内科操作理论复习题

一、胸腔穿刺

1.漏出液与渗出液的实验室鉴别要点。

2.胸腔穿刺抽液量。

3.我国渗出性胸腔积液的常见病因。

参考答案：肿瘤、结核、普通细菌感染。

4.胸腔积液标本临床常用的送检项目有哪些？

5.如患者在刚开始进针时，出现头晕、面色苍白、出汗、心悸等症状，请问因考虑何问题?如

何处理？

6.如患者大量抽液或抽气，回到病房后出现胸闷、气促，呼吸困难等症状，请问考虑何问题?

如何处理？

7.如患者不能坐起，请问胸穿还可以选择怎样的部位？

8.穿刺前常规的消毒方式是什么？

9.胸穿的适应证？

10.胸穿的相对禁忌证？

11.胸穿操作过程中，如何避免损伤肺脏？

12.胸腔穿刺术有哪些可能的并发症？

13.胸腔积液为漏出液，考虑哪些疾病？

14.胸腔积液为渗出液，考虑哪些疾病？

15.临床症状和体征提示胸腔积液，怎样进一步分三个步骤进行诊断？

16.结核性胸膜炎胸腔积液有哪些特征？

17.中等量以上胸腔积液有哪些肺部体征？

二、骨髓穿刺

1、抽不出骨髓液有哪些可能？

2、判断骨髓取材良好的指标是什么？

3、骨髓常规检查需抽取多少骨髓量？为什么？

参考答案：应抽取骨髓液，如抽取骨髓液的量太多，骨髓液会被外周血液稀释。

4、骨髓穿刺的适应症。

5、骨髓穿刺的禁忌症。

6、骨髓穿刺常用的穿刺部位有那些？

7、骨髓穿刺时患者应保持何种体位？

8、何为干抽？

9、胸骨骨髓穿刺有何优缺点？

10、何谓白血病的MICM分型？如何送检标本？

11、骨髓穿刺与骨髓活检有何主要区别？

12、骨髓移植需做什么配型，为什么？

三、腹腔穿刺

1、腹腔穿刺的适应征是什么？

2、腹腔穿刺的术前准备

3、如何选择腹腔穿刺点？

4、腹腔穿刺的禁忌征

5、腹腔穿刺的注意事项

6、大量腹水病人穿刺注意事项？

7、血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因诊断中的价值如何？

8、血性腹水的常见病因有哪些？

9、顽固性腹水的定义

10、何种腹水检查结果下，可诊断自发性腹膜炎？

11、腹腔穿刺抽得不凝血或混浊液体，应考虑什么病因诊断？

参考答案

一、胸腔穿刺

1、漏出液与渗出液的实验室鉴别要点。

参考答案：

检查项目漏出液渗出液

W多清晰、透明、淡黄色混浊、可呈黄色、血性、脓性、乳糜性

比密

凝固性不自凝能自凝

粘蛋白定性阴性阳性

总蛋白<25g/L>30g/L

积液/血清蛋白比值

LD活性<200IU>200IU

积液/血清LD比值

有核细胞计数<100X106/L>500X106/L

有核细胞分类以淋巴、间皮细胞为主以中性粒细胞为主，结核或风湿以淋巴为主

细菌检查无细菌发现可找到病原菌

2、胸腔穿刺抽液量。

参考答案：一次抽液不能过多、过快。

诊断性抽液，50~100ml

首次不超过600ml,

以后每次不超过1000mlo

3、我国渗出性胸腔积液的常见病因。

参考答案：肿瘤、结核、普通细菌感染。

4、胸腔积液标本临床常用的送检项目有哪些？

参考答案：

a）常规检查，包括外观、细胞计数和分类。

b）生化检查，包括PH、蛋白质、葡萄糖、类脂。

c）酶学测定，包括腺昔脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）等。

d）癌胚抗原（CEA）及血清糖链肿瘤相关抗原（CA50、CA125、CA19-9）

++

e）免疫学检查，如CD4+、CD4/CD8

f）细胞学检查

g）病原学检查

5、如患者在刚开始进针时，出现头晕、面色苍白、出汗、心悸等症状,请问因考虑何问题?

