生命体征的测量

关于生命体征的测量生命体征(vitalsigns)定义:体温、脉搏、呼吸和血压的总称

第2页,共136页，2024年2月25日，星期天概述

生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标

正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化明显观察生命体征了解机体重要脏器的功能活动情况了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据掌握生命体征的观察和异常时的护理,是临床护理中重要的内容第3页,共136页，2024年2月25日，星期天体温(temperature)

体核温度(coretemperature)体表温度(shelltemperature)

人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。指身体内部的温度，又称为体核温度(coretemperature)较高且相对稳定身体表层的温度称为体表温度(shelltemperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。

第4页,共136页，2024年2月25日，星期天正常体温及其生理变化

体温的形成体温是由三大营养物质，糖脂肪蛋白质氧化分解而产生第5页,共136页，2024年2月25日，星期天三大营养物质在体内氧化时所释放的能量维持体温，并不断地散发到体外供机体利用，最终转化为热能散发到体外第6页,共136页，2024年2月25日，星期天产热与散热

产热过程

人体以化学方式产热。散热过程

人体以物理方式散热。第7页,共136页，2024年2月25日，星期天产热产热主要的器官是肝脏和骨骼肌产热增加的因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等第8页,共136页，2024年2月25日，星期天散热主要的散热器官是皮肤，呼吸和排泄人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发第9页,共136页，2024年2月25日，星期天体温调节自主性(生理性)体温调节

行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节第10页,共136页，2024年2月25日，星期天方式温度感受器

体温调节中枢外周温度感受器

中枢温度感受器

为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢

下丘脑前部下丘脑后部

散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热第11页,共136页，2024年2月25日，星期天正常体温及其生理变化

正常体温

临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准

正常成人不同部位的平均温度及范围

部位

平均温度

正常范围

口腔

37.0℃

36.3~37.2℃直肠

37.5℃

36.5~37.7℃

腋窝

36.5℃

36.0~37.0℃

第12页,共136页，2024年2月25日，星期天年龄新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动

儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人

生理变动第13页,共136页，2024年2月25日，星期天性别

女性体温平均比男性高0．3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升0．2-0．3℃

经前期和妊娠早期体温可轻度升高生理变动第14页,共136页，2024年2月25日，星期天昼夜时间

正常人体温在24h内呈周期性波动清晨2—6时最低，午后2-8时最高，但波动范围不超过平均数上下0．5℃这种规律性的变化与机体昼夜活动的生物节律有关，因而使机体的代谢、血液循环、呼吸功能等发生相应的周期性变化

生理变动第15页,共136页，2024年2月25日，星期天其他

体温增高

体温下降日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降生理变动第16页,共136页，2024年2月25日，星期天异常体温的评估及护理体温过高体温过低

第17页,共136页，2024年2月25日，星期天体温过高

体温过高(hyperthermia)

由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围，又称为发热

(fever，pyrexia)第18页,共136页，2024年2月25日，星期天发热原因感染性发热非感染性发热常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等第19页,共136页，2024年2月25日，星期天临床分级

（以口腔温度为例）

37.5－37.9℃

38－38．9℃39－40.9℃41．O℃以上第20页,共136页，2024年2月25日，星期天

发热过程及症状

体温上升期退热期高热持续期特点：产热大于散热体温上升可方式：骤升渐升骤升体温突然升高，在数小时内升至高峰，多见于肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，多见于伤寒等患者表现皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥特点产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态患者表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快（体温每增高1℃，脉搏增加10～15次/min）头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力，尿量减少持续时间：数小时、数天甚至数周特点散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常水平患者表现：大量出汗和皮肤温度下降退热方式骤退渐退骤退型体温急剧下降渐退型体温逐渐下降大量出汗丧失大量体液，老年体弱患者和心血管患者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。应严密观察配合医生给予及时处理

第21页,共136页，2024年2月25日，星期天

热型(fevertype)

稽留热(continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热

(irregularfever)

