机械通气和危重病监测治疗培训课件

机械通气和危重病监测治疗2021/10/10星期日1A机械通气2021/10/10星期日2机械通气和危重病监测治疗机械通气的常规方法和技术通气治疗的作用、适应症、禁忌症人工气道的建立和管理呼吸机参数的设置和调整人机拮抗的处理机械通气的模式通气模式的选择及策略机械通气的并发症2021/10/10星期日3机械通气和危重病监测治疗2.机械通气的临床应用急性呼吸窘迫综合征AECOPD重症哮喘急性心源性肺水肿多发伤神经系统疾病2021/10/10星期日4机械通气和危重病监测治疗机械通气（mechanicalventilation，MV）定义：借助人工装置－呼吸机的机械力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。呼吸机－－现代科技发展的产物基本结构：动力部分和气源连接部分电脑主机辅助结构2021/10/10星期日5机械通气和危重病监测治疗通气治疗的作用改善肺通气改善肺换气：动静脉分流、通气血流比例、弥散功能减少呼吸做功纠正病理性的呼吸动作（连枷胸）其他：保障应用镇静剂和肌松药的安全降低颅内压（过度通气疗法）

2021/10/10星期日6机械通气和危重病监测治疗机械通气的适应症中枢神经系统疾病：外伤、感染、颅高压神经肌肉疾病：格－巴综合征、重症肌无力骨骼肌肉疾病：连枷胸、肌营养不良等肺部疾病：包括各种肺实质或气道的病变：如ARDS、AECOPD、重症哮喘、限制性肺病、PE、重症肺炎等心血管系统疾病：急性左心衰竭、心脏骤停围手术期：常规麻醉和术后管理、心肺腹部手术2021/10/10星期日7机械通气和危重病监测治疗机械通气的强烈指征呼吸骤停或即将呼吸停止急性低氧性呼吸衰竭AECOPD、急性危重型哮喘、神经肌肉疾病、急性左心衰竭和心源性休克、急性颅脑损伤、连枷胸合并低氧血症2021/10/10星期日8机械通气和危重病监测治疗具体到病人，什么时候应进行气管插管和机械通气－－仍是个难题仁者见仁、智者见智的问题上机前应充分考虑疾病预后、插管的不舒适性、费用有指征应该上机，决不迟疑，不要拖到呼吸即将停止，治疗性通气和抢救性通气对病人的预后是不同的病因去除，即应着手脱机。2021/10/10星期日9机械通气和危重病监测治疗2021/10/10星期日10机械通气和危重病监测治疗机械通气的禁忌症已不再把肺大疱、气胸、咯血、急性心梗列为禁忌症肺大疱：避免通气压力过大、严密监测、一旦发生气胸，及时处理气胸：上机前给予胸腔闭式引流咯血：插管时充分麻醉，避免过强的咳嗽反射，彻底吸引、必要时给予纤支镜检查和治疗2021/10/10星期日11机械通气和危重病监测治疗机械通气的分类完全控制或部分辅助－－目前概念已模糊胸内和胸外型（铁肺）－－退出历史舞台吸气－呼气切换的方式（定容或定压）通气频率（高频和常频）适用对象－－成人、儿童、婴儿场合－－简易呼吸器和常规机械通气2021/10/10星期日12机械通气和危重病监测治疗人工气道的建立和管理无创通气：不经人工气道连接进行的通气（经面罩、鼻罩）有创通气：经过人工气道（气管插管或气管切开）连接进行的通气喉罩通气：紧急情况、短暂通气2021/10/10星期日13机械通气和危重病监测治疗2021/10/10星期日14机械通气和危重病监测治疗2021/10/10星期日15机械通气和危重病监测治疗2021/10/10星期日16机械通气和危重病监测治疗气管插管的适应征气道和肺实质的保护、避免误吸维持上呼吸道通畅便于清除气道内分泌物，改善气道的廓清连接呼吸机进行机械通气方式：经口插管：适用于急救场合、但不能长期耐受经鼻插管：可长期耐受，但受个体因素2021/10/10星期日17机械通气和危重病监测治疗气管切开的适应征存在上呼吸道梗阻考虑插管时间长，难以早期拔管分泌物多为充分吸引注意如COPD等需反复接受机械通气治疗的患者应谨慎考虑气管切开2021/10/10星期日18机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数的设置和调整潮气量（VT）频率（f）吸气流速吸气时间（Ti）和吸呼比（I:E）触发敏感度吸氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）通气模式报警范围2021/10/10星期日19机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数潮气量和通气频率潮气量：一般6～12ml/kg(标准体重或实际体重？)