护理病历课件

护理病历

NURSINGRECORDS

护理病历-03TM张某，女，55岁，

教师。平时身体健康，三天前感冒发烧，体温最高达40℃，已服用过抗感冒药和退烧药。服药后出汗多，体温下降，但不久高烧又复发，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛，经在门诊大量青霉素静脉滴注后无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸积液，实验室血象检查：白细胞10000/mm3,现诊断肺炎而入院治疗。护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM姓名：张XX性别：女年龄：55岁职业：教师民族：汉

籍贯：辽宁婚姻：已婚文化程度：高中毕业联系地址：北京东城区蒋宅口902号电话：___________主管医师：王XX责任护士：孙XX收集资料时间：2007.12.1入院时间：2007.12.1

入院方式：步行扶行轮椅平车担架背入入院诊断：肺炎（性质待查）TM一、一般资料护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM入院原因（主诉+简要现病史）：三天来高烧，最高达40度，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史TM一、一般资料护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM目前用药情况：无有过敏史：无有——————————————————————————————药物名称剂量用法末次用药剂量和时间过敏原过敏反应———————————————————

———————————青霉素400万单位11月30日药物：

BID静点4PM，400万单位食物：

其它：——————————————————————————————家族史：高血压病冠心病中风糖尿病肿瘤病结肠癌癫痫

精神病传染病_______遗传病_______其它

无

备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世TM一、一般资料护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，

没有差别的打“√”）1.饮食形态：

基本膳食：普食U软饭半流食__天流食

2天A禁食__天__餐/日膳食搭配：平衡膳食U高蛋白高碳水化合物高脂肪素食治疗饮食_____忌食______其它________食欲：正常增加亢进_____天/周/月A下降/厌食3天/周/日

TM二、生活状况及自理程度护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，

没有差别的打“√”）1.饮食形态：

近期体重变化：无增加/下降_______KG/_____月(原因_________)咀嚼困难：无

有(原因____________,持续时间________)吞咽困难：无

固体

液体

(原因___________,持续时间__________)其它：____________________________________TM二、生活状况及自理程度护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM2.睡眠/休息形态:休息后体力是否容易恢复:是

否

(原因________)睡眠:正常

入睡困难

易醒

早睡

多梦

恶梦

失眠

辅助睡眠:无药物催眠术准备睡眠环境其它_________其它:偶而用舒乐安定助眠TM二、生活状况及自理程度护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM3.排泄形态:排便: U次数0-1次/天性状:软黄正常/便秘/腹泻A(量_____)其它___便失禁

造瘘口(类型__________能否自理__________)应用缓泻剂:无__口服_______灌肠__栓剂__其它_____排尿:

4-6次/天颜色:浅黄性状:清亮量:500-800ML/日尿失禁

尿潴留

夜尿症(______次/夜_______ML/夜)排尿时间延长尿路中断尿路感染尿频尿急尿痛留置尿管膀胱造数其它:发病来大便增多,每天4-5次,稀,无粘液,量不太多,小便量减少。TM二、生活状况及自理程度护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM4.健康感知/健康管理形态:吸烟:无偶尔吸烟经常吸烟(____年____支/日已戒____年)饮酒/酗酒:无偶尔饮酒经常饮酒(___年__两(ML)/日_度已戒_年)药物依赖/药瘾/吸毒:无有(名称_____________年________剂量/日)参与危险的活动项目:无有(项目__________)遵循医嘱/健康指导:是否(原因:希望能早日恢复健康,不知怎么得的病)寻求促进健康的信息:无有(阅读有关书籍,多看报上的有关健康的____________________________________________________TM二、生活状况及自理程度护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM5.活动/运动形态自理:全部U障碍A(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)活动能力:下床活动U坐椅子卧床(自行翻身/协助翻身)活动耐力:正常容易疲劳(描述_________________)步态:稳

不稳(原因___________)医疗/疾病限制:医嘱卧床持续静点石膏牵引瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)辅助工具:无U轮椅拐杖手杖助行器假肢其它___其它:______________________________________________TM二、生活状况及自理程度护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM

