增加Ⅰ肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放Ⅰ＋肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内突然出现卡住，然后在ROM的后50％均呈现最小的阻力Ⅱ肌张力较明显增加:通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动Ⅲ肌张力严重增高：被动运动困难Ⅳ僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态

神经康复的基本知识典型的痉挛模式部位表现头头屈向偏瘫侧，面部转向健侧

上肢（屈肌模式）肩胛骨后缩，肩带下垂肩关节内收内旋肘屈曲，前臂旋前或旋后肘屈伴尺侧偏指屈曲内收拇指屈曲内收

躯干偏瘫侧躯干后旋伴侧屈

下肢（伸肌模式）髋伸、内收内旋膝伸足屈曲，内翻趾屈曲、内收神经康复的基本知识

平衡功能评定（修订的Semans标准）

级别特征

Ⅴ能单腿站立Ⅳ能单腿跪立Ⅲ一腿前一腿后地站着时能将身体重心从后腿移到前腿Ⅱ－3能双足站立Ⅱ－2能双膝跪立Ⅱ－1能手膝位站立Ⅰ能在伸直下肢的情况下坐着0伸直下肢时不能坐神经康复的基本知识步行能力评定

级别及特征

表现0级：无功能患者不能行走，需轮椅或需2个人协助下才能行走1级：需大量帮助需使用双拐或需要1个人连续不断搀扶才能行走或保持平衡2级：需少量帮助能行走，但平衡不佳，不安全，需要1个人在旁边扶持3级：需监护或言能行走，但不正常或不安全，需1人监护或言语语指导指导，但不接触身体4级：平地上独立在平地上可独立行走，但在上、下斜坡及不平地面上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助或监护5级：完全独立在任何地方都能独立行走神经康复的基本知识步态评定正常步行周期定义：是指人在正常步行时，从一腿足跟着地到该侧足跟再次着地为止的过程。一般将步行周期分为支撑相和摆动相两个阶段，每个阶段又分为早、中、晚期。神经康复的基本知识常见的异常步态足内翻足外翻足下垂足趾卷曲膝僵直伸膝塌陷膝过伸膝屈曲髋内收过分髋屈曲不足单纯肌无力步态髋过屈神经康复的基本知识

手功能实用能力评定

序号评定方法

0

将一信封放在桌上，让患者用健手在患手的帮助下剪开信封1

患手悬空拿钱包，健手打开钱包取出硬币，然后拉上钱包2

患手持伞持续约10秒以上（伞垂直支撑，不能靠在肩上）3

患手为健手剪指甲4

患者系健侧上肢衬衣的纽扣神经康复的基本知识手功能实用能力评定标准手功能类型完成动作情况实用手A5个动作均能完成实用手B5个动作能完成4个辅助手A5个动作能完成3个辅助手B5个动作能完成2个辅助手C5个动作能完成1个废用手5个动作均不能完成

神经康复的基本知识

日常生活能力评定评定内容

体位转移能力个人卫生自理能力行走及乘坐交通工具的能力交流能力社会认知能力

神经康复的基本知识

日常生活能力评定方法Barthel指数Katz指数Kenny指数PULSES评定FIM（功能独立性评定）神经康复的基本知识改良的Barthel指数评定标准

10项ADL完全独立少量帮助中等帮助大量帮助完全依赖大便控制108520膀胱控制108520进食108520穿衣108520入厕108520个人卫生54310自己洗澡54310转移1512830行走1512830上楼梯108520

>60分为良；60－41分为中；有功能障碍，稍依赖；<40分为差，依赖较明显或完全依赖神经康复的基本知识

康复治疗物理疗法

作业疗法言语疗法心理疗法康复工程康复护理中医康复疗法神经康复的基本知识物理疗法

概念：是应用力、电、光、声、磁和热力学等物理学因素来治疗患者的方法。

运动疗法：是徒手或借助器械，利用物理学的力学原理来预防和治疗疾病的方法。传统的物理疗法易化或促进技术运动再学习疗法神经康复的基本知识物理疗法一、被动运动患者本身无主动肌收缩能力，在外力作用下完成关节全范围内的活动，以维持关节活动范围防止挛缩。二、主动－辅助运动患者的主动活动的肌力不足，需要外力帮助才能完成运动。三、主动运动患者主动收缩肌肉完成的关节运动，患者的关节活动范围不受限。

四、牵张运动主要用于牵张短缩的软组织以增加关节活动范围。神经康复的基本知识作业疗法

概念：是根据患者的功能障碍状况，从日常生活的躯体和精神活动中，从工作或生产劳动中或从闲暇活动中有针对地选取一些作业活动，对患者进行训练，以恢复其独立生活能力的康复方法。主要适用于日常生活活动功能障碍、上肢较精细的功能障碍、认知功能障碍的患者。神经康复的基本知识康复时机