通气频率：12～24次/分应将VT和f放在一起考虑，因为VT×f＝Vmin（分钟通气量），与PaCO2有关。2021/10/10星期日20机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数不同病理生理学初始VT（ml/kg）初始f（/min）正常呼吸力学患者10～1212～16限制性肺疾病患者4～615～25阻塞性肺疾病患者8～10

12～16

不同病理生理学患者初始VT和f的设置建议2021/10/10星期日21机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数吸气流速－－定容型模式需设置成人（40～100L/min）,附带设置流速波形：方波、递减波、正弦波可影响气道峰压，避免气压伤，应Ppeak>45cmH2O有些呼吸机根据流速的设置来决定吸呼比（如avea呼吸机），有些则只设置吸呼比，不设置吸气流速（如servoimaquet呼吸机）如果呼吸机是由病人自主触发，流速不能设置过小。2021/10/10星期日22机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数吸呼比：通常设置1：1.5~2.5(不同疾病的初始设置不同)COPD病人由于不可逆转的气道阻塞，要求尽量延长呼气时间，避免肺的过渡膨胀ARDS病人为避免高的平台压和保证氧合，需要延长吸气时间，甚至有时给予反比通气。2021/10/10星期日23机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数触发敏感度现代呼吸机有流量触发和压力触发两种系统，由于呼吸机压力改变受较多因素的影响，目前呼吸机更倾向于流量触发1～3L/min吸氧浓度选择吸氧浓度要结合病人的氧合状况、PaO2的目标值、PEEP水平、血流动力学状态来考虑目标是：保证病人循环稳定下,达到PaO2>60mmHg，吸氧浓度<60%。2021/10/10星期日24机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数呼气末正压（PEEP，postendexpiratorypressure）应用PEEP的益处：改善氧合、对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响、使萎陷的肺泡复张、增加肺的顺应性。应用PEEP的并发症：减少回心血量和心输出量，导致血压下降和重要脏器的灌注减少。增加中心静脉压和颅内压。两种PEEP的水平最小或低水平PEEP：3~5cmH2O治疗性PEEP:5～25cmH2O2021/10/10星期日25机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数临床需设置PEEP的情况:ARDS：10～25cmH2O内源性PEEP：能平衡因气流受限导致的PEEPi，设置为80％的PEEPi急性左心衰竭：5～10cmH2O胸部创伤:可使胸壁稳定，避免创伤部位的矛盾运动，5～10cmH2O人工气道：如婴儿插管，常规给予3～5cmH2O.2021/10/10星期日26机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数理想PEEP的选择－－治疗作用最好且副作用最小达到适合氧合的最低PEEP最好顺应性P-V曲线：LIP＋2cmH2O其他方法－－较少用最大的氧输送最低的肺内分流率最低的PaCO2—PetCO2最低的无效气量/潮气量等方法2021/10/10星期日27机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数报警设置在专门的报警界面设置：有高压、低压、高分钟通气量、低分钟通气量、低PEEP，窒息时间，应针对不同疾病病人设置，且勿适用初始设置。