T39.5℃P92次/分R21次/分BP15/8KP身高165CM体重55KG1.神经系统意识状态:清醒意识模糊嗜睡昏睡谵妄昏迷定向力:准确障碍(自我时间地点人物)语言表达:清楚含糊不流利语言困难失语其它:__________________________________TM三、体格检查护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM2.皮肤粘膜皮肤颜色:正常潮红苍白发绀黄染花斑其它____皮肤温度:温凉热冷皮肤干燥程度:正常干燥潮湿多汗其它_________皮肤弹性:正常松弛紧张TM三、体格检查护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM2.皮肤粘膜完整性:完整皮疹出血点破溃脓疱疖肿皮下结节环形红斑瘢痕

褥疮(I/II/III度)(部位/范围____)伤口外观:敷料清洁干燥渗出物分泌物红/肿缝线反应(部位/范围_____)眼睛:清澈流泪发红分泌物多干燥口腔粘膜:正常充血出血点溃疡糜烂破损干燥白斑其它:_____________________________________________TM三、体格检查护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM3.呼吸系统:节律:规则潮式呼吸间停呼吸深长呼吸其它____________________________________________呼吸困难:无轻度中度重度极度(表现_____________)咳嗽:无有痰:无容易咳出不易咳出吸痰(颜色___量____粘稠度____)TM三、体格检查护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM3.呼吸系统:吸氧:无鼻导管面罩氧流量____升/分(氧浓度___%)呼吸音:清晰干罗音

湿罗音呼吸音粗(部位两肺下部)气管插管:无经口经鼻气管切开呼吸方式:自主呼吸机械呼吸简易呼吸器辅助呼吸其它:_________________________TM三、体格检查护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM4.循环系统:心律:规则心律不齐(性质___________)心率:92次/分脉短绌水肿:无指凹性非指凹性下垂性(部位/程度____________________)脱水:无轻度中度重度(表现___________________)足背动脉搏动:正常减弱/消失:左/右/双侧其它:_________________________________TM三、体格检查护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM5.消化系统:胃肠道症状:恶心呕吐(颜色___性质___次数______总量________)

喛气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质__________)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质___________)

腹水(腹围___CM)引流管:无类型________引流液(颜色___性质____量____ML)造瘘口:无胃造瘘空肠造瘘结肠造瘘肛周:无异常皮肤发红肛裂外痔其它:_________________________TM三、体格检查护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM6.性/生殖系统:月经:正常紊乱痛经绝经月经量过多(持续时间___月/年)外阴:正常红肿脓肿毛囊炎瘙痒女性:乳房改变无怀孕阴道分泌物过多其它:_______________________________TM三、体格检查护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM7.认识/感知形态:疼痛:无急性____小时/天慢性________月/年发作性

部位/性质咳时胸痛视力:正常远/近视视野缺损/偏盲夜盲白内障靗眼幻视失明:左/右/双侧辅助设备:眼镜听力:正常耳鸣幻听重听耳聋左/右/双侧辅助设备:助听器味觉:正常减弱缺失味觉改变触觉:正常障碍(部位________)TM三、体格检查护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM嗅觉:正常减弱缺失幻嗅眩晕:无有(原因/表现__________)感觉异常:无有_______________思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱精神恍惚其它:_______________________________________________8.实验室结果:白细胞,10000/mm3TM三、体格检查护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM1.自我感知/自我概念形态:对自我(形象、角色、能力等)的看法：积极否定紊乱描述：我平日身体还可以，能很好完成任务。对目前健康的认识：焦虑恐惧被动绝望乐观镇静描述：相信医生护士的治疗和照顾，我会恢复健康TM四、心理社会方面护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM2.角色/关系形态:就业状态:工作性质:高三班主任紧张程度:经常加班,为高中毕业辅导家庭情况:成员:丈夫,儿子和女儿均已家,尚无第三代互相关系:和谐紧张紊乱经济情况:中上居住条件:一般,三居室与他人的交往：正常较少回避TM四、心理社会方面护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM3．应对/应激耐受形态：

对疾病和住院的反应：否认适应依赖

近期重要生活事件：今日加班较多，再加女儿结婚，过于忙碌。

适应能力：能独立解决问题

需寻求帮助

依赖别人解决问题

（描述）家中的事大多由我做主。过去忙些不在乎，近来体力不

如以前。

支持系统：照顾者：

胜任

勉强

困难

家庭的应对：忽视

能满足

过于关心

描述：____________________________________________TM四、心理社会方面护理病历-03Ⅰ病人入院护理评估单TM4．价值/信念形态什么对你最重要？工作成绩，学生的升学率对我比较重要。生存的意义是什么？作为教师，看到学生的成长使我感到生活有价值。宗教信仰：无

