肝硬化-吴浩课件

肝硬化

（CirrhosisoftheLiver）

四川大学华西医院消化内科

吴浩肝硬化学习掌握要点概念病因、发病机理、病理学临床表现并发症实验室和其它检查治疗原则病因处理并发症处理概念（concept）肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床主要表现为肝功能损害和门脉高压，常伴有多系统受累。终末期患者常出现消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症、自发性腹膜炎等严重并发症。病因（Etiology）病毒性肝炎乙、丙、丁型肝炎，我国最常见酒精长期大量饮酒（乙醇>40g/d,>5-10年）国外多见其它胆汁淤积自身免疫疾病脂肪肝药物或毒物中毒代谢性疾病营养障碍循环障碍血吸虫病原因不明发病机制(Mechanism)

各种损害因素肝细胞坏死、再生细胞外基质过量沉积假小叶形成肝血循环紊乱正常肝脏组织肝硬化肝组织临床表现

（Clinicalmanifestation）分期代偿期(compensatorystage)失代偿期(decompensatorystage)代偿期症状(sypmtoms)轻，缺乏特异性；常见的有乏力、纳差等

体征(signs)

肝、脾大小正常或轻度长大，质中化验(labfindings)

肝功正常或轻度异常失代偿期肝功能减退门脉高压肝功能减退全身症状乏力、消瘦、肝病面容消化道症状纳差、腹胀、腹泻

血液系统表现贫血、出血倾向内分泌紊乱女性月经紊乱、闭经、不孕男性乳房发育、阳萎蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张、色素沉着、黄疸巩膜黄染及皮肤色素沉着乳腺发育蜘蛛痣Angiospider

肝掌LiverPalms门脉高压

（portalhypertention）

脾肿大及脾功亢进侧枝循环的建立和开放食道－胃底静脉曲张腹壁－脐周静脉曲张痔疮形成腹水：为漏出液门脉小循环(脾胃血流区)门脉大循环

(肠系膜血流区)肠系膜上静脉肠系膜下静脉胃网膜左静脉胃短静脉贲门附近静脉血胃体底静脉血胃左静脉脾静脉门脉系统正常门脉系统血液循环RPH发生率肝内型门脉高压症肝前型肝后型胰源性门脉高压症肝外型门脉高压症左侧门脉高压症10%

90%

5%

80-90%

食管轻度静脉曲张

食管重度静脉曲张食管静脉曲张

(esophagealvarices)胃底静脉曲张单纯食管静脉曲张(EV)胃静脉曲张GOV-1型胃静脉曲张

GOV-2型胃静脉曲张

IGV-1型胃静脉曲张

IGV-2型门脉高压性胃病：黏膜肿胀呈蛇皮样外观肝硬化腹水、脐疝腹水形成的机制门脉压力↑>300mmH2O血浆白蛋白↓肝淋巴液生成↑继发性醛固酮↑ＡＤＨ分泌↑有效血容量↓并发症(Complications)上消化道出血(UGIB)原因食道胃底静脉曲张破裂门脉高压胃粘膜病变消化性溃疡胃癌

表现呕血、黑便血容量不足的表现感染－自发性腹膜炎(SBP)定义肝硬化病人无腹腔脏器穿孔的腹膜急性炎症；致病菌多为G-杆菌临床表现腹痛、腹胀、发烧、腹水迅速增加；轻重不等的腹膜炎体征；腹水性质多介于渗、漏出液之间。肝肾综合征

(hepaticrenalsyndrome)指肝硬化失代偿期出现大量腹水时，因有效循环血量不足及肾内血液重分布等因素，导致自发性少尿、无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠，而肾实质无重要病理改变的综合征可能的原因：交感神经兴奋性↑肾素-血管紧张素系统活性↑前列腺素合成↓内毒素血症白三烯产生↑肝肺综合征

（hepatopulmonarysyndrome）指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征因血管活性物质增加，肺内血管扩张，肺动静脉分流，造成通气/血流比例失调所致临床上表现为呼吸困难和低氧血症原发性肝癌(HCC)疑诊肝脏进行性长大；腹水迅速↑或为血性；持续性肝区疼痛；血浆AFP浓度持续升高；症状、体征和实验室检查电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾、低氯血症、代谢性碱中毒