如何处理？

参考答案：如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥、血压下降、脉

细、肢冷等为胸膜过敏反应

6、如患者大量抽液或抽气，回到病房后出现胸闷、气促，呼吸困难等症状，请问考虑何问题?

如何处理？

参考答案：如抽液后患者出现胸闷、气促，呼吸困难等，应考虑复张性肺水肿。处理平卧，

吸氧，生命体征监护等，必要时注射速尿10mg,或肾上腺皮质激素，以及其他

对症处理。

7、如患者不能坐起，请问胸穿还可以选择怎样的部位？

参考答案：患者可以取半坐位，选腋中线第6〜7肋间；腋前线第5肋间或由超声定位标记

点进行穿刺。

8、穿刺前常强的消毒方式是什么？

参考答案：目前我们常用镣子钳取棉球，沾取碘伏进行穿刺点皮肤消毒。范围是以穿刺点为

中心消毒直经约15-20厘米，由内向外，共消毒三次，每次均须更换棉球，并注

意消毒时，镶子始终要高于棉球位置，以免与皮肤接触的液体倒流回镇子。

9、胸穿的适应证？

参考答案：常用于检查胸腔积液的性质；抽液减压；穿刺给药。

10、胸穿的相对禁忌证？

参考答案：出凝血机制障碍，有出血倾向者；对麻醉剂过敏者；剧烈咳嗽或严重肺部疾病等

不能配合者；胸膜粘连者；病情垂危者；严重肺结核及肺气肿者等。

11、胸穿操作过程中，如何避免损伤肺脏？

参考答案：正确确定穿刺点；穿刺针应缓慢进针，垂直胸壁，而有突空感后应停止进针，穿

刺针进针前应根据麻醉针进针深度（或B超报告）估计胸穿针的进针深度；避免

穿刺针反复进针或更换方向；嘱咐患者配合：避免剧烈咳嗽及变动体位等；穿刺

过程中应注意观察病人反应，及时停止操作。

12、胸腔穿刺术有哪些可能的并发症？

参考答案：气胸；出血；胸膜反应；胸腔出血；复张性肺水肿；疼痛；内脏损伤；肿瘤种植

等。

13、胸腔积液为漏出液，考虑哪些疾病？

参考答案：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎；肝硬化；肾病综合征、腹膜透析；上腔静脉阻

塞综合征、肺栓塞（少见）等。

14、胸腔积液为渗出液，考虑哪些疾病？

参考答案：感染（如结核性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液等）；肿瘤（肺癌、胸膜肿瘤、转移性

