二甲重症医学科医疗评审流程

二甲医院评审重症医学科重要医疗环节的基本运行模式与管理

1ppt课件2021/10/10星期日布局合理，

监护病房配置设备设施符合

《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求重症医学科基本要求

与手术部、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短

为患者诊疗提供及时支持

2ppt课件2021/10/10星期日1、整体布局：使医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域、医务人员生活区域有相对独立性，减少彼此之间的干扰以利于控制医院感染。2、具备良好的通风、采光条件、医疗区域内的温度维持在

（24±1.5）℃

左右。3、有合理的包括人流

和

物流

在内的医疗流向，可以设置

不同的进出通道。重症医学科基本要求3ppt课件2021/10/10星期日

1、

装饰遵循

不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、

防静电、容易清洁，且符合防火要求的原则。2、相关科室随时

为

重症医学科提供床旁

B、血液净化、

X线摄片、生化和细菌等检查。重症医学科基本要求4ppt课件2021/10/10星期日

1、床位占医院总床位的比例

2%~5%

。2、床位使用率以75%为宜

全年床位使用率平均超过85%时，适度扩大规模。每天至少保留一张空床以备应急使用

。

3、有信息管理系统、有检验、影像等检查信息的及时传递。

重症医学科基本要求5ppt课件2021/10/10星期日1、

设置床位

至少

为

4

张

（E

ICU）,

适宜床位8-20张，每个监护单元最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离患者。2、

医疗用电和生活照明用电线路分开

每个床位的电源为独立的反馈电路供应

有备用的不间断电力系统（UPS）漏电保护装置

每个电路插座在主面板上有独立的电路短路器重症医学科基本要求6ppt课件2021/10/10星期日

为便于安全转运患者，各监护单元须配备：便携式呼吸机、便携式监护仪

、便携式负压吸引装置。配有心电图机

、血气分析仪、除颤仪、升温降温设备等。抢救车备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及

其他抢救用具等。配置血流动力学监测设备。有专人负责设备维护，设备设施处于完好状态。重症医学科基本要求7ppt课件2021/10/10星期日1、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与抢救备用药品

保障抢救时及时获取，统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式

。

2、仪器设备保持随时启用状态，

定期质量控制，专人负责维护和消毒，抢救物品固定存放。重症医学科管理要求8ppt课件2021/10/10星期日1、有收治要求2、有有收住患者的范围，

转入和转出标准及转出流程，

转入、转出患者与标准的符合率

≥90%

重症医学科诊疗流程9ppt课件2021/10/10星期日1、

急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统衰竭

经过监护和加强治疗短期内可得到恢复的患者。2、

存在高危因素

具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官或者系统功能不全的基础上出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗，可能恢复到原来或接近原来状态的患者。4、其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。重症医学科收治要求10ppt课件2021/10/10星期日11ppt课件2021/10/10星期日12ppt课件2021/10/10星期日13ppt课件2021/10/10星期日14ppt课件2021/10/10星期日重症医学科疾病严重程度评估表疾病严重程度评估率达

100%入住重症医学科的患者在入住时均填写疾病严重程度评估表，将评估结果或分数记载于病程记录中15ppt课件2021/10/10星期日

病程记录

查房

会诊

病例讨论记录1、每日记载日常病程记录。（根据是否

病危

或

病重）

记录患者的病情变化、监测结果、诊疗救治措施和效果、

诊疗计划或方案的调整和预后。（病情发生变化随时记录）2、主治医师每日查房，高级专业技术职务医师至少每周2-3次查房判断病情和调整诊治方案并进行记录。3、

疑难患者及时组织会诊或病例讨论填写会诊单或书写病例讨论记录。4、病例讨论记录一式两份，一份在病例中，一份在病区病例讨论记录本中。16ppt课件2021/10/10星期日操作记录与抢救记录 1、气管插管气管切开记录，血管导管置管记录，

床旁支气管镜操作记录，放置胸腹腔引流管记录。

2、抢救患者均有抢救记录记载患者病情危重情况，抢救措施及实施情况，

抢救开始和结束时间，抢救主持和参加者。3、死亡患者的最后一次抢救记录中记载患者死亡的证据和死亡诊断17ppt课件2021/10/10星期日重症医学科沟通告知记录1、转入重症医学科时病情严重程度的告知

病危告知2、病情出现重大变化

、会诊及病例讨论告知预后告知3、重要诊疗操作：使用贵重药品及高值耗材前告知选择告知4、转出或出院时告知注意告知18ppt课件2021/10/10星期日重症医学科安全管理人员配备诊疗管理医疗风险管理医院感染控制管理19ppt课件2021/10/10星期日重症医学科人员配备医师数与床位数之比