湿化方式人工鼻：适用于短期或转运病人，不适用气道分泌物多的病人。加热湿化器：温度（33±2）℃2021/10/10星期日28机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数的调整血气分析是参数调整的依据，其他如病人的舒适性、同步性及心功能和血流动力学也是要考虑的。机械通气的目的不是为了最佳的血气，而是目标性血气，如ARDS的病人，COPD病人。2021/10/10星期日29机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数的调整PaO2（60～80mmHg）：调整吸氧浓度－－弥散功能PEEP－－减少肺内分流延长吸气时间（平台时间）、增加潮气量、降低氧耗（适度镇静）、增加氧输送PaCO2:调整分钟通气量，清除气道分泌物改善同步性：增加吸气流速（存在自主呼吸病人）、调整呼吸频率和潮气量、必要时给予镇静。2021/10/10星期日30机械通气和危重病监测治疗人机拮抗的处理去除呼吸机对抗的原因病人方面：使用前未采取过渡措施缺氧未纠正急性左心衰中枢性呼吸节律的改变咳嗽、分泌物堵塞和体位不当精神紧张代酸发热抽搐等2021/10/10星期日31机械通气和危重病监测治疗机器方面同步性能差触发灵敏度不当设置管道扭曲、连接漏气呼吸机发出报警：必须及时处理，不能随意消音不当的设置确实存在问题：根据报警提示分析原因，首先应排除病人方面的问题，2021/10/10星期日32机械通气和危重病监测治疗药物处理－去除原因，或是由于病人精神紧张导致镇静类安定或咪唑安定－－快速起效吗啡－－左心衰杜冷丁肌松药多种多样－－不是首选，必须在镇静剂的作用下再给予2021/10/10星期日33机械通气和危重病监测治疗通气模式的选择通气模式：呼吸机通气时主要的监测指标：容量、压力、时间，呼气－吸气的切换方式提示：通气模式分为“容量控制（定容）、压力控制（定压）”。通气模式要考虑是完全控制还是自主？是容量控制还是压力控制？根据不同病人的具体情况。2021/10/10星期日34机械通气和危重病监测治疗机械通气的模式－－传统通气模式AV、CMV、A/CVIMV、SIMV（SIMV+PSV）PSV、CPAP2021/10/10星期日35机械通气和危重病监测治疗辅助－控制通气

（assistant－controlventilation）目前大多数呼吸机已经不再单独设置AV、CV模式，而是采用A/CV（辅助－控制通气）：即病人没有自主呼吸，则依照呼吸机设置参数进行、如果病人有呼吸触发，则选择高于设置频率的任一频率通气，但每次呼吸输送的都是指令性的呼吸类型，即定容型（潮气量恒定）或定压型（恒定的吸气压力）适用于机械通气早期，镇静状态等。分为定容型（V-AC）和定压型（P-AC）2021/10/10星期日36机械通气和危重病监测治疗容量控制通气需设置：潮气量、频率、吸气流速、吸呼比、吸氧浓度、触发灵敏度、PEEP等如果有自主触发的病人特别要注意：如果呼吸频率较快，监测吸呼比异常，存在PEEPi－－应给予较高的吸气流速（但应避免Ppeak过高），较快的频率、或者给予适当镇静治疗压力控制通气需设置：压力水平、触发敏感度、频率、在气道阻力增加、肺顺应性降低、人－机不同步时、潮气量会变化，应注意监测。2021/10/10星期日37机械通气和危重病监测治疗同步间歇指令通气