肿瘤等）；结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮等）；肺栓塞等其他疾病。

15.临床症状和体征提示胸腔积液，怎样进一步分三个步骤进行诊断？

参考答案：

第一，通过X线、B超等检查明确有无胸腔积液及估计胸液的量；

第二，穿刺抽液明确胸液的性质为漏出液还是渗出液；

第三，得出病因诊断；

16、结核性胸膜炎胸腔积液有哪些特征？

参考答案：胸水为渗出液；胸水白细胞增多，淋巴细胞为主；胸水ADA增高，大于45U/L；

胸水细菌学检查阳性。

17、中等量以上胸腔积液有哪些肺部体征？

参考答案：

视诊：呼吸浅快，胸式呼吸减弱，中等量胸液以上，胸廓饱满，肋间隙增宽呼吸运动减弱；

触诊：气管向健侧移位，胸廓扩张度减弱，语音震颤减弱；

叩诊：为浊音或实音；

听诊：呼吸音减弱，语音共振胸液处减弱，胸液上方压缩肺叶可及羊鸣音，并可及压缩肺叶

的支气管肺泡呼吸音或罗音等。

二、骨髓穿刺

1、抽不出骨髓液有哪些可能？

参考答案：1穿刺部位不佳，未达到骨髓腔；2、针管被皮下组织或骨块阻塞。3某些疾病可

能出现干抽：骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生、部分恶性肿瘤浸润骨髓。

2、判断骨髓取材良好的指标是什么？

参考答案：1抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。

2抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。

3显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、

红细胞。

4骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆

状核细胞与分叶核细胞之比。

3、骨髓常规检查需抽取多少骨髓量？为什么？

参考答案：应抽取骨髓液，如抽取骨髓液的量太多，骨髓液会被外周血液稀释。

4、骨髓穿刺的适应症。

参考答案：血液病的诊断，分期和疗效的评估；

了解非血液系统肿瘤有无骨髓侵犯；

临床疑难病例,疑有隐匿的造血淋巴系统疾病；

感染性疾病或发热待查,病原生物学培养；

造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析。

5、骨髓穿刺的禁忌症。

参考答案：血友病；局部皮肤感染

6、骨髓穿刺常用的穿刺部位有那些？

参考答案：a.骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1〜2cm平整处；

b.骼后上棘穿刺点，位于能椎两侧，臀部上方突出部位；

c.胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置；

d.腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处；

e.胫骨粗隆，儿童有时可选用。

7、骨髓穿刺时患者应保持何种体位？

参考答案：采用骼前上棘或胸骨穿刺点时，仰卧；

采用骼后上棘或腰椎棘突穿刺点时，侧卧或俯卧，侧卧时下方下肢伸直，上方下

肢屈曲。

8、何为干抽？

参考答案：骨髓穿刺时如因组织块堵塞针腔而抽不出骨髓液，重新插入针芯，稍加旋转或再

钻入少许或退出少许，拔出针芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少许稀薄血液,

则为干抽(drytap),常见于骨髓纤维化，恶性组织细胞病，恶性肿瘤骨髓转

移，需要更换其它部位再穿，或者做骨髓活检.

9、胸骨骨髓穿刺有何优缺点？

参考答案：

优点：胸骨体部位主要是红髓，骨髓液含量较其他穿刺部位丰富，当其他部位抽吸失败

时，可选择胸骨穿刺，得到较理想的骨髓标本；尤其对增生低下的疾病，如再障

的诊断有较重要的诊断价值。其次，也是小儿骨穿的穿刺部位之一。

缺点：①.因胸骨较薄，约左右厚，其后方为心房和大血管，穿刺时需十分谨慎小心，动

作不可粗暴，严防穿刺损伤，同时该处不能行骨髓活检术。②.该部位穿刺时患者

常容易紧张害怕，需向患者做好操作前的解释和安慰工作。

10、何谓白血病的MICM分型？如何送检标本？

参考答案：

对白血病进行形态学(Morphologic)＞免疫学(Immunologic)＞细胞遗传学(Cytogenetic)

和分子生物学(molecularbiologic)分型，即为MICM分型。

该分型需行骨髓穿刺，抽吸骨髓液〜涂片，做形态学检查或细胞化学染色；抽吸2〜3ml,

放入无菌肝素抗凝管内，做细胞流式检查，即免疫学分型；取同样标本，做染色体分析，即

细胞遗传学检查；同样标本，用PCR技术检测肿瘤分子生物学检查(如融合基因检测)

11、骨髓穿刺与骨髓活检有何主要区别？

参考答案：

骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做细胞形态学检查。而骨髓活检是取骨髓组织，做组织病理

学检查。骨髓活检取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，可以较全面的了解骨髓的组织形

态，此点优于骨髓穿刺涂片，例如在对骨髓增生程度的判断、骨髓纤维化程度的判断、骨髓

转移性肿瘤的诊断阳性率等方面，骨髓活检优于穿刺。而对单个细胞形态的分析上，则不及

骨髓穿刺涂片。

12、骨髓移植需做什么配型，为什么？

参考答案：

骨髓移植时需做人类白细胞抗原(HLA)6个座位的配型，即HLA-A、HLA-B、HLA-C、

HLA-DR,HLA-DQ、HLA-DPoHLA-A、B、C座位上的基因编码的抗原成分称为I类抗原,

是组织排斥反应的主要抗原。HLA-DR,DQ、DP座位上的基因编码的抗原成分称为n类抗

原，与免疫应答及免疫调节有关。因此在骨髓移植中要做HLA配型。

三、腹腔穿刺

1、腹腔穿刺的适应征是什么？

参考答案：

①各种原因所致的腹水。②疑腹腔内出血。③疑腹腔脏器穿孔。

④大量腹水需放液减轻症状。⑤腹腔内给药治疗。⑥人工气腹。

⑦腹腔内实质性肿块诊断性穿刺。

2、腹腔穿刺的术前准备

参考答案：

①向病员讲述穿刺的目的及程序，解释可能出现的不适，消除紧张情绪，取得配合，对

情绪紧张者术前1小时服安定10mg,或术前lOmin肌注安定10mg»

