颅脑损伤及颅内高压控制课件

重度颅脑损伤及颅高压控制颅脑损伤及颅内高压控制早期预后因素GCS评分年龄瞳孔直径与对光反射低血压CT检查征象重度颅脑损伤(SevereTraumaticBrainInjury)重度颅脑损伤是指复苏术后GCS评分≤8分。颅脑损伤及颅内高压控制院前处理急救人员与护理人员担负着评估和治疗重度TBI、预防继发性脑损伤的重任并最终影响预后。1.急救医疗评价及时、准确记录神经系统检查状态

GCS、瞳孔、局灶性神经异常。

处理颅脑损伤及颅内高压控制院前处理2.急救医疗处理＊气道、通气与供氧强烈建议进行连续的脉搏血氧饱和度监测，BTF的指南只将气管插管作为可选项目推荐＊液体复苏＊脑的靶向治疗＊转运

处理颅脑损伤及颅内高压控制＊液体复苏低血压（收缩压<90mmHg）可使脑损伤的死亡率增加2倍。液体复苏目的：纠正低血压，维持心排出量及组织灌注，从而避免继发性损伤。选用等渗晶体液：NS、乳酸林格液

处理颅脑损伤及颅内高压控制＊脑的靶向治疗出现神经功能恶化（GCS<8时，下降2分）并可能出现脑疝（去大脑体位、瞳孔散大无反应）

过度通气是出现脑疝前兆是的一线治疗手段！成人20次/min、儿童30次/min、一岁以下35～40次/min，密切观察及时停止。

甘露醇院前急救不推荐使用，特别是对于未苏醒患者。（降低ICP同时引起血压骤降）

HTS（高渗盐水）降低ICP不引起血压骤降，可以使用镇静肌松转运用于有攻击性患者不推荐对昏迷病人预防性应用葡萄糖，必须测血糖对严重低血糖病人应用

处理颅脑损伤及颅内高压控制

▽保护颈椎，保持气道通畅（A）

避免颈椎过度活动，对所有创伤患者使用颈托，去除前必须保证颈椎稳定，避免医源损伤。气管插管，可视喉镜

▽建立呼吸与通气（B）

呼吸系统检查保证充足气体交换（肺部听诊、胸部叩诊血氧饱和度监测）

▽建立循环，控制出血（C）

监测血压，静滴预温的等渗或高渗盐水，外出血压迫等止血，两组静脉留置针查血常规、血型、凝血常规交叉配血；插尿管（辅助判断体液状态）

▽伤残评估（D）

迅速全面神经系统检查，注意瞳孔

▽暴露与环境控制（E）剪除所有衣物，毯子保暖预防体温过低

院内初步处理＊ABCDE程序颅脑损伤及颅内高压控制▽全面病史采集、体格检查▽影像学评估（明确颅内诊断）

CT是金标准▽神经外科评价及处理

院内进一步检查颅脑损伤及颅内高压控制营养ICP增高的处理中线头高30度避免低血压

控制高血压避免预防性过度通气控制体温正常或轻低温镇静

血浆渗透压

300-320mOsm控制呼吸PCO230-45mmHg

控制高血糖ICP＜20mmHgCPP50-70mmHg

避免低氧血症PO2不低于60mmHgCSF引流ICP管引流短暂开放颅脑损伤及颅内高压控制ICU的处理及预防继发性损伤11、血压与氧合EBIC指南建议控制的目标：

维持PaCO2为30~35mmHg，PaO2>75mmHg，且SaO2>95%应监测血压，避免低血压（收缩压<90mmHg）应监测氧合，避免低氧（PaO2<69mmHg或SO2<90%）颅脑损伤及颅内高压控制ICU的处理及预防继发性损伤22.颅内压监测CPP=MAP-ICP监测所有重度TBICT异常的可救治患者（复苏后GCS3~8）CT异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压。BTF指南对ICP监测的建议（Ⅱ）CT检查正常但入院时符合至少两条下列标准的：（Ⅲ）年龄超过40岁、异常姿势（单侧或双侧），或收缩压＜90mmHg当ICP>20mmHg（Ⅱ）时应开始治疗。无论ICP高低，对CT发现占位伴瞳孔散大的患者都需紧急处理，EBIC指出开始ICP目标治疗前首先检查是否存在机器故障与可纠正的颅外疾病颅脑损伤及颅内高压控制ICU的处理及预防继发性损伤2脑灌注压阈值：指南建议为60~70mmHg避免积极地通过液体复苏和升压药维持CPP>70mmHg，因为易导致ARDS（II）避免CPP<50mmHg（III）压力自主调节功能正常的患者能耐受更高的CPP（III）辅助监测脑参数包括：血流、氧合、代谢等（III）脑氧合监测及阈值颈静脉氧饱和度（<50%）或脑组织氧分压(<15mmHg)为处理阈值（III）用颈静脉氧饱和度或脑组织氧分压监测脑氧合（III）颅脑损伤及颅内高压控制ICU的处理及预防继发性损伤3甘露醇0.25mg/kg-1g/kg能有效降低颅内压（ICP）。应避免低血压（收缩压<90mmHg）（II）在放置ICP监测设备并扩容之前，不应使用甘露醇。对于有小脑幕切迹疝征象或没有颅外因素导致的神经精神状态进行性恶化的患者在ICP监测之前可以限制性使用甘露醇(III)渗透压间隙概念：3.高渗治疗