体温持续在39-40℃左右，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。多见于肺炎、伤寒等体温在39℃以上，24小时体温差在1℃以上，最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、1天、2天不等。多见于疟疾等

体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等第22页,共136页，2024年2月25日，星期天第23页,共136页，2024年2月25日，星期天

伴随症状

寒战：发热前有明显寒战，多见于化脓性细菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。淋巴结肿大：局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。出血现象：常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。第24页,共136页，2024年2月25日，星期天伴随症状

肝、脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等。结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒等。单纯疱疹：见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。关节肿痛：见于风湿热、败血症等。意识障碍：头痛和抽搐，见于中枢神经系统感染第25页,共136页，2024年2月25日，星期天护理措施

降低体温

可根据患者情况采用物理降温法或药物降温法。行降温措施

30min后应复测体温，并做好记录

和交班病情观察

监测T：每隔4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日测量2次。密切观察面色、P、R、BP，如有异常应及时与医生联系。注意发热类型、程度及伴随症状保暖

体温上升期，患者出现寒战时，应调节室温、卧具和衣着第26页,共136页，2024年2月25日，星期天护理措施心理护理

评估患者的心理状态，对体温变化及伴随症状给予合理解释，以缓解其紧张情绪饮食护理

补充水分和营养。高热时患者呼吸加快，皮肤出汗增多，水分大量丢失，应鼓励其多饮水，必要时静脉补充

第27页,共136页，2024年2月25日，星期天口腔护理：发热时唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，极易引起口腔的炎症和溃疡，应保持口腔清洁皮肤护理：随时揩干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。卧床休息：高热时新陈代谢快，摄入减少而消耗增多，患者体质虚弱，应安置舒适的体位，嘱其卧床休息，同时调节室温和避免噪音护理措施第28页,共136页，2024年2月25日，星期天体温过低(hypothermia)

体温在35．0℃以下称为体温过低

第29页,共136页，2024年2月25日，星期天原因

散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失；早产儿：体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节使热量散失产热减少：重度营养不良、极度衰竭，末梢循环不良，使机体产热减少体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血第30页,共136页，2024年2月25日，星期天症状

发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱晚期可能出现昏迷第31页,共136页，2024年2月25日，星期天护理措施

密切观察生命体征和病情变化，每小时监测T1次，注意R、P、BP的变化采取保暖措施，提高室温在24～26℃；增加盖被；给予热水袋、热饮料等，以提高机体温度随时做好抢救准备第32页,共136页，2024年2月25日，星期天体温的测量

第33页,共136页，2024年2月25日，星期天玻璃水银体温计第34页,共136页，2024年2月25日，星期天电子体温计

采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头放人外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带第35页,共136页，2024年2月25日，星期天第36页,共136页，2024年2月25日，星期天可弃式体温计

为一次性使用的体温计，用后弃去其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度第37页,共136页，2024年2月25日，星期天第38页,共136页，2024年2月25日，星期天体温计的清洁消毒法

目的

保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染常用消毒剂

70％乙醇、0.1％过氧乙酸、或其他消毒液消毒方法

采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每天更换一次，容器、离心机每周消毒一次第39页,共136页，2024年2月25日，星期天体温计的清洁消毒法单独使用：用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干集体测温：将体温计先浸泡于消毒液容器内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银(35℃以下)；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁容器内备用第40页,共136页，2024年2月25日，星期天体温计的检查法

目的

为保证测量的正确性，使用中的体温计应定期进行准确性的检查方法

将体温计的水银柱甩至35.0℃以下，再同时放入已测好的40℃的温中，3min后取出检视；如读数相差在0.2℃以上或汞柱有裂隙的体温计则不能再使用第41页,共136页，2024年2月25日，星期天体温的测量方法

用物准备

体温测量盘内备一清洁干燥的容器，内放体温计、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表检查体温计的数目及有无破损，体温计的汞柱是否在35.0℃以下第42页,共136页，2024年2月25日，星期天操作步骤及要点

口温测量法将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3分钟放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝是口腔中温度最高的部位，由舌动脉供血，勿用牙咬体温计

