支气管哮喘本科

关于支气管哮喘本科概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827第2页,共89页，2024年2月25日，星期天一代歌后邓丽君1995年5月8日因气喘病发猝逝泰国清迈，享年42岁。第3页,共89页，2024年2月25日，星期天哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。DEFINITION

第4页,共89页，2024年2月25日，星期天DefinitionofAsthma

支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。哮喘的本质是气道慢性变应性炎症

InflammationCells:eosinophil,mastcell,Tcell(Th2),Bcell,basophil,neutrophilandresidentcellssuchasepithelialcellsandfibroblastsInfection≠第5页,共89页，2024年2月25日，星期天哮喘的本质——此“炎”非那“炎”

Inflammation

非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主

吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主

抗生素抗感染治疗为主第6页,共89页，2024年2月25日，星期天哮喘的定义主要特征：慢性气道炎症，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限，气道结构改变-气道重塑。临床表现:为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，可自然缓解或经治疗缓解。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。

DEFINITION

第7页,共89页，2024年2月25日，星期天

GLOBALINITIATIVEFORASTHMA

GINA

全球哮喘防治创议第8页,共89页，2024年2月25日，星期天G

IN

AlobalitiativeforsthmaGINA美国国立心、肺、血液研究所世界卫生组织哮喘管理和预防的全球策略第9页,共89页，2024年2月25日，星期天简介世界哮喘病日

WorldAsthmaDay每年5月的第一个周二第10页,共89页，2024年2月25日，星期天流行病学（Epidemiology）第11页,共89页，2024年2月25日，星期天简介哮喘是一种全球性的慢性疾患全球：逾3亿哮喘患者（1%-30%)我国：逾3千万哮喘患者(inChina:0.5%～5％)中国哮喘死亡率居世界第一，约94%患者未接受正规治疗普遍规律：城市高于农村*

儿童多于成人*★★★★Backgroundofasthma世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%第12页,共89页，2024年2月25日，星期天哮喘的发病率和死亡率第13页,共89页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制

（AetiologyandPathogenesis）

NOTVERYCLEAR

第14页,共89页，2024年2月25日，星期天遗传因素：多基因遗传,家族聚集性。

atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等哮喘的病因

第15页,共89页，2024年2月25日，星期天环境因素

Allergens（过敏原）

AirPollutants（空气污染）

Respiratoryinfections（呼吸道感染）

Exercise（运动）

Weatherchanges（天气变化）

Food,additives,drugs（食物、添加剂、药物）

etc.哮喘的病因

第16页,共89页，2024年2月25日，星期天第17页,共89页，2024年2月25日，星期天第18页,共89页，2024年2月25日，星期天Pathogenesis发病机制1、免疫学机制（Immuno-reaction）2、气道炎症（Airwayinflammation）3、气道高反应（AHR:airwayhighreaction）4、神经机制（Nervemachanism）第19页,共89页，2024年2月25日，星期天Pathology发病机制第20页,共89页，2024年2月25日，星期天粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的发病机制和病理改变

AgCellsCellularelementsReactionairwaychronicinflammation/airwayhyperresponsive/airflowobstruction

第21页,共89页，2024年2月25日，星期天炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄气道炎症学说第22页,共89页，2024年2月25日，星期天Pathogenesis发病机制神经机制（Nervemachanism）支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

第23页,共89页，2024年2月25日，星期天正常细支气管阻塞细支气管粘液血管粘液分泌增加发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面第24页,共89页，2024年2月25日，星期天

正常人哮喘患者第25页,共89页，2024年2月25日，星期天

哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常第26页,共89页，2024年2月25日，星期天临床表现4大主要症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽特点：

--反复发作

--夜间/接触过敏原后加重往往有季节性和家族史不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘第27页,共89页，2024年2月25日，星期天临床表现：哮喘的发病特征①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。第28页,共89页，2024年2月25日，星期天AsthmaDiagnosis(咳嗽变异性哮喘)不喘的哮喘咳嗽为唯一症状又称咳嗽变异性哮喘

（过敏性咳嗽）

第29页,共89页，2024年2月25日，星期天二临床表现：体征

缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。第30页,共89页，2024年2月25日，星期天1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。实验室和其它检查第31页,共89页，2024年2月25日，星期天GlobalInitiativeforAsthma第一秒用力呼气容积（FEV1）

