显微镜下结肠炎

关于显微镜下结肠炎显微镜下结肠炎指的是:有慢性水样腹泻症状，但纤维结肠镜检见到结肠黏膜基本正常，而在组织学检查有异常表现的综合征。第2页,共39页，2024年2月25日，星期天分两种类型：一、胶原性结肠炎。二、淋巴细胞性结肠炎。第3页,共39页，2024年2月25日，星期天两者均有上皮内淋巴细胞增生，黏膜固有层内急、慢性炎症细胞浸润，胶原性结肠炎的上皮还有增厚的胶原层。医学界对此方面的认识也只有二三十年的时间。现在对它的自发性因素已有了进一步的认识和了解。第4页,共39页，2024年2月25日，星期天目前对显微镜下结肠炎及其亚型的报道很多，治疗方面也有了相当大的进展。近年国外对显微镜下结肠炎的报道显著增多。本病有时和溃疡性结肠炎早期及缓解期不容易区分。第5页,共39页，2024年2月25日，星期天1994年法国报道了第一例显微镜下结肠炎。之后在瑞典、西班牙和冰岛对显微镜下结肠炎都有了报道和流行病学调查。短期调查得到的发病率有明显的增加趋势：第6页,共39页，2024年2月25日，星期天胶原性结肠炎发病率0.6—5.2/100000人口淋巴细胞性结肠炎发病率3.7---4.0/100000人口第7页,共39页，2024年2月25日，星期天近几年在冰岛的许多地区，特别是炎性肠病高发的地区，胶元性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎的发病率超过了溃疡性结肠炎和克罗恩病的发病率。随着诊断水平的提高，其发病率和患病率都在增加。第8页,共39页，2024年2月25日，星期天显微镜下结肠炎好发于中老年妇女，发病年龄为58—68岁。男女比例为1：4.8—1：9.0。虽然中年男女淋巴细胞性结肠炎的发病率是近似的，但其比例也在1：2.7到1：5.0之间。第9页,共39页，2024年2月25日，星期天显微镜下结肠炎的发病机制还不清楚。现在有了很多假设，表一中总结了一些。第10页,共39页，2024年2月25日，星期天表1胶原性与淋巴细胞性结肠炎的病因学和发病机理第11页,共39页，2024年2月25日，星期天两种类型显微镜下结肠炎都是女性多发，提示可能和自身免疫或体内激素有关。家族性也有报道，但是否与PLA有关尚有争论。感染性因素也有争论。长期观察发现一种未命名的肠壁抗原可能是显微镜下结肠炎的炎性基础。显微镜下结肠炎可能是许多变异的共同表现。第12页,共39页，2024年2月25日，星期天临床特征及自然病程显微镜下结肠炎的临床特征；可表现为渐进性的或急性发作的水样腹泻,可伴有腹部绞痛、体重减轻。第13页,共39页，2024年2月25日，星期天显微镜下结肠炎伴随自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、甲状腺疾病）的比例要高，常伴有血沉加快、抗核抗体阳性。第14页,共39页，2024年2月25日，星期天当腹部疾患未治疗时，可导致结肠上皮的轻度淋巴细胞样改变，此种改变在胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎的回肠末端也可见到。因此当显微镜下结肠炎药物治疗无效时正确的选择是进行小肠活检。第15页,共39页，2024年2月25日，星期天对那些已进无谷胶饮食、腹部症状仍不缓解的患者也应考虑显微镜下结肠炎的可能。第16页,共39页，2024年2月25日，星期天结肠镜检只有20%--30%患者见到轻度水肿、红班、和血管改变。大部分镜检显示黏膜基本正常。第17页,共39页，2024年2月25日，星期天组织学检查结、直肠组织学改变尚不确定。欧洲人群调查发现直肠的组织学异常占1/3。一般对降结肠活检即可确诊，但对高度怀疑者仍需做全结肠活检。左右结肠均可取到病变组织，但右半结肠的诊断率高一些。第18页,共39页，2024年2月25日，星期天组织活检发现两种亚型的上皮细胞内都有淋巴细胞的增多，在10%以上（100个上皮细胞内淋巴细胞超过10个），这种改变在表面上皮内比隐窝内更显著，黏膜固有层增生，有急性和慢性炎性细胞弥漫，与溃疡性结肠炎不同的是，其隐窝结构仍然存在，尽管也伴有中性粒细胞性炎症。