第43页,共136页，2024年2月25日，星期天腋下测温法

擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟腋下有汗，有助于散热，影响所测体温准确性小儿及不合作者由护士协助夹紧第44页,共136页，2024年2月25日，星期天第45页,共136页，2024年2月25日，星期天直肠测温法

协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部润滑肛表水银端，轻插入肛门3-4cm，测量3分钟用20%肥皂液润滑婴幼儿、危重患者测温时护士应协助扶持体温计第46页,共136页，2024年2月25日，星期天注意事项

不宜测口温

婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者，刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温不宜测肛温

腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞者，坐浴或灌肠者须待30分钟后测温不宜测腋温

局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后测温第47页,共136页，2024年2月25日，星期天注意事项复测体温

发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查不慎咬破体温计应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出甩体温计用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂测量体温前应认真清点体温计的数量并检查体温计是否完好，水银柱是否在35C

第48页,共136页，2024年2月25日，星期天体温的绘制及记录

将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为：口温“●”腋温“╳”肛温“⊙”，相邻的两次符号之间用蓝线相连物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连第49页,共136页，2024年2月25日，星期天

第十二章生命体征的观察与护理

第二节脉搏的评估与护理第50页,共136页，2024年2月25日，星期天脉搏（pulse）

随着心脏有节律的收缩和舒张，动脉管壁相应地出现扩张和回缩，在表浅动脉上可出现的搏动第51页,共136页，2024年2月25日，星期天正常脉搏及其生理变化

脉搏的产生

由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传布，产生了脉搏。第52页,共136页，2024年2月25日，星期天正常脉搏及其生理变化

对脉搏的评估主要从脉率脉律脉搏的强弱

三个方面进行观察第53页,共136页，2024年2月25日，星期天脉率（pulserate）

即每分钟脉搏搏动的次数正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为4：1成人为60-100次/分。脉率可随年龄、性别、活动和情绪等因素变动。婴幼儿比成人快，老年人稍慢，同龄女性比男性稍快，进食、运动和情绪激动可出现占时性增快休息睡眠时较慢第54页,共136页，2024年2月25日，星期天脉律（pulserhythm）

指脉搏的节律性反应了左心室的收缩情况正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等第55页,共136页，2024年2月25日，星期天脉搏的强弱

指诊脉时血液流经血管的一种感觉取决于动脉的充盈度和脉压的大小正常的脉搏搏动强弱相等第56页,共136页，2024年2月25日，星期天脉搏的紧张度

正常的动脉壁光滑柔软，有弹性动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关，弹性越大传导越慢第57页,共136页，2024年2月25日，星期天异常脉搏的评估和护理异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常第58页,共136页，2024年2月25日，星期天脉率异常

速脉(tachycardia)

成人脉率超过100次/分，又称为心动过速。多见发热、甲状腺功能亢进和大出血的患者。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次/分，儿童则增加15次/分缓脉(bradycardia)

成人脉率低于60次/分，又称为心动过缓。多见于颅内压增高、房室传导阻滞的患者第59页,共136页，2024年2月25日，星期天节律异常

表现的脉搏的波动不规则，间隔时间不等。脉搏异常时可出现不整脉

间歇脉(intermittentpulse)

在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早波动或期前收缩。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶尔出现间歇脉第60页,共136页，2024年2月25日，星期天即每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律发生机制

是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。二联律(bigeminy)

、三联律(trigeminy)第61页,共136页，2024年2月25日，星期天在单位时间内脉率少于心率，脉搏细速、极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，亦称脉搏短绌。多见于心房纤颤的患者。绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，可以消失。发生机制

是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率绌脉

(pulsedeficit)第62页,共136页，2024年2月25日，星期天强弱异常

洪脉(fullpulse)

脉搏搏动强大有力，多见于高热、甲状腺功能亢进的患者。当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则导致脉搏强而大丝脉(threadypulse)

脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，亦称细脉，多见于心功能不全、大出血失代偿期、休克的患者。当心输出量减少，周围动脉阻力较大，或动脉充盈度降低时，则导致脉搏弱而小交替脉(ahemanspulses)