（synchronizedintermittentmandatoryventilation）SIMV：呼吸机以预设指令频率向患者常规通气，如果病人的自主呼吸落在触发窗内，呼吸机将不再给予下一次指令性通气，而给予一定的压力支持（PSV）。P2021/10/10星期日38机械通气和危重病监测治疗SIMV+PSV模式用于脱机及呼吸肌锻炼的病人。缺点：由于呼吸机同步性能的差异，可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。因此参数设置应合理，病人应用后应仔细观察相应指标。参数设置：频率低于8次，PSV低于8－10cmH2O，可考虑脱机。2021/10/10星期日39机械通气和危重病监测治疗压力支持通气

（pressuresupportventilation）应用PSV时呼吸机以预设的吸气压力水平来辅助患者的吸气用力。吸气触发和呼－吸切换均考患者自身，呼吸机仅给予部分支持。适用：脱机病人或有较强的自主呼吸病人。参数设置：触发灵敏度2～5L/min压力支持：5～30cmH2O压力上升时间（或上升斜率）：0～2秒后备通气：由于PSV模式下，病人没有触发，即不给于通气。因此呼吸机常设置“apneatime”，一般为20s，呼吸机自动启用后备通气模式一般为A/C模式，常规参数设置。2021/10/10星期日40机械通气和危重病监测治疗新型通气模式符合病人呼吸生理的新型模式－自主呼吸模式CPAP（持续气道正压）BIPAP（双向气道正压）APRV（气道压力释放通气）双重控制模式－容量和压力共同控制VAPS：容积保障压力支持PRVC：压力调节容量控制通气VS：容积支持通气智能化通气－闭合环通气2021/10/10星期日41机械通气和危重病监测治疗通气模式选择选择通模式时应考虑3个问题：为患者提供多大的呼吸功，是应用完全通气支持还是部分通气支持？患者与呼吸机的协调性根据通气模式的不同特点和病情变化来选择。2021/10/10星期日42机械通气和危重病监测治疗在严重呼吸衰竭病人应用机械通气的初始阶段，通常应用完全通气支持为患者提供全部呼吸功。在患者呼吸肌疲劳恢复，已具备部分自主呼吸能力时，应及时改用部分通气支持。给予部分通气模式时，应仔细观察：呼吸频率、心率、血气分析、感觉舒适度和呼吸方式。模式这么多，记住选用你最熟悉的，记住要让呼吸机适应病人。2021/10/10星期日43机械通气和危重病监测治疗临床上实施的逐渐撤机方法直接停机SIMV+PSV或PSV模式有创－无创的续贯治疗要知道无论哪个专家都有再插管的经历，过于谨慎是不可取的，只要病人在严密的观察下，积极主动的实施脱机拔管，最恶劣的情况莫过于再插管。2021/10/10星期日44机械通气和危重病监测治疗撤机和拔管－－患者呼吸肌疲劳恢复，已具备部分自主呼吸能力时，应及时考虑撤机撤机前评估120minSBT拔除气管插管休息24h鉴定和治疗导致撤机失败的可逆性因素完全通气支持准备耐受不准备失败继续进行撤机评估2021/10/10星期日45机械通气和危重病监测治疗进行SBT（自主呼吸试验）前必须达到的标准PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%（在FiO2≤40％和PEEP≤5cmH2O的情况下）血流动力学稳定（无或仅小剂量多巴胺≤5ug/kg*min）附加标准呼吸频率<35/min，自主呼吸潮气量>5ml/kg，吸气负压<-20~-25cmH2O，f/VT<105/（L*min）血红蛋白≥80～100g/L核心体温≤38～38.5℃电介质正常意识状态清醒或警觉，或易于唤醒2021/10/10星期日46机械通气和危重病监测治疗表明患者能耐受SBT的标准客观标准SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.4~0.5）PaCO2的增高≤10mmHg或pH降低≤0.1呼吸频率≤35/min，心率≤140/min或比基础心率增加≤20％收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的改变<20%。