FEV1占预计值%<80%,FEV1/FVC<70%呼气峰值流速（PEF）

描述PEF日夜变异的方法是计算PEF间差（一天中PEF最大值和最小值的间差），可记录为每天PEF平均值的百分比，并在1-2

周之后计算PEF平均值（称之为日变异）>20%3.肺功能检查实验室和其它检查第32页,共89页，2024年2月25日，星期天激发试验（bronchialprovocationtest)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症:FEV1>70%，非哮喘发作期定性判断:FEV1下降>20%---阳性第33页,共89页，2024年2月25日，星期天舒张试验（bronchialdilationtest）目的：测定气流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加>12%，且绝对值增加>200ml第34页,共89页，2024年2月25日，星期天Lungfunctionsdiagnosisofasthma(PEFmeterPEFpredictedvalue呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％第35页,共89页，2024年2月25日，星期天Measurementsoflungfunction

简易峰流速仪第36页,共89页，2024年2月25日，星期天4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍实验室和其它检查第37页,共89页，2024年2月25日，星期天诊断第38页,共89页，2024年2月25日，星期天哮喘的诊断--多一点了解，多一分警惕如果有以下任何症状-体征存在，应考虑哮喘

喘息-------呼气时高音调的哨笛声，尤其在儿童症状在夜间发生或加重，扰醒病人在下列情况下发生或；运动病毒感染动物皮毛、室尘螨、烟雾、花粉、化学气雾剂温度变化剧烈的情绪变化药物(阿斯匹林等)第39页,共89页，2024年2月25日，星期天

1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽

5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％

符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准第40页,共89页，2024年2月25日，星期天哮喘的诊断AsthmaDiagnosis肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致

的各种症状GlobalInitiativeforAsthma第41页,共89页，2024年2月25日，星期天分期病情分级分期:急性发作期哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降非急性发作期（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。第42页,共89页，2024年2月25日，星期天表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

第43页,共89页，2024年2月25日，星期天

非急性发作期分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用

2-激动剂发作时影响活动>1次/周但<1次/天<1次/周频繁>1次/周>2次/月<2次/月FEV1<60%预计值变异率>30%>60%-<80%预计值变异率>30%>80%预计值变异率20-30%>80%预计值变异率<20%全球哮喘防治创议(GINA)第44页,共89页，2024年2月25日，星期天

控制水平分级第45页,共89页，2024年2月25日，星期天危重哮喘的临床表现休息时气短，端坐呼吸有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊呼吸频率＞30次/min脉率＞120次/min辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无初支气管扩张剂治疗后无效第46页,共89页，2024年2月25日，星期天Distinguishingdiagnosisofasthma鉴别诊断Cardiacasthma（心源性哮喘）COPDUpperairwayobstruction(lungcancer)（上气道梗阻）ABPA（变态反应性支气管肺曲霉病）第47页,共89页，2024年2月25日，星期天

病例介绍：

患者女24岁

孕足月，不规则下腹胀6小时既往2年前于诊断为“支气管哮喘”，间断用药，孕期备用沙美特罗替卡松吸入剂。2011-07-18腰麻下行剖宫产术。术中患者心率达155bpm，呼吸急促，Spo2100%，予以地塞米松及氨茶碱处理，无缓解。插管后急送ICU，后再次出现呼吸困难，考虑痰栓可能。07-19行床边纤支镜检查发现气管中短距隆突约3cm处可见一新生物完全堵塞气道。第48页,共89页，2024年2月25日，星期天将气管导管插管深度超过新生物后给予无创呼吸机辅助通气后患者病情稳定。新生物几乎堵塞气管第49页,共89页，2024年2月25日，星期天分别于07-21和07-26

行气管镜下高频电治疗第50页,共89页，2024年2月25日，星期天病理提示：错构瘤。出院后随访1年，患者无喘气症状，亦无使用哮喘药物。第51页,共89页，2024年2月25日，星期天并发症(Complicatins)Pneumothorax气胸Atelectasis肺不张Mediastinalemphysema纵膈气肿Lunginfections肺部感染Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Interstitialpneumonia间质性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纤维化

Pulmonaryheartdisease肺源性心脏病ＣＯＰＤ第52页,共89页，2024年2月25日，星期天治疗(Treatment)

第53页,共89页，2024年2月25日，星期天治疗(Treatment)

1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制第54页,共89页，2024年2月25日，星期天哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器