脉搏搏动节律正常，但强弱不一交替出现，多见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。当心室收缩强弱交替出现时，则引起脉搏搏动强弱不等，为心肌损害的一种表现第63页,共136页，2024年2月25日，星期天水冲脉

脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。奇脉

吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。

第64页,共136页，2024年2月25日，星期天动脉壁异常

由于动脉壁变硬失去弹性，呈纡曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上多见于动脉硬化的患者当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快第65页,共136页，2024年2月25日，星期天异常脉搏的护理措施

心理护理

进行有针对性的心理护理和健康指导，以缓解患者的紧张恐情绪；增加卧床休息以减少心肌耗氧量观察疗效

按医嘱给药并给予适当的指导，同时应观察药物疗效和不良反应，作好相应的护理协助检查

协助医生进行有关的检查和治疗第66页,共136页，2024年2月25日，星期天脉搏的测量

临床上常用的测量部位多选择表浅、靠近骨骼的大动脉如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等最常选择的诊脉部位是桡动脉。

第67页,共136页，2024年2月25日，星期天第68页,共136页，2024年2月25日，星期天用物准备

有秒针的表记录本和笔必要时备听诊器第69页,共136页，2024年2月25日，星期天操作要点

护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜测量时间一般情况30秒，乘以2即为1分钟脉搏异常脉搏、危重患者脉搏细弱难以触诊时，应测1分钟第70页,共136页，2024年2月25日，星期天绌脉的测量

两名护士同时测量一人听心率另一人测脉率计数1分钟记录方式

次/分心率／脉率如140/98/次/分第71页,共136页，2024年2月25日，星期天注意事项

勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆休息20钟后再测量，剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应为偏瘫患者测脉，应选择健测肢体脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟第72页,共136页，2024年2月25日，星期天脉搏的绘制及记录

●如出现绌脉，将测量后的心率用红笔绘制在体温单上，用红圈“○”表示，两次相邻的心率用红线相连●如脉搏和心率在同一点上时，应先绘制脉搏符号，外划心率符号，表示方法为“⊙”，绌脉时的脉搏和心率之间用红笔划斜线填充●如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈，以表示脉搏第73页,共136页，2024年2月25日，星期天

第十二章生命体征的观察与护理

第三节呼吸的评估与护理第74页,共136页，2024年2月25日，星期天呼吸

(respiration)

是机体在新陈代谢过程中，不断地从外界摄取氧气，排出二氧化碳，是机体与环境之间的气体交换过程第75页,共136页，2024年2月25日，星期天正常呼吸及其生理变化呼吸过程外呼吸气体运输内呼吸

第76页,共136页，2024年2月25日，星期天外呼吸(externalrespiration)

指外界环境与血液之间在肺部进行气体交换的过程，也称肺呼吸。气体交换，包括肺通气和肺换气两个过程

肺通气

指通过呼吸运动使肺与外界环境之间的气体交换

肺换气

指肺泡与血液之间的气体交换。其交换方式通过分压差扩散，即气体从分压高处向分压低处扩散。第77页,共136页，2024年2月25日，星期天气体运输(gastransport)

通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺第78页,共136页，2024年2月25日，星期天内呼吸(internalrespiration)

指血液与组织细胞之间的换气交换，也称组织呼吸交换方式同肺换气，交换的结果动脉血变成静脉血，体循环毛细血管的血液不断地从组织中获得二氧化碳，释放出氧气第79页,共136页，2024年2月25日，星期天呼吸调节

呼吸中枢呼吸的反射性调节化学性调节第80页,共136页，2024年2月25日，星期天呼吸中枢

●指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群，它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质等部位，在呼吸运动调节过程中，各级中枢发挥各自不同的作用，相互协调和制约●延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位●大脑皮质可随意控制呼吸运动第81页,共136页，2024年2月25日，星期天呼吸的反射性调节

