危重病人护理应急预案及流程

关于危重病人护理应急预案及流程危重病人1、定义：生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人。第2页,共30页，2024年2月25日，星期天2.危重病人的特点危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食第3页,共30页，2024年2月25日，星期天3、判断标准判断垂危病人可根据意识、瞳孔、呼吸、心跳及总体情况等五个方面。（1）正常人或一般病人的意识是清醒的。如果病人的意识已丧失，尤其是突然间意识丧失或昏倒在地，应该认为病情已处于急危重症之列，需要尽快救护。遇到此种情况，“第一目击者”应先大声呼唤2~3次，通常是：“喂，你怎么了！”美国近些年来约定俗成的呼叫格式是：“AreyouOK?”或者“Areyouallright?”。现已有普及到其他国家之势。平时遇到外宾，可按此进行。大声呼唤2~3次，如无任何反应，说明病人已陷入昏迷或垂危状态。如呼唤无反应，此时还可采取轻轻推动病人2~3下，当然不能推动伤患处。如无任何反应，也可说明病人已处于昏迷或垂危状态。所以，在“大声呼唤2~3次，轻轻推动2—3下，”如无反应者，属于应尽快呼救之列。第4页,共30页，2024年2月25日，星期天（2）瞳孔两眼的瞳孔俗称瞳仁，正常时等大等圆，遇到光线能迅速缩小。当病人已陷入垂危状态，或脑部受伤严重，脑组织出血时，或发生某些急性中毒等情况时，两侧瞳孔会不一样大，可能缩小或放大；用电筒光线刺激，瞳孔不收缩或收缩迟钝。当病人的瞳孔逐渐放大、固定不动、对光反射迟缓、消失时，病人陷于濒死或已死亡状态。（3）呼吸呼吸是生命存在的征象。婴儿降临人间的第一次哭声，表示该生命的第一次呼吸，此后，呼吸与生命相伴终生。正常人每分钟呼吸次数为12~20次。垂危病人呼吸多变快、变浅、不规则。当病人陷入垂危或濒死状态，呼吸变缓慢，不规则，直到呼吸停止。第5页,共30页，2024年2月25日，星期天对于一些意外事故或病人发生严重呕吐等情况时，有时呼吸本身还不至于发生严重障碍，但可因病人的体位或呕吐物堵塞呼吸道而使呼吸停止，所以，在检查判断此项同时，应注意呼吸道是否畅通，有无被痰涕、呕吐物甚至假牙坠落阻塞。一般观察病人胸部的起伏情况，可以得知他还有无呼吸。在呼吸运动已很微弱，有时不易见到胸部明显的起伏时，可以用一丝纤维、薄纸片、草叶等放其鼻孔前，看这些物件是否会随呼吸飘动，以资判定有无呼吸。第6页,共30页，2024年2月25日，星期天应急预案及流程一、心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程二、休克抢救应急预案及流程三、脑出血抢救应急预案及流程四、昏迷抢救应急预案及流程五、上消化道大出血抢救应急预案及流程六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案及流程七、急性左心衰竭抢救应急预案及流程八、危重病人抢救应急预案及流程第7页,共30页，2024年2月25日，星期天一、心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程

【应急预案】1、立即判断心跳、呼吸是否停止（意识丧失、无呼吸、大动脉搏动消失）以及停止时间。一面抢救，一面设法呼救医师。行胸外按压30次，胸骨下陷5-6cm。2、头偏向一侧，清理口鼻分泌物，仰头举頜法开放气道，避免舌后坠，保持呼吸道通畅。3、立即行简易呼吸气囊加压给氧或口对口人工呼吸2次，心脏按压与人工呼吸之比30：2。必要时气管插管，加压给氧。4、建立两条静脉通道，核对医嘱留取血标本、用药。急救药物选择近心端静脉。第8页,共30页，2024年2月25日，星期天5、持续心电监护或做心电图，根据心电图形遵医嘱应用药物治疗。若证实为室颤。立即协助医生行非同步直流电击除颤。6、脑保护：头部及体表大血管处放置冰帽，冰袋降温，降低机体耗氧量。7、密切观察病人心率、呼吸、血压、瞳孔、尿量等，并准确认真地完成抢救护理记录。8、预防及处理复苏后的各种并发症，如感染，急性肾衰、水电解质紊乱。脑水肿等。9、保持抢救现场忙而不乱，及时清理用过的物品及药品，并注意保存，以便于补记医嘱和药物。一、心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程

第9页,共30页，2024年2月25日，星期天第10页,共30页，2024年2月25日，星期天二、休克抢救应急预案及流程

【应急预案】1、当病人发生休克时，立即去枕，取中凹卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。2、快速建立静脉通道（选择大血管或应用留置针，及时补充血容量）。3、抗休克总的原则是扩容，纠酸和血管活性药物的应用、感染性休克：抗感染；低血容量休克：止血、补液、输血。过敏性休克：立即皮下注射0、1%的肾上腺素0、5-1毫升。心源性休克：纠正心衰，抗心律失常。4、给予心电监护，密切观察T、P、R、BP、意识、皮肤色泽和尿量，并做好记录，注意保暖。5、留置导尿管，记录出入量和尿量，以判断病情。第11页,共30页，2024年2月25日，星期天第12页,共30页，2024年2月25日，星期天三、脑出血抢救应急预案及流程