ICP>20mmHg且CSF引流、床头抬高30°、PaCO2控制在35mmHg等一线措施无法有效控制ICP时使用高渗性药物降低ICP甘露醇作用机制：1.短时间内：改善血流动力学，扩容、降低血细胞比容、增加红细胞变形能力。颅内微循环灌注增加→ICP↓&CBF↑2.甘露醇潴留：高渗性药物→细胞脱水→脑水肿↓ICP↓血浆渗透压>320mOms/L限制使用（肾损害），排水后→BP↓&CPP↓颅脑损伤及颅内高压控制ICU的处理及预防继发性损伤33.高渗治疗

HTS(高渗盐水)不引起血压下降，初期使用更安全4.过度通气不推荐预防性过度通气（PaCO2≤25mmHg）(II)

过度通气可作为降低ICP的临时手段（III）TBI时患者多有过度通气PaCO2＜35mmHg，避免在受伤后第一个24h，当CBF还相当低时使用。

PaCO2每↓1mmHg，CBF会产生3%变化颅脑损伤及颅内高压控制5.抗癫痫治疗

外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7日内)和晚期(7日后)。穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50％，平时脑外伤中，早期PTS发生率为4％~25％，晚期PTS发生率9％~42％。应用预防性抗癫痫药苯妥英钠并不能改善病人预后但降低PTS早期发生率，且副作用很少。可以防止癫痫发作引起的ICP波动及其它潜在不利后果。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫。TBI后早期PTS中绝大多数（52~92%）是非抽搐性的，需用连续脑电监测才能被发现。BTF指南建议脑外伤后应持续使用苯妥英钠治疗1周。不建议超过1周，除非出现了癫痫症状。（Ⅱ）负荷量：10~20mg/kg，静推。（充分扩容后使用）维持量：100mg，口服或静滴，q8h（血药浓度10~20ug/L）颅脑损伤及颅内高压控制脑水肿●头颅CT扫描（不增强）●无占位效应●无重要结构压迫GCS≤8无ICP监测ICP>20mmHg或者临床脑疝有ICP监测●监测GCS●目标血钠145-155mmol/l●维持正常容量或轻度扩容●每4-6h监测血钠●维持正常血压●髓袢利尿剂（呋塞米）

●维持静脉输液：2%，3%盐水溶液●头颅CT扫描（不增强）●无占位效应●无重要结构压迫●GCS>8●维持正常容量或轻度扩容●维持正常血钠水平，每6-12h监测血钠●维持正常血压●应用渗透性利尿剂●维持静脉输液：0.9%，2%，3%盐水溶液●48-72h后临床和/或影像学改善，则逐渐减少高渗盐水GCS>8ICP≤20mmHg●CSF引流（可能的话）●目标血钠145-155mmol/l

●PaCO225-30mmHg●每2-4h监测血钠

●髓袢利尿剂●血浆渗透压300-320mOsm/l

●维持正常血容量●维持静脉输液：2%，3%盐水溶液●维持CPP>60mmHg●药物性昏迷（苯巴比妥、丙泊酚）●甘露醇0.5-1.0g/kg静滴●考虑早期去骨瓣减压脑水肿颅高压处理流程图颅脑损伤及颅内高压控制颅内压增高的阶梯化治疗方案7654321巴比妥类药物手术治疗（去骨瓣减压、内减压）亚低温（32-34℃，维持24小时）甘露醇、渗透性治疗脑室穿刺、脑脊液引流头高30度气管插管，维持正常通气（PaCO2=32-36mmHg）充分的镇静镇痛治疗如需要可用肌松药积极行病因治疗维持脑灌注压≈70mmHg必要时应用血管活性药颅脑损伤及颅内高压控制TBI的外科处理1名称手术指征时机术式硬膜外血肿（EDH）无论GCS多少，EDH>30cm3、应手术清除GCS>8、EDH<30cm3、厚度<15mm、中线移位<5mm、无局灶性功能异常，可在神经外科进行非手术治疗，但应进行CT复查与严密的神经系统检查。急性EDH昏迷（GCS<9），瞳孔不等大，则应尽快行血肿清除开颅手术硬膜下血肿（SDH）无论GCS多少，SDH厚度>10mm或中线移位>5mm、应手术急性SDH昏迷（GCS<9）,应监测ICPSDH厚度<10mm、中线移位<5mm的昏迷（GCS<9）患者、若入院比伤时GCS下降>2和（或）瞳孔不等大或散大固定和（或）ICP>20mmHg，应手术减压急性SDH与符合指征的患者应尽快手术开颅手术，或颅骨切除+硬脑膜成形术脑实质损伤脑实质血肿、损伤造成神经症状进行性恶化、ICP增高或CT检查存在ICP增高征象的患者，应手术减压或清除血肿GCS为6-8、额颞叶挫伤>20cm3

、中线移位≥5mm，或脑池受压，或任何类型损伤>50cm3

的患者，应手术减压或清除血肿无神经系统功能缺失，ICP稳定且CT检查无占位效应的脑实质出血，可密切监护与影像学系列复查前提下进行非手术治疗

局灶性病损符合手术指征，应尽快手术

ICP难以控制，48h内应行开颅减压术局灶性病损符合指征，应开颅清除血肿

ICP难以控制，选择双额去骨瓣减压术出现脑疝临床或影像征象者，应手术减压颅脑损伤及颅内高压控制TBI的外科处理2名称手术指征时机术式后颅窝血肿占位CT检查示后颅窝血肿伴占位效应*，或出现损伤相关的神经功能障碍或加重，应手术干预未见占位效应，或未见相关的神经功能障碍或加重，可在密切监护与影像学复查前提下进行非手术治疗符合手术指征，应尽快手术后颅窝血肿患者病情可能迅速恶化，预后差枕下入路开颅清除血肿颅骨凹陷骨折开放性（复杂性）颅骨骨折凹