≥0.8∶1护士数与床位数之比

≥2.5∶1医护人员经过专业培训掌握基本技能要求、具备独立工作能力科主任具有副高级专业技术职务护士长具有主管护师专业技术职务20ppt课件2021/10/10星期日人员资质

1、有重症医学医护人员资格、

技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训。3、护理员、

保洁员经过相关知识培训考核合格后方可独立上岗。专业岗位培训合格证【重症医学科重症监护护士】重症医学科4、重症医学专业资质：医师需要获得重症医学5C培训证书或三甲医院重症医学科进修6个月或重症医学专业毕业21ppt课件2021/10/10星期日人员资质

医护人员经过专业培训，掌握基本技能要求具备独立工作能力

护士经过省级重症监护专业岗位培训

对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理

有

定期考核与再培训、再授权管理保证医护人员技术能力呈持续提高状态

重症医学科22ppt课件2021/10/10星期日

患者诊疗活动由主治医师主持与负责

患者病情治疗需要时，其他专科医师及时提供会诊

有多学科协作与支持机制

通过重症医学与相关学科医师联合查房

病例讨论等形式提供专科诊疗支持

重症医学科诊疗管理23ppt课件2021/10/10星期日

通过入住时疾病严重程度评估对危重症患者进行分级和分区治疗。通过定期疾病严重程度评估评价疗效及时转出患者。

入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，评估率达100%。

重症医学科疾病严重程度评估24ppt课件2021/10/10星期日

每日有交接班记录。记录内容要求病区当日患者数、新入人数、当日手术人数和死

亡人数。

做到新入患者、当日手术患者、危重症患者交班。

有交接班医师签名、特殊患者做到床旁交班。重症医学科医师值班25ppt课件2021/10/10星期日

监护质量控制

抢救仪器、

抢救药品和抢救车管理

危急值管理

危重患者的转接与外出检查

输血与手术管理

重大抢救和特殊患者救治重症医学科医疗风险管理26ppt课件2021/10/10星期日

对监护过程中出现仪器报警时的处置管理要求

避免患者拔管与脱管的管理要求

防范呼吸道分泌物窒息的要求

呼吸机出现故障时的处置要求

防止坠床与压疮的要求重症医学科监护质量控制27ppt课件2021/10/10星期日28ppt课件2021/10/10星期日有危重患者的安全性评估，有中级以上专业技术职务任职资格医师的许可有患者亲属（或代理人）的风险告知有医务人员的陪同有患者转运途中的监护与安全措施便携式呼吸机，便携式监护仪，便携式负压吸引和氧气供给装置重症医学科危重患者的转接与外出检查29ppt课件2021/10/10星期日准备输血有备血医嘱和输血治疗同意书，血型和血液传染病检测结果、病程记录中载明用血指征输血时有输血医嘱、配发血报告单、输血前用药、输血过程的监测要求输血后有输血记录与输血袋的保存，输血记录在病程记录中单独一段，载明起始和结束时间，输血类型和量，输血过程的不良反应，输血的治疗效果。重症医学科输血与手术管理30ppt课件2021/10/10星期日重大抢救和特殊患者救治

突发事件的管理要求

有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

有人力调配方案和演练

特殊患者的管理要求有隔离单间，有专门的医师和护士管理

有防范坠床和压伤的措施31ppt课件2021/10/10星期日

可复用诊疗器械、物品管理

医疗废物规范管理管理

重症医学科

医院感染的控制

手卫生医院感染控制管理32ppt课件2021/10/10星期日

落实手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒制度

将

同类患者患者

将

感染患者与非感染患者

将

多重耐药菌感染患者分区管理分区管理隔离管理重症医学科医院感染控制管理33ppt课件2021/10/10星期日

对感染患者实施相应的隔离措施有预防呼吸机相关肺炎、导管所致血行性感染，留置导尿管所致泌尿系感染制度和措施。严格执行对特殊感染患者的隔离，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。重症医学科医院感染控制管理34ppt课件2021/10/10星期日

制订落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施有对多重耐药菌感染或定植高危患者监测，细菌耐药监测报告及时反馈至医务人员并方便查询多重耐药菌医院感染控制有效

抗菌药物使用合理重症医学科医院感染控制管理35ppt课件2021/10/10星期日

人员遵循手卫生规范

严格限制非医务人员探访，确需探访时穿隔离衣

并遵循医院感染预防控制的规定

具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置

单间每床1套

可复用诊疗器械、物品规范管理

有消毒剂管理的相关规定、明确有效浓度范围物品浸泡时间

有医疗废物管理相关规定及措施重症医学科医院感染控制管理36ppt课件2021/10/10星期日

科室运行管理

职能部门监督

质量持续改进重症医学科科室运行与监督管理37ppt课件2021/10/10星期日

有相关的制度与流程

有运行的指标要求

有工作状态的统计数据

有工作质量的检查记录重症医学科科室运行与监督管理38ppt课件2021/10/10星期日

有科室医疗质量和安全管理小组

有工作职责

工作计划和工作记录

管理小组履行职责、定期自查、评估、分析、整改

有定期质量评价

有落实质量与安全指标的具体措施根据相关指标的分析改进质量与安全管理重症医学科科室运行管理39ppt课件2021/10/10星期日有规章制度、岗位职责、相关技术规范、

