泌尿系及男性生殖系结核

关于泌尿系及男性生殖系结核第2页,共45页，2024年2月25日，星期天

一、发病机理肾结核主要经血行感染：肺结核——淋巴结——肾皮质（双侧，病理性）——肾髓质（个别，临床性）结核杆菌经血运到达肾皮质，由于肾皮质血运丰富，第3页,共45页，2024年2月25日，星期天抵抗力及修复力均较强，大部分都能自行愈合，形成微小的结核结节，肉眼观正常，镜下可见微小结节，临床上不产生症状，称病理性肾结核。

临床肾结核当机体抵抗力或肾局部抵抗力低下时，个别未完全愈合的第4页,共45页，2024年2月25日，星期天病灶，发展侵犯到肾髓质，结核杆菌到达肾小管亨利氏襻，即在髓质形成病灶。由于髓质的血管少，循环差，自行修复愈合的可能性极小，病灶多为进展性，临床上即有症状出现。称临床肾结核。

临床肾结核发展，破坏肾第5页,共45页，2024年2月25日，星期天乳头，蔓延到肾盏、肾盂，然后在肾内，经淋巴结，在肾盏、肾盂粘膜下扩散，发展到全肾。此时，大量的结核杆菌随尿进入输尿管，膀胱，引起粘膜结核性改变。故有称泌尿系结核。

二、病理改变第6页,共45页，2024年2月25日，星期天

肾结核病理改变分三形硬化型：机体抵抗力强，病变以纤维化为主，使病变完全被纤维组织包围。

钙化型：病变发展，在纤维化的基础上，有大量的钙盐沉着，全肾钙化，输尿管闭塞。第7页,共45页，2024年2月25日，星期天

上述两种病理改变，有愈合的趋势，有人称之为“肾自切”。临床上无症状，或仅有一过性症状。多在其他病变检查时而发现。实际上，这两种病变组织中有较多的结核杆菌，只是包裹较好。肌体抵抗力强时，无危害。第8页,共45页，2024年2月25日，星期天但当肌体全身情况差，抵抗力低时，仍有结核杆菌扩散而发病的可能。

输尿管：初为粘膜充血水肿，并泼及输尿管各层，发生溃疡及纤维化，时输尿管增粗、变硬、僵直，内腔狭窄或闭塞。第9页,共45页，2024年2月25日，星期天

膀胱：初在输尿管口周围，粘膜充血水肿，继而形成结节，溃疡，扩散到三角区及整个膀胱，最终侵犯到肌层，发上纤维化，时膀胱肌失去扩张，膀胱挛缩，容量减少。严重时，可发生穿孔，发生腹膜炎，或膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。第10页,共45页，2024年2月25日，星期天

由于膀胱病变的纤维化、，孪缩，引起对侧输尿管壁段狭窄，梗阻，而发生对侧肾、输尿管积水，最终发展到肾功能不全，尿毒症而死亡。

三、临床症状

青壮年多见，发病年龄第11页,共45页，2024年2月25日，星期天20~40岁，男性>女性。早期临床症状不明显，仅尿检查有异常，即尿呈酸性，蛋白，RBC，WBC。

1、膀胱刺激症状：即尿频、尿急、尿痛。为肾结核的重要症状。第12页,共45页，2024年2月25日，星期天

早期：因结核杆菌尿对膀胱的刺激而出现尿频，随着膀胱结核的进一步加重，粘膜充血、水肿，进而发生结核结节，溃疡等，尿频进一步加重，同时伴有尿急，尿痛。到达晚期，膀胱肌肉发生纤维化改变，孪缩，容量减少，第13页,共45页，2024年2月25日，星期天尿频加重，数十次/日，呈尿失禁状态，此时，反而无尿急、尿痛症状。