主观标准没有增加呼吸功的体征，包括胸腹矛盾运动，辅助呼吸肌的过度运动没有其他窘迫的体征，如大量出汗或焦虑的表现2021/10/10星期日47机械通气和危重病监测治疗机械通气并发症肺气压伤：间质气肿、纵隔气肿、张力性气胸血流动力学改变：血压下降、中心静脉压升高、心输出量减少与导管相关：气管狭窄、声带水肿、气管食管瘘呼吸机相关感染腹胀、消化道出血、肝功能损害氧中毒呼吸机功能故障。2021/10/10星期日48机械通气和危重病监测治疗机械通气的临床应用－ARDSARDS患者的机械通气是所有危重患者中最难的、进展最快、争议最多的。目的：纠正顽固性的低氧血症避免呼吸机相关性肺损伤2021/10/10星期日49机械通气和危重病监测治疗2021/10/10星期日50机械通气和危重病监测治疗肺保护通气策略允许性高碳酸血症：采用小潮气量4～6ml/kg，或平台压<30~35cmH2O（更重要），允许PaCO2逐渐升高（pH≥7.25）。开放肺（openlung）策略:即让有萎陷趋势的肺泡再整个呼吸周期保持复张的状态。有各种方法：SI法、PCV+高PEEP法、叹气法。成功的指标：氧合的改善PEEP的选择：>10cmH2O才能使ADRS萎陷的肺泡复张，同时能改善氧合。方法：最佳氧合法、P-V曲线的LIP+2cmH2O。2021/10/10星期日51机械通气和危重病监测治疗机械通气的临床应用－AECOPD避免CO2的过快排出，建议保持pH值在正常范围内参数设置：应充分考虑患者与呼吸机的协调，建议吸气流速较高，呼气时间延长，避免肺的过度膨胀给予低水平PEEP对抗PEEPi吸氧浓度不应过高，PaO2在60～75mmHg即可。疾病早期可尝试NPPV，如果NPPV没有改善，应果断的给予有创通气。病人病情改善后，可采取有创－无创序贯疗法，达到早期脱机的目的。2021/10/10星期日52机械通气和危重病监测治疗机械通气的临床应用－危重型哮喘病理生理特点：气道的极度痉挛，气体闭陷和PEEPi的产生。有时血气分析出现较之前的PaCO2升高，即是给予机械通气的指征。镇静药物适用（必要时肌松药，但要注意其并发症）解除支气管痉挛药物的应用，静脉和雾化治疗2021/10/10星期日53机械通气和危重病监测治疗呼吸机参数小潮气量（4～6ml/kg）或较低的平台压（<30~35cmH2O）,允许性高碳酸血症（pH>7.20）,较短的吸气时间1～1.5s，但要注意避免PEEPi的增加给予PEEP对抗PEEPi，有一定争议。2021/10/10星期日54机械通气和危重病监测治疗机械通气的临床应用－心源性肺水肿正压通气和PEEP可减轻左心室前后负荷、改善氧合、对心输出量是有影响的可先采用NPPV，CPAP模式有创通气时，一般参数设置按常规，PEEP:5～10cmH2O诱因去除可早期脱机。2021/10/10星期日55机械通气和危重病监测治疗2021/10/10星期日56机械通气和危重病监测治疗机械通气的临床应用－胸部外伤分为胸部钝伤、透壁性胸部创伤常见：多发性肋骨骨折伴有气胸或血气胸，肺挫伤。适应症：连枷胸合并低氧血症、肺挫伤、剖胸手术后、多发伤合并其他脏器损伤呼吸衰竭。但是要注意：是否合并气胸、血胸、膈肌破裂等需外科介入的情况。影像学资料参数设置：同常规2021/10/10星期日57机械通气和危重病监测治疗谢谢2021/10/10星期日58机械通气和危重病监测治疗B危重病监测2021/10/10星期日59机械通气和危重病监测治疗危重病监测体温监测循环系统监测呼吸系统监测肾功能监测中枢神经系统监测监测评分：APACHEⅡ指导临床治疗2021/10/10星期日60机械通气和危重病监测治疗体温监测简单易行，传统的体温计及温度传感器血温>肛温>腋温，每级相差0.5~1℃，正常腋温36～37℃低热：37.3～38℃中等发热：38.1～39℃高热：39.1～41℃意义：低体温：休克、冬眠疗法、甲减发热：感染、创伤、肿瘤、风湿免疫性疾病2021/