肝性脑病

（hepaticencephalopathy）

实验室和其它检查血常规Hb、WBC、Plt下降肝功能A降低、G增高、A/G倒置，ALT、AST、PT延长腹水：漏出液影像学钡餐、B超、CT、MRI内镜食道、胃底静脉曲张肝穿活检：假小叶形成肝硬化的诊治程序明确诊断判断病情祛除病因维护肝功能治疗并发症肝移植治疗(Treatment)病因治疗一般治疗药物治疗并发症的治疗肝移植祛除病因因为肝纤维化是由肝坏死及炎症决定的，所以，必须祛除病因，改善坏死及炎症慢性乙肝、丙肝引起的肝硬化，应给予恰当治疗酒精性肝硬化，戒酒是治疗的关键自身免疫性肝炎引起的肝硬化，可试用激素治疗原发性胆汁性肝硬化，熊去氧胆酸有肯定疗效。一般治疗休息：饮食：高热、高蛋白、高维生素且易消化的食物。支持治疗药物治疗目前尚无一种药物真正具有护肝作用，几乎所有的药物均要经肝脏代谢，因此在无症状的肝硬化患者，正确的策略是“不乱用药，少用药，只用必要的药”并发症的治疗门脉高压症的治疗腹水的治疗限制水、钠的摄入，是治疗的基石。腹水积聚的速率直接与钠潴留量相关利尿剂：可用安体舒通、速尿、双克等，利尿治疗以每天体重减轻0.5kg为宜顽固性腹水的治疗钠摄入过量、合并有其它疾病如腹膜炎、胃肠道出血、中毒等提高血浆渗透压（补充白蛋白、血浆）腹穿放液加补充蛋白：每放液1L补充5-8g白蛋白？腹水浓缩回输腹腔-颈静脉引流（Le-Veen引流）颈静脉肝内门体分流（TIPS）脾肿大及脾亢

脾切除？（手术治疗）

脾栓塞（介入治疗）

食道胃底静脉曲张出血

药物

双囊三腔管压迫

内镜

手术治疗

TIPS

食道下端－胃底静脉曲张

出血的治疗内科治疗：垂体后叶素、生长抑素、心得安、心痛定等机械压迫：双囊三腔管压迫止血内镜治疗：硬化剂、黏合剂、圈套结扎外科手术：分流术、断流术介入治疗：TIPSBalloontamponadeisaneffectivetemporarymethodforpatientsinwhomendoscopictherapyhasfailed.双囊三腔管

置管前、后护理插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内先向胃囊注气约250—300ml，压力约50mmHg(6．7kPa)并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg(5．3kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉管外端以绷带连接o．5kg沙袋，经牵引架作持续牵引(如单用胃囊压迫已止血，食管囊不必充气置管后护理拔管护理双囊三腔管食管静脉曲张破裂出血食管曲张静脉套扎术内镜下注射组织胶治疗内镜下注射组织胶治疗食管静脉曲张

(esophagealvarices)食管静脉曲张套扎术

食管静脉曲张套扎术华西消化

经颈内静脉肝内门腔分流术（TIPS）是在肝静脉及肝内门静脉之间建立分流道，内覆盖金属支架，通过分流部分门脉血液，达到降低门脉压力的作用。TIPSTIPS治疗门脉高压，分流加断流术前术后外科手术治疗门脉高压自发性腹膜炎早期、足量、联合使用抗生素自发性细菌性腹膜炎（SBP）15%的肝硬化患者可发生SBP；大肠杆菌为最常见的病原体；确诊后及时给予抗生素（头孢三代）；目前有主张对于严重的肝硬化腹水患者应用抗生素作选择性肠道去污染，可有效地减少SBP的发生。肝性脑病

原发性肝癌手术为主的综合治疗肝肾综合征消除诱因、避免使用损害肾脏的药物控制入量提高血容量、改善肾血流状况试用特利加压素联合白蛋白、血浆等避免强烈利尿等肝移植

livertransplantation总结悲哀的疾病治疗的理念改变：治疗时机应该提前轻微型肝性脑病急性肾功能损害、肝肾综合征肝硬化的抗凝治疗有许多未知地方需要探索、有挑战就有机会，你可能就是下一个成功者预期结果营养素的摄入量增加，营养状态有改善；腹水和肢体水肿减轻；活动能力和生活自理能力增强；愿意述说其心理感受，配合治疗的信心增加；能说出常见并发症发生的诱因和描述其表现及处理措施。肝性脑病四川大学华西医院消化内科吴浩目的要求一、掌握肝性脑病的病因，发病原理和方法二、掌握肝性脑病的临床表现、诊断和鉴别诊断定义