其他：____________________________________________

TM四、心理社会方面护理病历-03Ⅱ护理诊断项目单TMTM护理病历-03Ⅲ附加的护理计划单TMTM护理病历-03TM清理呼吸道无效气体交换受损疼痛体温过高知识缺乏潜在并发症：负氮平衡TM一、护理诊断目录Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM1.清理呼吸道无效【相关因素】 (1)痰多 (2)疲乏/咳嗽无力【预期目标】

病人在

（天/周）内咳嗽或吸痰后呼吸平稳，呼吸音清。【连续性评估】

TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM【连续性评估】

（1）评估生命体征,听诊呼吸音,注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音，q

h。（2）评估呼吸运动情况及有无使用辅助呼吸肌。（3）监测胸片报告和白细胞计数。（4）观察痰的颜色、性状、量、气味，并及时汇报异常改变。（5）监测痰培养及药敏报告，必要时隔离病人。（6）评估有无咳嗽以及能否有效地咳出痰液。TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM1.清理呼吸道无效【措施】

（5）遵医嘱采用合适的呼吸疗法和雾化治疗。

（6）痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。

（7）鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。

（8）遵医嘱给药，并观察药物治疗。

（9）必要时辅助支气管镜检查和胸穿。

（10）如果病人病情恶化，准备好气管插管。TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM1.清理呼吸道无效【措施】

（1）遵医嘱，留取新鲜痰标本进行痰培养和药敏试验，告诉病人将痰留于无菌容器中，并告诉病人留取的标本是咯出的痰，而不是唾液，如果病人不能有些地咯痰，通过吸痰留取标本。

（2）指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。

（3）给予痰杯或塑料袋及卫生纸盛痰。

（4）指导病人采用体位引流法促进痰液排出，对年老体弱者应慎用。

。TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM2.气体交换受损【相关因素】

（1）气道内粘液的堆积

（2）肺部感染【预期目标】

（1）病人在

（天/周）内维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，动脉血气分析正常，神清，精神状态没有异常改变。

（2）病人在

（天/周）内感染改善，表现为体温正常，白细胞计数正常，痰培养阴性。TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM2.气体交换受损【连续性评估】

（1）评估呼吸状况：注意呼吸的性质、频率、节律、形态、深度、有无呼吸困难。

（2）评估皮肤颜色，观察有无紫绀。

（3）评估定方向力的变化，注意烦躁不安有无加重。

（4）监测生命体征，qh。

（5）监测动脉血气分析值，注意有无异常改变。

（6）评估活动耐力。TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM2.气体交换受损【措施】

（1）给病人有利于呼吸的体位，如：半卧位或高枕卧位。

（2）遵医嘱吸氧，对伴有慢性阻塞性肺病的病人避免高浓度吸氧。

（3）根据病人的活动耐力指导病人进行活动。

（4）如果病情恶化，准备气管插管和呼吸机。

（5）遵医嘱给抗菌素，并观察药物疗效。TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM3.疼痛【相关因素】

（1）呼吸困难

（2）咳嗽【预期目标】

（1）病人在

（d/周）内主诉疼痛缓解或减轻。

（2）病人在

（d/周）内主诉感到轻松和舒适。TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM3.疼痛【连续性评估】（1）评估不适的主诉：呼吸时疼痛或不适，气短，肌肉酸痛等。（2）观察不适的表现，如：表情痛苦、易激惹、心动过速、血压升高。【措施】

TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM

【措施】

（1）遵医嘱给病人适当的药物治疗咳嗽，注意不要抑制咳痰的咳嗽，可使用中量的麻醉药以减轻胸痛，对于干咳可使用止咳药及湿化疗法。

（2）必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。

（3）维持病人舒适的体位。

（4）指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM4.体温过高【相关因素】

感染【预期目标】

病人在

（天/周）内体温降到正常范围。【连续性评估】

（1）每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或降时，要随时测量并记录。

（2）观察热型及伴随症状，以协助诊断。TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM4.体温过高【措施】（1）卧床休息，限制活动量。（2）保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~30min，并注意保暖（3）保持室内在18~22℃，湿度50%~70%。（4）如果没有禁忌症，鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料，ml/d。（5）给予清单易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。TM二、护理计划Ⅳ肺炎的标准护理计划护理病历-03TM4.体温过高【措施】6）出汗后及时给病人更换衣服，并注意保暖。（7）协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。（8）体温超过38.5℃时给予物理降温方法，如：额头敷冷的湿