操作规程、诊疗规范

有培训，

工作人员知晓相关岗位职责和履职要求

加强质量控制和管理，指定人员负责

有落实核心制度的相关规定与措施

有落实医疗安全（不良）事件

无责上报的制度

重症医学科科室运行管理40ppt课件2021/10/10星期日有明确的质量与安全指标有抗菌药物临床应用相关指标非预期的24/48小时重返重症医学科率重症患者预期死亡率与实际死亡率呼吸机相关性肺炎的发生率中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率重症患者压疮发生率导管管路滑脱与再插率，人工气道脱出例数重症医学科科室运行管理41ppt课件2021/10/10星期日

有抗菌药物使用与管理的相关规定

落实抗菌药物临床使用相关规定

科室有定期分析评价及整改措施

抗菌药物使用情况

医院感染管理

抗菌药物合理使用率≥90%

医院感染得到有效控制重症医学科科室运行管理42ppt课件2021/10/10星期日

有主管部门的检查督导：有发现问题的整改通知

规章制度执行有整改措施落实后后追踪复核

科室质量管理

质量与安全指标重症医学科职能部门监督43ppt课件2021/10/10星期日

运用质量管理工具进行质量与安全管理

有完整的资料/体现持续改进成效【6个月以上】

质量与安全指标持续改进有成效（常态、持续监测）

重症医学科质量持续改进44ppt课件2021/10/10星期日多重耐药菌感染预防和控制45ppt课件2021/10/10星期日—

有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施—多重耐药菌医院感染控制有效，临床抗菌药物使用合理—

医院临床微生物实验室

能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式

以及同源性分析的需求护理、医院感染管理组追踪评价要素表

—

多重耐药菌医院感染控制46ppt课件2021/10/10星期日医务人员戴医用防护口罩患者实施单间隔离尽快联系传染病医院转院飞沫传播的安全距离1米、空气传播、接触传播

护理管理追踪评价

--

病区

--

运行病历检查可疑传染性疾病的患者如何处理？

高度可疑结核患者---

经空气传播47ppt课件2021/10/10星期日

护理管理追踪评价

--

病区

--

运行病历检查

过去1年中是否发生过医院感染暴发感染？

一旦出现疑似医院感染暴发，如何上报？

如果病房内出现了多重耐药菌感染患者

（如MRSA耐甲氧西林黄色葡萄球菌患者），如何处理？48ppt课件2021/10/10星期日耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者的消毒隔离措施

—

严格实施隔离措施。首选单间隔离，

没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离

隔离房间应当有

隔离标示

不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、

有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间

—

严格限制人员出入

—

医务人员在标准预防的基础上，还应采取

接触隔离的预防措施

—

加强医务人员手卫生；严格遵循无菌技术操作规程

—

多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应通知接诊的科室，采取相应隔离措施

—

医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患

者或定植患者安排在最后进行49ppt课件2021/10/10星期日耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者的消毒隔离措施—

与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如

听诊器、血压计、体温计、

输液架等须专人专用，并每天进行消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等

不能专人专用的医疗器械、器具及物品应在

每次使用后清洁与消毒—

对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机

等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床

栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），应每日进行清洁与消毒—

在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，3/4满时严密

封口【双层医疗废物包装袋】，由专人密闭运送至医疗废物暂存处—

临床症状好转或治愈方可解除隔离—

患者出院后，床单元进行终末消毒50ppt课件2021/10/10星期日2014年第一季度ICUVAP、CAUTI、CRBSI目标性监测结果分析监测结果ICU第1季度医院感染部位构成51ppt课件2021/10/10星期日2014年第一季度ICUVAP、CAUTI、CRBSI目标性监测结果分析监测结果

本季度ICU感染患者中仍以下呼吸道感染（12例）为主，其次为血液系统感染（4例），包括中心静脉置管相关血流感染（3例）及败血症（1例）。发生下呼吸道感染的患者均为呼吸机相关肺炎52ppt课件2021/10/10星期日2014年第一季度ICU

VAP、CAUTI、CRBSI目标性监测结果分析监测结果ICU第1季度主要病原菌分布图示53ppt课件2021/10/10星期日2014年第一季度ICUVAP、CAUTI、CRBSI

目标性监测结果分析监测结果

本季度ICU检出主要病原体为铜绿假单胞菌、产酸克雷伯菌、白色