吸入激素的基础上加用

LAßA

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效

2受体激动剂害怕使用短效

2受体激动剂1972年开始吸入激素的治疗第55页,共89页，2024年2月25日，星期天

治疗要点

目前无特效的治疗方法。（一）脱离变应原最有效（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（四）哮喘的长期治疗（五）免疫疗法第56页,共89页，2024年2月25日，星期天Drugtherapyofasthma

快速缓解药物长期预防药物短效吸入β2-激动剂吸入抗胆碱药短效口服β2-激动剂全身性糖皮质激素短效茶碱吸入型糖皮质激素长效吸入β2-激动剂白三烯受体拮抗剂缓释茶碱吸入色甘酸钠酮替酚第57页,共89页，2024年2月25日，星期天Drugs（药物治疗)缓解哮喘发作：

β2肾上腺素受体激动剂短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇长效longacting：10-12h，沙美特罗

第58页,共89页，2024年2月25日，星期天Oralβ2-agonists口服Formoterol安通克40ugTerbutaline博利康尼2.5mgBambuterol帮备4mg第59页,共89页，2024年2月25日，星期天机理：激动β2受体，----激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌

副作用：

心悸，骨骼肌震颤

β2受体功能下调，气道反应性升高第60页,共89页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素吸入制剂：二丙酸倍氯米松—必可酮（50㎍）布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—辅舒酮口服制剂：强的松地塞米松静脉制剂：琥珀酸氢化可的松地塞米松甲基强的松龙第61页,共89页，2024年2月25日，星期天常见的吸入糖皮质激素

普米克气雾剂、都保抗炎剂长期控制药物－治本第62页,共89页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素

抑制炎性细胞活化迁抑制细胞因子生成抑制炎性介质释放增强平滑肌细胞β2受体的兴奋性

第63页,共89页，2024年2月25日，星期天InhaledsteroidsBudesonide普米克(BUD)100ug×100

普米克都保普米克令舒1mg/2ml布地奈德吸入溶液第64页,共89页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素+长效β2-受体激动剂沙美特罗+替卡松—舒利迭布地奈德+福莫特罗—信必可第65页,共89页，2024年2月25日，星期天茶碱口服制剂：氨茶碱控(缓)释型茶碱静脉制剂：氨茶碱

多索茶碱theophylline第66页,共89页，2024年2月25日，星期天茶碱类（theophyline）：

机理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受体刺激肾上腺素分泌增加呼吸肌收缩增加纤毛清除抗炎与激素有协同作用第67页,共89页，2024年2月25日，星期天副作用

消化道心血管神经系统药物相互作用血药浓度监测日注射量<1克第68页,共89页，2024年2月25日，星期天Usingprinciplesoftheophylline应用前了解近期茶碱用药史与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物合并应用时茶碱减量肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量急性发作期静脉应用(治疗窗:10～20ug/ml)长期治疗用长效制剂(治疗窗:5～10ug/ml)夜间哮喘适用长效茶碱第69页,共89页，2024年2月25日，星期天抗胆碱药

阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩与β2受体兴奋剂合用于夜间哮喘及多痰者副作用：口干，口苦，痰粘稠第70页,共89页，2024年2月25日，星期天Anti-cholinergicdrug溴化异丙托品—爱全乐溴化氧托品—噻托溴胺－－思力华抗胆碱药第71页,共89页，2024年2月25日，星期天Non-steroidanti-inflammationdrugsAnti-histamine：inhaler：色甘酸钠5mg×200oral：酮替酚、曲尼斯特息思敏、开瑞坦等

第72页,共89页，2024年2月25日，星期天白三烯Leukotrienes

白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，特别是核膜。白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强1000倍。第73页,共89页，2024年2月25日，星期天白三烯调节剂

LTsreceptorinhibitor：扎鲁司特—安可来孟鲁司特—顺尔宁顺尔宁10mg×5第74页,共89页，2024年2月25日，星期天免疫疗法脱敏疗法减敏疗法第75页,共89页，2024年2月25日，星期天第76页,共89页，2024年2月25日，星期天

急性发作期的治疗

治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。

1.轻度

2.中度

3.重度至危重度第77页,共89页，2024年2月25日，星期天

1.轻度的治疗

每日定时吸入糖皮质激素（200～500μg倍氯米松）。出现症状时间断吸入短效β2受体激动剂。效果不