院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗

关于院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略第2页,共42页，2024年2月25日，星期天全身性炎症反应综合征

(SIRS)机体对不同损伤产生的全身性炎症反应损伤可以是感染的,也可是非感染性SIRS诊断标准: 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分

3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒细胞>10%第3页,共42页，2024年2月25日，星期天Sepsis

=

Infection+SIRS细菌侵入临床体征第4页,共42页，2024年2月25日，星期天Sepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基础压低40mmHg并排除其他导致低血压的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock第5页,共42页，2024年2月25日，星期天发病机理

医护人员

患者

患者病原体（媒介包括：医疗器材及设施、空气、水、污染物等）第6页,共42页，2024年2月25日，星期天高危因素高危因素与患者相关的高危因素与治疗相关的高危因素男性基础肺脏疾病多系统脏器功能衰竭

插管和机械通气误吸、体位肠道营养抗感染治疗

H2受体拮抗剂和制酸剂第7页,共42页，2024年2月25日，星期天内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略第8页,共42页，2024年2月25日，星期天早发型和迟发型早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗生素敏感细菌引起。迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引发，死亡率升高。第9页,共42页，2024年2月25日，星期天HAP病原学早发

(<5days)肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌肺克肠杆菌MRSA中期（5-15days

）第10页,共42页，2024年2月25日，星期天Rate/10,000dischargesIncidenceofNosocomialBacteremiaNTUH,1984-2004第11页,共42页，2024年2月25日，星期天引起HAP/VAP最常见的MDR菌

—铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调外膜孔通道（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感第12页,共42页，2024年2月25日，星期天不动杆菌耐药特性绝大数对头孢菌素耐药(Multi-drugresistant,MDR)

碳青霉烯类的耐药率上升对现有抗菌药物都耐药(Pan-drugresistant,PDR)Brooklyn（15家医院）不动杆菌占G-10%50%对碳青霉烯类耐药10%对所有常用抗生素耐药(PDR)第13页,共42页，2024年2月25日，星期天SusceptibilityofNosocomialStrains

ofAcinetobacterbaumannii

NTUH,1986-2004%64.3%第14页,共42页，2024年2月25日，星期天泛耐株发生机制.

绿脓杆菌

ampC,

oprD,gyrA,parC,efflux…连续性突变绿脓杆菌不动杆菌卡巴培南酶

(金属-orOXA)

+AAC(6’)或

APH(3)-VI+gyrA

嗜麦芽窄食单胞菌

TMPcoR

或

磺胺不敏感的病人第15页,共42页，2024年2月25日，星期天内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略第16页,共42页，2024年2月25日，星期天17定义HAP（院内获得性肺炎）

发生于入院48小时后的肺炎入院时不处于潜伏期VAP（呼吸机相关性肺炎）插管48–96h后HCAP（健康护理源性肺炎）任何患者发病前90天内曾在急诊病房住院>2d就住于护理院或长期使用医疗设施发病前30d内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388第17页,共42页，2024年2月25日，星期天1999年美国肺炎会议（pneumoniasummit)标准

肯定肺炎新发、进展或持续肺部浸润气道内脓性分泌物

+

肺脓肿和针吸活检阳性结果剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>104cfu/g任1条第18页,共42页，2024年2月25日，星期天可能肺炎同前同前

+BAL或PSB定量培养阳性下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>104cfu/g任1条第19页,共42页，2024年2月25日，星期天呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标A

以下指标中符合3个以上1.肛温>38C或<35.5C2.血白细胞增多(>10×103/mm3)或左移或血细胞减少(<3×103/mm3)3.气管抽吸物革兰氏染色淋巴细胞>10个/高倍视野4.气管抽吸物培养阳性B

胸片显示新发、持久性或进行性浸润C

以下指标中符合一个以上1.BAL标本定量培养阳性（判断：>104

细菌集落/ml）2.呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性3.胸水培养阳性（未放置胸管）*如果A,B,C三项均符合即诊断为肺炎第20页,共42页，2024年2月25日，星期天内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略第21页,共42页，2024年2月25日，星期天卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)

革兰阴性杆菌耐药情况

2006-2007年度报告第22页,共42页，2024年2月25日，星期天革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布第23页,共42页，2024年2月25日，星期天20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第24页,共42页，2024年2月25日，星期天10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉第25页,共42页，2024年2月25日，星期天13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟第26页,共42页，2024年2月25日，星期天7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟第27页,共42页，2024年2月25日，星期天3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟第28页,共42页，2024年2月25日，星期天降阶梯治疗

De-EscalationTherapy起始适当的广谱抗生素

重锤猛击根据临床疗效和微生物结果再评价

临床和实验室的关系根据评价结果调整抗感染方案

降级换用窄谱抗生素第29页,共42页，2024年2月25日，星期天常见MDR病原体的治推荐应用抗生素联合治疗方案

－－－单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。－－－联合氨基糖甙类抗生素与ß内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。铜绿假单胞菌（2005年ATS指南）第30页,共42页，2024年2月25日，星期天常见MDR病原体的治疗应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。ESBL(+)肠杆菌（2005年ATS指南）第31页,共42页，2024年2月25日，星期天常见MDR病原体的治疗最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。不动杆菌属（2005年ATS指南）第32页,共42页，2024年2月25日，星期天针对细菌产酶——舒巴坦有效抑酶[5]1.舒巴坦/头孢哌酮通过细胞外膜2.

舒巴坦灭活b-内酰胺酶3.头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用舒巴坦与β-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制β-内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的β-内酰胺环逃逸β-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图)5汪复,张婴元主编.实用抗感染治疗学2004版.第33页,共42页，2024年2月25日，星期天针对孔蛋白(Opr)缺失——舒普深经由更多

孔蛋白通道深入菌体内部[9]

头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯类主要通过OprD2，头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC。(此图为模式图)9SatakeS,YoshiharaE,NakaeT.Diffusionofβ-LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.第34页,共42页，2024年2月25日，星期天针对细菌外排泵——舒普深有效抑制外排[10]

头孢哌酮舒巴坦+头孢哌酮舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpC酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs下降8倍。10NakaeT,SaitoK,NakajimaA.EffectofSulbactamonAnti-PseudomonalActivityofβ-LactamAntibioticsinCellsProducingVariousLevelsoftheMexAB-OprMEffluxPumpandβ-Lactamase.MicrobiolImmunol2000;44(12):997-1001.第35页,共42页，2024年2月25日，星期天HAP和VAP开始治疗的合适时间多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗第36页,共42页，2024年2月25日，星期天采用CPIS定义VAP的改善63位病人，呼吸机使用>72小时血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAPCPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5(VAP+5)、7(VAP+7)天该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