肺牵张反射：由肺的扩张和回缩所引起的吸气抑制和兴奋的反射，称肺牵张反射本体感受性反射：是呼吸肌本体感受器传人冲动参与维持正常呼吸。当呼吸道阻力增加时，可加强呼吸肌的收缩力量，使呼吸力量增强

防御性反射：包括咳嗽反射和喷嚏反射喉气管和支气管粘膜上皮的感受器受到机械或化学刺激时，可引起咳嗽反射

鼻粘膜受到刺激时，可引起喷嚏反射以达到排除呼吸道刺激物和异物的目的

第82页,共136页，2024年2月25日，星期天化学性调节

C02对呼吸的刺激作用：血液中PaC02降低可引起呼吸暂停；PaC02升高可刺激外周和中枢的化学感受器，反射性引起呼吸加深加快，严重时可引起肌肉强直，甚至惊厥，引起C02麻醉导致呼吸停止Pa02降低可刺激外周化学感受器，反射性地引起呼吸加强；如Pa02过低，则抑制呼吸，使呼吸减弱甚至停止[H+]对呼吸的作用：升高[H+]时，对呼吸的影响和C02类似，作用不如C02明显第83页,共136页，2024年2月25日，星期天正常呼吸及其生理变化

●正常呼吸频率、节律均匀平稳，呼吸运动可受意识的控制●成人呼吸频率为16-20次／分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不力●呼吸与脉搏的比例为1：4●男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主第84页,共136页，2024年2月25日，星期天生理变化

年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为44次／分性别：同年龄的女性呼吸比男性稍快

活动：剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸减慢情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、愤怒、悲伤、等刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快其它：环境温度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快第85页,共136页，2024年2月25日，星期天异常呼吸的评估与护理

异常呼吸的评估频率异常节律异常深浅度异常声音异常形态异常呼吸困难第86页,共136页，2024年2月25日，星期天频率异常

呼吸过速(tachypnea)：

成人呼吸频率超过24次/分，称为呼吸增快。多见于发热、甲状腺功能亢进或缺氧等。体温每升高1℃，呼吸频率增加3-4次/分。呼吸过缓(bradypnea)：成人呼吸频率低于10次/分，称为呼吸过缓。多见于呼吸中枢受抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒等第87页,共136页，2024年2月25日，星期天呼吸过速呼吸过缓第88页,共136页，2024年2月25日，星期天节律异常

潮式呼吸：又称陈-施呼吸(Cheyne-Stokes)

是一种周期性呼吸异常，周期约0.5~2秒钟。呼吸由逐渐浅慢以致暂停，然后呼吸逐渐加深加快，周而复始交替出现。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等特点：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒（有的长达30~40秒）之后，又出现上述状态的呼吸，其形态如潮水起伏第89页,共136页，2024年2月25日，星期天潮式呼吸发生机制：●由于呼吸中枢的兴奋性降低或严重缺氧时，血液正常浓度的C02不能通过化学感受器引起呼吸中枢兴奋，使呼吸逐渐减弱以至暂停。●当呼吸暂停时，血液中C02积聚，增高到一定程度后，通过颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，再次引起呼吸。●随着呼吸的进行，C02的排出，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次变慢以致暂停，从而形成周期性呼吸异常第90页,共136页，2024年2月25日，星期天间断呼吸：又称毕奥(Biots)呼吸表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现特点

有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸。二者交替出现。产生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现。常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者第91页,共136页，2024年2月25日，星期天潮式呼吸间断呼吸第92页,共136页，2024年2月25日，星期天正常呼吸和异常呼吸第93页,共136页，2024年2月25日，星期天深浅度异常

深度呼吸：又称库斯莫呼吸(Kussmauls)。是一种深长而规则的呼吸

发生机制：机体内产酸过多，排出少，C02潴留，使肺换气加深加快，以便排出体内较多的C02

调节血中的酸碱平衡。多见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒浅快呼吸：

是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒死的患者第94页,共136页，2024年2月25日，星期天深度呼吸浅快呼吸第95页,共136页，2024年2月25日，星期天声音异常

蝉鸣样呼吸(strident)