10/10星期日61机械通气和危重病监测治疗循环系统监测心电监护仪－－监测心率、脉率、动脉血压（平均动脉压）、模拟EKG波形、SpO2、血流动力学监测2021/10/10星期日62机械通气和危重病监测治疗循环系统监测模拟的心电图可以显示：心率、节律、是否起源窦性节律等，（注意：不能完全依赖监护仪诊断心律失常，必须通过心电图检查诊断）血压：SBP:90～140mmHgDBP:60～90mmHgMAP＝DBP+(SBP－DBP)/3:70~105mmHg无创：自动袖带测压法有创：直接动脉测压－－心输出量低下、外周循环不良（采集动脉血标本、护理繁琐）2021/10/10星期日63机械通气和危重病监测治疗循环系统监测中心静脉压（centralvenouspressureCVP）：胸腔内上、下腔静脉或平均右心房的压力，主要反应右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系，正常值5～12cmH2O。<5:提示容量不足，>12：右心功能不全和容量过多通过颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管监测出现异常值时应结合动脉血压及PCWP对病人的容量状况进行判断2021/10/10星期日64机械通气和危重病监测治疗血压与CVP在临床的应用BPCVP临床意义治疗原则低低容量不足补液低正常心输出量低，容量血管收缩适当补液、强心低高心功能不全，容量相对过多强心、利尿正常低血容量轻度不足适当补液正常高容量过多，肺循环阻力增加扩血管、利尿2021/10/10星期日65机械通气和危重病监测治疗循环系统监测肺动脉压和肺毛细血管楔压监测利用swan－ganz导管监测经颈内静脉或锁骨下静脉监测PAPPCWPCVP2021/10/10星期日66机械通气和危重病监测治疗2021/10/10星期日67血流动力学参数参数正常值心输出量（CO）5~6L/min心脏指数（CI）2.8~4.2L/min*m2心搏出量（SV）60~90ml/b心搏指数（SI）40~60ml/b*m2左室搏出指数（LVSWI）45~60g*m/m2右室搏出指数（RVSWI）5~10g*m/m2外周血管阻力(SVR)90~150KPa*s/L肺血管阻力（PVR）15~25KPa*s/L2021/10/10星期日68机械通气和危重病监测治疗根据监测结果指导治疗根据血压、CVP、PCWP分析容量、左心功能等状况CIPCWP临床意义治疗>2.5<15正常>2.5>15肺淤血利尿、扩血管<2.5<15血容量不足补液<2.5>15左心衰强心、利尿、扩血管<1.8>30心源性休克IABP、强心<2.5CVP右心梗死补液2021/10/10星期日69机械通气和危重病监测治疗根据CVP及PCWP对低血容量患者进行补液的方法：CVP:5－2扩容原则：CVP<8:10min200mlCVP升高>5，停止补液8~13:100ml>2，观察10min>14:50ml<2，继续补液PCWP：7－3扩容原则PCWP<11:10min200mlPCWP升高>7，停止补液11~18:100ml3~7，观察10min>18:50ml<3，继续补液2021/10/10星期日70机械通气和危重病监测治疗呼吸功能监测血气分析通气功能氧合功能呼吸机械功能2021/10/10星期日71机械通气和危重病监测治疗呼吸系统监测血气分析了解pH、PaO2、PaCO2、HCO3-脉搏氧饱和度测定：受到外界因素干扰、但无创SpO2>92%，提示PaO2>60mmHg2021/10/10星期日72机械通气和危重病监测治疗呼吸系统监测通气功能－－CO2潮气量×呼吸频率＝分钟通气量（6～8L/min），通气量下降提示肺泡通气不足，不能将肺泡内的CO2排出。死腔量/潮气量（VD/VT）:0.2~0.3（通过公式计算）,>0.6提示呼吸衰竭呼气末CO2(PetCO2)2021/10/10星期日73机械通气和危重病监测治疗呼吸系统监测