②术前应检查血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。

③手术当天应测血压、脉搏，必要时进行腹部透视或B超检查定位，操作前复查体格检

查：如移动性浊音叩诊，测量腹围并记录。

④操作前须排尿以防穿刺损伤膀胱。

⑤患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位，或在B

超导向下取特殊体位。

⑥物品无菌腹腔穿刺包1个（包括穿刺针、注射针、注射器、橡皮管、血管钳、输

液夹、消毒纱巾），药物（局部麻醉药、镇静剂、腹腔治疗用药）及其他物品（胶布、腹带、

血压计）。

⑦签署知情同意书。

3、如何选择腹腔穿刺点？

参考答案：

需据病人实际情况选择适宜的穿刺点，常规穿刺点有：

①左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁静脉；

②

③侧卧位，在脐水平与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性

穿刺；

④少量积液，尤其有包裹性分割时，须在B超导向下定位穿刺；

⑤腹腔内实质性肿块应在CT或B超导向下定位穿刺。

4、腹腔穿刺的禁忌征

参考答案：

①病情危重。②结核性腹膜炎粘连包裹。③包虫病。④巨大卵巢囊肿。

⑤晚期妊娠。⑥有严重出血倾向者。⑦对麻醉药过敏。⑧不合作者。

5、腹腔穿刺的注意事项

参考答案：

①术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、胸痛、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,

如出现应立即停操作，并作及时处理。

②放液不宜过快、过多，肝硬化患者一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和

电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

③放腹水时若流出不畅，可将调整抽吸压力/穿刺针方向，或稍变换体位。

④术后嘱患者平卧，穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，

在穿刺时注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，当针尖通过皮肤到达皮下后，在

另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，之后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶

布粘贴。

⑤放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

⑥病变靠近大血管、患有严重肺气肿、心脏衰竭穿刺宜慎重。

⑦穿刺中注意观察病人反应、观察注入药物后的反应，如出现异常应及时处理。

⑧严格无菌操作，注意环境污染，避免腹腔感染。

6、大量腹水病人穿刺注意事项？

参考答案：穿刺时不要使自皮到壁层腹膜的针眼在一条直线上，即菱形进针；

穿刺结束腹带包扎；

放液不宜过快、过多，一般每次不超过3000ml-6000ml,肝硬化患者一般不超过

3000mlo

5、血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因诊断中的价值如何？

参考答案：SAAG是血清与腹水间白蛋白浓度的差值。根据SAAG可以将腹水分为两类:SAAG〉

llg/L时，提示腹水与门脉高压有关;SAAG<llg/L时，提示腹水由其他原因引起,

如胰源性腹水、胆汁性腹膜炎、恶性腹水、乳糜性腹水或结核性腹水。其诊断准

确率可达97%。

6、血性腹水的常见病因有哪些？

参考答案:最常见病因为腹腔内器官恶性肿瘤或恶性肿瘤合并腹膜转移;结核性腹膜炎,

少数见于肝硬化，血液病，慢性肾功能不全，红斑狼疮等

7、顽固性腹水的定义

参考答案：对限制钠的摄入和使用大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d,吠睡米160mg/d）

无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发

10、何种腹水检查结果下，可诊断自发性腹膜炎？

参考答案：腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高（如>250/mm3）,没有腹

内的、可手术治疗的感染来源。

11、腹腔穿刺抽得不凝血或混浊液体，应考虑什么病因诊断？

参考答案：腹腔内脏器损伤，如肝、脾破裂；消化道器官破裂穿孔；宫外孕破裂出血等。

腰穿思考题（附答案）

1.腰穿的适应证

答：1.诊断性穿刺：

①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神

经系统疾病的诊断。

②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。

③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有

无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。

④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。

⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及

指导治疗。

2.治疗性穿刺：

①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗

相应疾病。

②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激

性的脑脊液以改善症状。

③腰麻以施行下腹部及下肢手术。

2.腰穿的禁忌证

答：1.颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。如因诊治需要，

应于术前脱水，并按颅高压操作实施穿刺术（穿刺针宜细，缓慢放出少量脑脊液）,

术后平卧并密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化，必要时可再行脱水治

疗。

2.