肝性脑病（HepaticEncephalopathyHE)

过去称肝昏迷（hepaticcoma）

是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。【发病机制】肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一、氨中毒学说二、γ－氨基丁酸／苯二氮卓(GABA/BZ)

复合体学说三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同作用四、假神经递质学说五、氨基酸代谢不平衡学说一.氨中毒学说

(一)氨的形成和代谢

氨的形成:血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。

氨的代谢:机体清除血氨的主要途径为：

1.尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素

2.脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺

3.肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可以NH4+形式排出大量的氨

4.血氨过高时可从肺部呼出少量（二）肝性脑病时血氨增高的原因1.

摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物2.低钾性碱中毒:低钾促使NH3透过血脑屏障进入细胞产生毒害3．低血容量与缺氧:消化道出血、大量放腹水、利尿

4．便秘5．感染6．低血糖7．其他：镇静、催眠剂、麻醉、手术等

脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢

干扰三羧酸循环，使大脑细胞能量供应不足增加脑对中性氨基酸的摄取，对脑细胞功能抑制

NH3升高，谷氨酰胺合成增加，细胞内渗透剂，脑水肿干扰神经电活动

（三）氨对中枢神系统的毒性作用:

二.γ－氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说

GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质,由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时,可绕过肝脏进入体循环。近年在爆发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现GABA血浓度增高,血脑屏障的通透性也增高。

大脑突触后神经元的GABA受体显著增多这种受体不仅能与GABA结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮卓类（Benzodiazepines,BZs）结合，故称为GABA/BZ复合体。上述三者的任何一种与受体结合后，都能促进氯离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导抑制。

肝硬化患者体内存在内源性或天然的BZ样物质。肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行。脑病是由于抑制性GABA/BZ受体增多所致。三.胺、硫醇和短链脂肪酸的

同毒性作用

甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇极及其衍变的二甲基亚砜，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷在严重肝病患者中,甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显短链脂肪酸:（主要是戊酸、己酸和辛酸）是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，它能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高胺、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。四.假神经递质学说

神经冲动的传导是通过递质的.兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等；抑制性神经递质只在脑内形成食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪氨和苯乙胺。肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成鱆胺（β－羟酪氨）和苯乙醇胺

鱆胺（β－羟酪氨）和苯乙醇胺.二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被神经细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，即可出现意识障碍与昏迷。五.氨基酸代谢不平衡学说肝硬化失代偿患者血浆内：

芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)减少上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质、诱发昏迷病理急性:脑水肿慢性:大脑,小脑灰质及皮质下组织的原浆星形细胞肥大和增多

一期（前驱期）

◆轻度性格改变和行为失常

如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺

◆可有扑翼样震颤

◆脑电图多数正常

【临床表现】二期（昏迷前期）

◆以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主

◆扑翼样震颤存在

◆脑电图有特征性异常

三期（昏睡期）

◆以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒

◆扑翼样震颤仍可引出

◆锥体束征常呈阳性

◆脑电图有异常波形四期（昏迷）

◆神志完全丧失，不能唤醒

◆脑电图明显异常

【实验室和其他检查】一、

血氨，正常人空腹静脉血氨:

40-70μg/dl二、脑电图检查δ高幅波4~7次/分三、

诱发电位四、

心理智能测验

【诊断

】

①严重肝病（或）广泛门体侧支循环

②精神紊乱、昏睡或昏迷

③肝性脑病的诱因

④明显肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值

【鉴别诊断】●糖尿病●低血糖●尿毒症昏迷前期：精神病昏迷期：●脑血管意外●镇静剂过量【治疗】肝性脑病尚无特效疗效，治疗应采取综合措施一、消除诱因：药物、感染、出血、电解质紊乱二、

减少场内毒物的生成和吸收：（一）饮食：禁食蛋白质、补充足够热量、静滴10-25%GS、氨基酸、白蛋白、