表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，由于声带附近阻塞，使空气吸入发生困难。多见于喉头水肿、喉头异物等鼾声呼吸(stertorous)

表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者第96页,共136页，2024年2月25日，星期天形态异常

胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神经痛等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强第97页,共136页，2024年2月25日，星期天呼吸困难(dyspnea)

呼吸频率、节律、深浅度的异常。主要由于气体交换不足，机体缺氧所致表现患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧；可表现烦躁，张口耸肩，口唇、指（趾）甲发绀，鼻翼煽动等第98页,共136页，2024年2月25日，星期天根据临床表现可分为吸气性呼吸困难

上呼吸道部分梗阻时，气体进入肺部不畅，肺内负压极度增高，患者吸气费力，吸气时间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增加，出现三凹症。多见于喉头水肿或气管、喉头异物等呼气性呼吸困难

下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不畅，其患者呼气费力，呼气时间显著长于吸气。多见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等混合性呼吸困难

吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。多见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等第99页,共136页，2024年2月25日，星期天异常呼吸的护理措施

心理护理

消除患者的紧张、恐惧心理，主动配合治疗和护理调节室内温湿度

保持空气新鲜，禁止吸烟调整体位

根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量保持呼吸道通畅

及时清除呼吸道分泌物，可采用扣击、震颤拍背；体位引流；湿化、雾化痰液等方法，协助排痰，必要时给予吸痰按医嘱给药

根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难健康教育

指导有效咳嗽：取坐位或半坐位，放松双肩，上身前倾，协助固定胸腹部或手术伤口处，嘱深吸气后用力咳嗽1-2次，以咳出痰液，咳嗽间歇让患者休息第100页,共136页，2024年2月25日，星期天测量呼吸的方法

通过判断呼吸有无异常，可动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况为协助诊断、治疗和护理提供依据用物准备带秒针表记录本和笔必要时备棉花

第101页,共136页，2024年2月25日，星期天操作步骤及要点

●观察患者胸部或腹部的起伏，测30秒X2，为每分呼吸频率●呼吸不规则或婴幼儿应测1分钟●呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟●记录呼吸值：次/分

●男性多为腹式呼吸，女性多为胸式呼吸，同时应观察呼吸的节律、深浅度、声音有无异常及呼吸困难的症状第102页,共136页，2024年2月25日，星期天注意事项

测呼吸时，使患者处于自然呼吸的状态，以保证测量的正确性第103页,共136页，2024年2月25日，星期天呼吸的记录

将测量后的呼吸，用红笔以数字的形式记录在体温单相应的呼吸时间拦内，相邻的两次呼吸上下交错书写，以便于查看第104页,共136页，2024年2月25日，星期天

第十二章生命体征的观察与护理

第四节血压的评估与护理第105页,共136页，2024年2月25日，星期天血压(bloodpressure)

●是血管内流动的血液对血管壁所施的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。●测量血压时，是以血压和大气压作为比较的，用血压高于大气压的数值表示血压的高度●计量单位mmHg(毫米汞柱)或kpa(千帕)●两者换算公式1mmHg=0.133kpa

1kpa=7.5mmHg第106页,共136页，2024年2月25日，星期天收缩压(systolicpressure)在心室收缩时,动脉血压上升达到的最高舒张压(diastolicpressure)

在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压(pulsepressure)

收缩压与舒张压之差称为脉压平均动脉压(1neanarterialpressure)

在一个心动周期中，动脉血压的平均值

平均动脉压≈舒张压+1／3脉压或1／3收缩压+2／3舒张压第107页,共136页，2024年2月25日，星期天血压形成的机制

●在保证正常血容量的前提下，心室泵血和外周阻力是形成血压的基本因素●心室泵血时所产生的能量一部分以动力的形式克服阻力推动血液流动，一部分以势能的形式使主动脉弹性扩张而储存起来●当心室舒张时，主动脉壁会再将势能转变为动能来推动心舒张期的血液流动。●外周阻力可以使血液滞留与血管内而构成压力。第108页,共136页，2024年2月25日，星期天影响血压的因素

