妇科炎症生活质量及影响因素调查

妇科炎症生活质量及影响因素调查1、您的性别【单选题】○男○女2、您的年龄【单选题】○18~29○29~38○39~493、您的民族【填空题】________________________4、您的职业【填空题】________________________5、您的宗教信仰【单选题】○选项1○选项2○选项3○佛教○伊斯兰教○基督教○无宗教信仰○其他6、您生活的环境【单选题】○省会、直辖市○地区级城市○县城、城镇○农村7、您的文化程度【单选题】○小学及以下○初中○高中、中专、职业高中○大专、大学及以上8、您的家庭收入【单选题】○2000以下○2000-5000○5000-7000○7000-10000○10000以上9、您是否有以下嗜好【多选题】□烟□酒□咖啡□茶□无10、目前使用避孕方法【多选题】□药物避孕□宫内节育器避孕□避孕套□体外射精□安全期避孕□结扎11、您的孕产史【填空题】________________________12、您配偶的健康状况【单选题】○非常健康○比较健康○一般○轻微疾病○较重疾病13、有无医疗保险或商业保险【单选题】○有○无14、您觉得您的生活状态怎么样【单选题】○没有压力○有点压力，可以应对○压力较大○压了很大，无法应对15、您是否存在以下症状【多选题】□外阴瘙痒□白带异常□痛经□尿频□尿急□尿痛□腹痛□腰酸痛□房事痛□无以上症状16、总的来讲，您的健康状况是【单选题】○非常好○很好○好○一般○差17、跟1年前比您觉得自己的健康状况是【单选题】○比一年前好多了○比一年前好一些○跟一年前差不多○比一年前差一些○比一年前差多了18、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？【矩阵单选题】限制很大有些限制毫无限制重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等○○○适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等○○○手提日用品。如买菜、购物等○○○上几层楼梯○○○上一层楼梯○○○弯腰、屈膝、下蹲○○○步行1500米以上的路程○○○步行1000米的路程○○○步行100米的路程○○○自己洗澡、穿衣○○○19、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？【矩阵单选题】是不是减少了工作或其他活动时间○○本来想要做的事情只能完成一部分○○想要干的工作或活动种类受到限制○○完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○20、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？【矩阵单选题】是不是减少了工作或其他活动时间○○本来想要做的事情只能完成一部分○○干事情不如平时仔细○○21、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？【单选题】○完全没有影响○有一点影响○中等影响○影响很大○影响非常大22、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？【单选题】○完全没有疼痛○有一点疼痛○中等疼痛○严重疼痛○很严重疼痛23、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？【单选题】○完全没有影响○有一点影响○中等影响○影响很大○影响非常大24、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？【矩阵单选题】所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉您觉得生活充实○○○○○○您是一个敏感的人○○○○○○您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来○○○○○○您的心理很平静○○○○○○您做事精力充沛○○○○○○您的情绪低落○○○○○○您觉得筋疲力尽○○○○○○您是个快乐的人○○○○○○您感觉厌烦○○○○○○不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）○○○○○○25、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况【矩阵单选题】绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误部分错误我好像比别人容易生