2、血尿：血尿多发生在膀胱刺激症状发生以后，但部分病人也可以是最初的症状。第14页,共45页，2024年2月25日，星期天

血尿可以来源于肾脏或膀胱，但以膀胱为主，主要为终末血尿。原因为膀胱溃疡在膀胱排尿收缩时，溃疡面出血所致。血尿也可以为全血尿，而不伴有任何症状。在膀胱第15页,共45页，2024年2月25日，星期天炎出现之前，血尿主要来源于肾脏。所以，青年患者发生无痛性血尿也应考虑肾结核的可能。肾出血多时，形成血块，通过输尿管时，可引起肾绞痛。

3、脓尿：肾结核都有不同程度的脓尿。镜下脓尿至米汤样肉眼脓尿。有时尿中混有第16页,共45页，2024年2月25日，星期天酐酪样物，一般细菌培养阴性。

1、肾脏疼痛与肿块：肾结核的局部症状多不明显。仅10%的患者可有局部疼痛与肿块。肾区有压痛、叩痛，或肾积脓（巨大）可扪及肿块。在有血块、酐酪样物质第17页,共45页，2024年2月25日，星期天同过输尿管时，可出现肾绞痛。另外，晚期肾结核，膀胱孪缩致对侧肾积水，健侧肾胀痛不适，并能扪及肿大的肾脏，应引起注意。

5、全身症状：肾结核一般无全身症状。仅在合并有其他第18页,共45页，2024年2月25日，星期天部位的活动性结核时，可出现结核的中毒症状。晚期肾结核伴对侧肾积水，肾功能不全时，可出现尿毒症的症状，如贫血，呕心，呕吐，食欲下降等表现。四、诊断要求：确定肾结核的诊断，第19页,共45页，2024年2月25日，星期天病变的部位，破坏的程度，对侧肾脏功能及全身情况，故应作全面的检查。

1、慢性膀胱炎

慢性膀胱炎是肾结核的重要线索。因为慢性膀胱炎不是一个独立的疾病，只能第20页,共45页，2024年2月25日，星期天是一个临床症状。应进一步查找慢性膀胱炎的原因。在我国，引起慢性膀胱炎最常见的原因即为肾结核，特别是男性患者，原发性膀胱炎几乎不存在，因此，青年男性患者，有慢性膀胱炎时，应首先考虑肾结核的可能，第21页,共45页，2024年2月25日，星期天而进一步的检查。女性患者的膀胱炎可以是原发的，如急性膀胱炎，发病突然，一般短期内即能治愈，虽然易复发，但一般抗炎治疗，多能治愈。

而肾结核所致的膀胱炎多表现为持续的进行性发展，第22页,共45页，2024年2月25日，星期天逐渐加重，一般抗生素治疗无效。

2、男性生殖系结核：如附睾结核，精囊结核或前列腺结核等，应进一步检查有无泌尿系结核。

3、尿液常规检查：第23页,共45页，2024年2月25日，星期天

常规：酸性，蛋白少，RBC,WBC，脓细胞。尿液涂片查抗酸杆菌，阳性率可达70%，但需要连续三天，因为肾结核的结核杆菌，多为间断排出。培养：一般培养多为阴性。第24页,共45页，2024年2月25日，星期天结核杆菌培养或接种，阳性率可达90%，但需要时间较长，一般需要6周，难以满足临床需要，而影响诊断和治疗。

PCR:(PolymerasechainReaction)阳性率可达100%。第25页,共45页，2024年2月25日，星期天该法能在试管内将特异的DNA扩增，几个小时内即能合成几百万个同一钟DNA片段，从而大大地提高试验的敏感性，已用于临床。

4、X线检查：KUB：仅对钙化型肾结核有帮助，但可了解肾影大小。第26页,共45页，2024年2月25日，星期天IVP：早期：仅肾盏边缘不整齐，呈虫蛀样改变。重者：空洞形成，肾盏、肾盂模糊变形，或者无功，不显影。输尿管：僵硬、狭窄等。膀胱：炎症反应，孪缩第27页,共45页，2024年2月25日，星期天第28页,共45页，2024年2月25日，星期天对侧肾输尿管积水。