心输出量外周阻力循环血量血液的粘稠度动脉管壁的弹性第109页,共136页，2024年2月25日，星期天心输出量

●正常成人在安静状态下,心脏每分钟泵血4000-6

000ml，即为心输出量。●心输出量=每搏输出量×心率。●在外周阻力、心率不变的情况下，每搏输出量增大，心缩期泵入主动脉的血量增加，收缩压明显升高；心舒期大动脉存留的血量有所增加，舒张压升高，但不如收缩压明显；因而脉压增大。●在外周阻力、每搏输出量不变的情况下，心率增快，血压升高，但收缩压升高不如舒张压明显，脉压减小。第110页,共136页，2024年2月25日，星期天外周阻力

主要是小动脉对血压的阻力，其次为毛细血管，与血管的口径有关。正常情况下，小动脉呈部分收缩状态，当血管的口径发生变化，就可影响血压的高低，并成为决定舒张压的最主要因素。第111页,共136页，2024年2月25日，星期天循环血量

正常成人循环血量约为5000ml且维持恒定。当血量增加时，收缩压和舒张压均上升；反之，出血会使血压下降。失血量占全身血容量20%时，收缩压会降低30mmhg左右。第112页,共136页，2024年2月25日，星期天血液的粘稠度

由组成血液的成分所决定，可影响血液通过血管的程度。血液粘滞度高，可致血压增高。第113页,共136页，2024年2月25日，星期天动脉管壁的弹性

大动脉的弹性扩张可以缓冲血压。随着年龄的增加，血管的弹性减弱，缓冲能力下降，心脏泵血对抗较大的阻力，收缩压升高，舒张压下降，脉压增加。第114页,共136页，2024年2月25日，星期天正常血压及其生理变化

正常血压的范围：正常成人在安静状态时收缩压为90-140mmHg（12.0-18.6kpa）舒张压为60-90mmHg（8.0-12.0kpa）脉压为30-40mmHg（4.0-5.3kpa）第115页,共136页，2024年2月25日，星期天

生理变化

年龄和性别：血压随年龄的增加而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低，中年以前女性血压略低于男性，中年以后差别较小昼夜和睡眠：一般白天血压高于夜间，过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高环境：在寒冷环境中血压可升高，高温环境中血压可略下降部位：大多数人下肢血压比上肢高0-40mmHg（如用上肢袖带测量），因股动脉的管径大于肱动脉，血流量较多其他：紧张、恐惧、兴奋及疼痛均可导致血压升高，舒张压一般无变化。劳动、饮食、吸烟和饮酒也可影响血压值第116页,共136页，2024年2月25日，星期天异常血压的评估与护理高血压(hypertension)收缩压：≥140mmHg（18.6kpa）或舒张压≥90mmHg（12.0kpa）多见于原发高血压，动脉硬化、肾炎、颅内压增高等

低血压(hypotension)收缩压：≥90mmHg（12.0kpa）或舒张压≥60mmHg（8.0kpa）多见于休克、心肌梗塞等第117页,共136页，2024年2月25日，星期天脉压差的变化

脉压增大

常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小

常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭第118页,共136页，2024年2月25日，星期天异常血压的护理措施

心理护理

消除患者的紧张、恐惧心理，使之主动配合治疗和护理观察病情

密切观察血压，按医嘱服药，观察药物疗效及不良反应休息睡眠

注意休息，减少活动，保证充足的睡眠和稳定的情绪健康教育

向患者讲解合理的生活方式，饮食与治疗的要求自我检测血压与紧急情况下的处理方法等第119页,共136页，2024年2月25日，星期天血压的测量

血压计的种类和构造常用的血压计有：汞柱式血压计表式血压计电子血压计血压计

是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的。用于间接测量动脉血压第120页,共136页，2024年2月25日，星期天血压计的种类第121页,共136页，2024年2月25日，星期天血压计的构造

输气球和调节空气压力的活门

袖带

为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层布套长50cm