第19页,共39页，2024年2月25日，星期天虽然诊断胶原性结肠炎必须有增厚的上皮下胶原，但仅有此一点是不能确诊的。第20页,共39页，2024年2月25日，星期天胶原性结肠炎和淋巴性结肠炎虽影响生活质量，但其病程仍为良性。至今没有转化为结、直肠癌的病例报道。第21页,共39页，2024年2月25日，星期天治疗对显微镜下结肠炎的治疗开始都是凭经验的，都没经过论证。直到最近才有了关于治疗的随机对照试验，包括止泻药、氨基水杨酸药物、免疫抑制剂及手术疗法。第22页,共39页，2024年2月25日，星期天其中2个最大的淋巴细胞性和胶原性结肠炎的病例组值得仔细研究的，一个是对瑞典的163例胶原性结肠炎的患者进行调查，发现最有效的治疗是止泻药和糖皮制激素。第23页,共39页，2024年2月25日，星期天另一个是对Mayo诊所的188例淋巴细胞性结肠炎患者的回顾性调查，发现止泻药、糖皮制激素及次水杨酸铋是最有效的治疗。第24页,共39页，2024年2月25日，星期天这两个试验还得出考来烯氨和氨基水杨酸类药物（柳氮磺胺吡啶、5-氨基水杨酸、偶氮水杨酸）中度有效。第25页,共39页，2024年2月25日，星期天在次水杨酸铋的前瞻性研究试验中，予8粒（每粒262mg）口服，每日1次治疗结肠炎的两个亚型，结果显示都有效，其中12例完全缓解。第26页,共39页，2024年2月25日，星期天在试验的第8周结束时，患者大便量和次数明显改善，有趣的是次水杨酸铋比普通止泻药有效，也就是在试验结束时，病例的组织病理学有了明显改善，大部分患者经过平均21个月的治疗后，都获得了临床缓解。第27页,共39页，2024年2月25日，星期天迄今为止，已报道了4个关于显微镜下结肠炎治疗的对照随机试验。其中较小的一组试验中对淋巴细胞性和胶原性结肠炎的治疗发现，止泻药显著减少了大便量和次数，组织学明显改善者达86%（而空白对照组只有17%有缓解）。第28页,共39页，2024年2月25日，星期天另外3个试验是研究改进的糖皮制激素药（布地奈德的缓释剂：Entocort和Budenofalk）治疗胶原性结肠炎的效果。布地奈德治疗胶原性结肠炎，能达到临床缓解，明显优于安慰剂，缓解率为57%~100%而且组织学缓解率也明显高于对照组。第29页,共39页，2024年2月25日，星期天两个试验组报道了随访资料：许多接受布地奈得治疗的患者要求在8周试验期结束后继续治疗，因为他们觉得症状复发是药物减量导致的。第30页,共39页，2024年2月25日，星期天但经试验验证，布地奈德非常容易耐药，而且试验组和对照组之间，唐皮质激素相关的不良反应并没有显著差异。对胶原性结肠炎治疗的分析得出的Cochrane数值为12.3（95%CI=5.5~27）。第31页,共39页，2024年2月25日，星期天换个角度分析，胶原性结肠炎的患者经布地奈德治疗后缓解的人数是服用安慰剂缓解人数的12倍，而需用布地奈德再次诱导缓解的患者只有2人。第32页,共39页，2024年2月25日，星期天从而可以得出结论，布地奈德治疗胶原性结肠炎有效，另外，次水杨酸铋也有微弱的作用（这里没有关于淋巴细胞性结肠炎治疗的试验报道，是因为该病的患者较少）。第33页,共39页，2024年2月25日，星期天根据这些试验结果，我们怎样来规范显微镜下结肠炎的治疗呢？在随机对照试验中，止泻药是安全有效的，所以他们应作为治疗的一线药。第34页,共39页，2024年2月25日，星期天但是，从前瞻性试验和Fine随机对照试验我们可以发现次水杨酸铋有着不可忽视的特殊作用。对那些一线药治疗无效的患者应予布地奈得治疗8周第35页,共39页，2024年2月25日，星期天目前对布地奈德巩固治疗显微镜下结肠炎的作用还不清楚，虽然有资料显示以布地奈得巩固治疗克罗恩病2年是安全的。对那些使用布地奈得无效或不能耐受的患者，应考虑使用巴柳氨、5-氨基水杨酸或考来烯氨。第36页,共39页，2024年2月25日，星期天如果以上治疗都无效，则应使用糖皮质激素或免疫抑制剂，如硫唑嘌呤，少数病例则需做外科手术来缓解症状。目前我们治疗淋巴细胞性结肠炎的方法是和胶原性结肠炎一样的，将