5、膀胱镜检查：膀胱粘膜充血水肿，结核结节，溃疡等。此种病变多在病侧输尿管口周围。五、治疗

多年来国内外均采用SM、INH、PAS三联药物治疗1~2年第29页,共45页，2024年2月25日，星期天及全身支持治疗。由于疗程长，病人常不能坚持，PAS胃肠反应大，病人往往自行停药而影响预后。目前常用以下抗痨药物：

异烟肼：对结核杆菌有抑制和杀灭作用，能对细胞内外生长旺盛的结核菌。第30页,共45页，2024年2月25日，星期天

付作用：周围神经炎，与给药剂量有关。20mg/Kg,40%发生神经炎，10mg/kg,20%;5mg/kg,神经炎下降到1~2%。

剂量：300mg，qd。一般无周围神经炎的付作用。如长期服用，可给予VitB6,10mg,tid。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天

链霉素：尿中浓度高，疗效好。可进入结核空洞内发挥作用，PH>8时最好，可加服小苏打，提高PH。多作为术前、术中治疗。付作用：第8对听神经损伤。剂量：0.75g/日，肌注一次。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天

利福平：能抑制结核杆菌的DNA多聚酶，对结核杆菌有较强的杀灭作用。

剂量：450mg,qd,<50kg;600mg,qd,>50kg。用药期间注意肝功能。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天

吡嗪酰胺：对结核杆菌有杀灭作用。

剂量：1.0qd。因在酸性环境中，作用较强，给予VitC200~300mg,tid,以提高尿的酸度。第34页,共45页，2024年2月25日，星期天

三药联合应用2月，再继用异烟肼和利福平或吡嗪酰胺4个月。

手术治疗：对肾结核目前一般术前应用链霉素、异烟肼和利福平2周，再做手术。术中应用这三

第35页,共45页，2024年2月25日，星期天种药物治疗。出院后可用异烟肼和利福平治疗。

肾切除：适用于一侧肾结核广泛破坏，无功，对侧肾功能正常者。

肾部分切除：肾局限性结核病灶。现代段程药物冲击第36页,共45页，2024年2月25日，星期天疗法，多能很快治愈。现已很少应用。仅适用于下列情况：

a、局限性钙化病灶，治疗6周无明显改变者；

b、钙化灶扩大，有破坏整个肾脏的危险。

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晚期肾结核，膀胱挛缩，对侧肾积水的处理：

a、对侧肾功能正常，能胜任手术者，先切除病肾，继续抗痨治疗。如膀胱容量>100ml，可不手术治疗；如发生膀胱挛缩，容量<50~100ml，作膀胱扩大术；<50ml，尿流改道术。第38页,共45页，2024年2月25日，星期天第39页,共45页，2024年2月25日，星期天b、如对肾积水重，已发生氮质血症或尿毒症。无法了解膀胱结核经治疗后膀胱挛缩否，可采用：可先作肾或输尿管造瘘，引流尿液，待肾功能恢复后，视膀胱容量，再决定手术方法。改道转流或输尿管膀胱吻合术。最后决定切除病肾。第40页,共45页，2024年2月25日，星期天

2、男性生殖系结核男性生殖系结核绝大多数继发于泌尿系结核。逆行感染，首先感染的是前列腺、精囊，其次为附睾，输精管。个别附睾结核可能为血行感染。血行感染主要在附睾头部，逆行第41页,共45页，2024年2月25日，星期天感染主要在附睾尾部。由于前列腺及精囊结核一般无临床症状，就诊者少。精囊结核可有血精，一般采用抗痨治疗，不需手术治疗。

附睾结核，临床上最常见。

症状：一般无明显症状。仅有阴囊部胀痛不适，合并感染第42页,共45页，2024年2月25日，星期天者，可有红、肿、痛、热等症状。

体征：附睾肿大，变成硬节，局限于附睾尾部或整个附睾，输精管增粗，变硬呈串珠样改变。形成