病情不再发展后48小时，意识水平在Glasgow昏迷量表评分〉8分就可进行。1、维持良好肢位及体位变换:发病后即可开始

2、关节被动运动:⑴脑梗塞患者：发病后即可开始

⑵脑出血患者：发病后即开始或数天后开始

⑶蛛网膜下腔出血患者：手术后数天开始

3、自身运动：坐位：⑴脑梗塞（穿通支）患者：发病后即开始

脑梗塞（皮质支）患者：数天后即开始

⑵脑出血患者：数天后即开始

⑶蛛网膜下腔出血患者：术后10-14天开始

从立位到步行：原则上坐位训练3～4日后即可开始神经康复的基本知识床上的体位摆放患侧卧位

1、头部为上颈段屈曲位；躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支持。2、患侧上肢前伸，与躯干的角度不小于90度；前臂旋后，腕被动背伸，肩胛骨前伸。健侧上肢可放在身上或后边的枕头上。3、下肢呈迈步状，健腿髋、膝屈曲并用枕头在下面支持，同时用枕头使偏瘫侧腿保持在伸髋，稍屈膝的体位。

神经康复的基本知识床上的体位摆放健侧卧位

1、躯干与床面成直角2、偏瘫侧上肢用枕头支持在患者的前面，上举约100°；健侧上肢可放在任何舒适的位置。3、偏瘫侧下肢向前屈髋、屈膝，并完全用枕头支持，注意足不能内翻，悬在枕头边缘；健侧下肢平放在床上，轻度伸髋，稍屈膝。神经康复的基本知识床上的体位摆放仰卧位

尽可能少用仰卧位，因这种体位受颈紧张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动最强，并使骶尾部、足踝外侧及外踝处发生褥疮的可能性增加。神经康复的基本知识床上的体位摆放仰卧位

1、头部用枕头支持，胸椎不能屈曲。2、患侧臀部、大腿下面防置一个枕头，使骨盆向前，防止患腿外旋3、患侧肩胛下放一枕头，使上肢处于抬高的位置，伸肘、腕背伸、伸指。神经康复的基本知识床上的体位摆放仰卧位的体位变换神经康复的基本知识床上的体位摆放注意事项

1、床应放平，床头不得抬高，避免半卧位2、手中不应防置任何东西，正确的体位为手张开。3、患者卧床时身体与床边平行，不能斜卧。4、不能在足底放置任何东西，因坚硬的东西压在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活动。神经康复的基本知识床上的体位摆放避免半卧位神经康复的基本知识康复训练禁忌症1、体温超过38度；脉搏加快，安静时脉搏>100次／分2、高血压者舒张压>120mmHg,低血压者收缩压低于100mmHg。3、有心力衰竭表现，呼吸困难、全身浮肿、胸水、腹水等。3、心肌疾病发病在10日内者、重度心律不齐。4、安静时有心绞痛发作。5、训练部位有剧烈痛疼。6、身体衰弱，难以承受训练。7、深静脉血栓。8、外伤未恢复，仍有明显症状。神经康复的基本知识

偏瘫的康复目标与训练计划

恢复阶段训练目标训练计划弛缓期预防痉挛的出现良肢位的保持预防联合反应的出现体位转移训练预防并发症及继发性损害辅助被动运动痉挛期抑制痉挛和异常的运动模式抑制痉挛训练促进分离运动的出现肢体负重训练用正常的运动模式完成躯干控制训练基本动作双侧肢体协调性训练肢体正常运动模式训练恢复期出现较充分的分离运动运动协调性训练运动模式接近正常提高运动速度训练精细运动训练步行训练

神经康复的基本知识决定脑血管病预后的因素

脑损伤程度

（1）治疗开始时间

（2）病变性质（出血、梗塞）

（3）药物、手术

（4）病变部位

（5）护理

（6）病变大小

（7）继发并发症

（8）病情进展趋势

（9）家庭照顾

患者个体因素

（1）经济能力

（2）年龄

（3）康复开始时间

（4）生活史：烟、酒嗜好

（5）营养状况

（6）脑血管病史，心、肺、肾内科并发症神经康复的基本知识影响脑卒中患者康复的因素

有利因素不利因素

1．随意运动有些改善严重的、持续性弛缓性痰2．没有持续的视觉及感左侧明显的视觉及感觉缺失觉缺失合并有疾病失认3．没有明显感觉性失语症明显的感觉性失语症4.有完好的认知能力病前有明显的认知功能衰退或卒中后引起的严重认知功能衰退5．没有抑郁或抑郁对治疗明显的抑郁症反应良好6．有良好的家庭支持没有家庭支持或现有家庭无能力支持7．病前有严重的全身性疾病神经康复的基本知识康复训练

中止训练的条件

1心率比在安静时增加5%以上心率在50次/分以下

2收缩压上升40mmHg或舒张压上升20mmHg以上

3舒张压下降20mmHg以下