【应急预案】1、接急诊电话后，立即通知医生做好准备，值班护士立即准备床位，备氧气多参数监护仪及相关急救物品及药品，必要时备吸痰器。2、患者入病房后，立即使病人平卧，头偏向一侧，抬高床头15-30°，初步判断患者病情。3、给予氧气吸入，保持病人呼吸道通畅，及时抽吸出呕吐物及痰液，若患者出现呼吸不规则，必要时可配合医生行气管插管。4、根据医嘱连接多参数监护仪，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。第13页,共30页，2024年2月25日，星期天三、脑出血抢救应急预案及流程5、建立有效静脉通路，根据医嘱快速滴入脱水药物，降低颅内压及血压，合理应用止血药及改善脑细胞代谢的药物。6、观察大小便情况，大小便失禁者可给予留置导尿，保持会阴部清洁。7、行入院宣教，落实病人三短九洁。8、做好病情观察及生命体征监测，做好护理记录。9、急性期绝对卧床，落实基础护理，预防泌尿系统感染、压疮及肺部感染等并发症的发生。10、饮食指导，不能经口进食者可给予鼻饲流质饮食，指导病人保持大小便通畅，避免诱发再出血。11、做好心理护理和健康教育。第14页,共30页，2024年2月25日，星期天第15页,共30页，2024年2月25日，星期天四、昏迷抢救应急预案及流程【应急预案】1、立即使患者平卧，头偏向一侧，有假牙立即取出。2、保持呼吸道通畅，清除分泌物、痰液和呕吐物。给予氧气吸入，心电监护，注意观察病人的呼吸频率，必要时行气管插管或气管切开及呼吸机辅助呼吸。3、快速建立有效静脉通路，呼吸抑制时遵医嘱给予呼吸兴奋剂，维持水、电解质及酸碱平衡。4、密切观察生命体征的变化，观察患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压的变化并及时准确记录。5、留置导尿，观察尿量、尿色等变化并记录。第16页,共30页，2024年2月25日，星期天第17页,共30页，2024年2月25日，星期天五、上消化道大出血抢救应急预案及流程

【应急预案】1、立即通知医生，建立两条以上静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通道。遵医嘱静脉给予补液、止血对症治疗。2、遵医嘱抽取血标本，备血交叉。3、密切观察生命体征、神志及尿量的变化，注意观察患者呕吐物及大便的性质、量及颜色，准确记录24h出入液量。4、备好各种抢救用物，必要时配合医生进行抢救。第18页,共30页，2024年2月25日，星期天五、上消化道大出血抢救应急预案及流程5、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕血时头偏向一侧，避免误吸，及时给予氧气吸入。6、绝对卧床休息，下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁，空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意保暖，避免受凉。7、大出血期间，应严格禁食，做好口腔护理。8、做好心理护理，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，稳定病人的情绪。9、及时、准确记录抢救过程。第19页,共30页，2024年2月25日，星期天第20页,共30页，2024年2月25日，星期天六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案及流程

【应急预案】1、评估：呼吸衰竭的程度、类型：神志、血压、呼吸、脉搏、尿管等。心理状态。2、症状护理（1）呼吸困难者及时给予合理的氧疗，使病人血氧饱和度可以维持在95％以上。（2）如果吸困难依然得不到缓解，考虑气管插管。（3）咳嗽、咳痰的护理：①危重病人定时翻身拍背，协助排痰，无力咳嗽的病人给予吸痰。②如建立人工气道要加强气道湿化，吸痰。（4）肺性脑病的护理：①观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤黏膜、球结膜，尿量的变化。②保持皮肤、口腔的清洁。第21页,共30页，2024年2月25日，星期天六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案及流程3、危重病人取半卧位，定时翻身拍背，协助排痰。备好吸痰器和抢救物品、病情危重者需要建立人工气道。4、急性发作时，护士应保持镇静，减轻病人焦虑。5、密切观察呼吸衰竭程度以及血压、脉搏、尿量和神志。6、严格限制探视，防止交叉感染。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天第23页,共30页，2024年2月25日，星期天七、急性左心衰竭抢救应急预案及流程

【应急预案】1、协助病人取端坐位，双腿下垂。2、保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入，并行酒精湿化。3、建立静脉通道，遵医嘱行镇静、强心、利尿、扩管等治疗，严格控制输液量和速度。4、行心电监护，密切监测神志、生命体征、血氧饱和度及病情变化。5、评价用药的效果。6、抢救结束后与另一位护士核对安瓿，6h内补记抢救记录。7、做好抢救后物品的清理、消毒、补记、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。第24页,共30页，2024年2月25日，星期天第25页,共30页，2024年2月25日，星期天八、危重病人抢救应急预案及流程

【应急预案】1、危重病人入院时，护士要了解危重病人病情，查看神志、瞳孔、皮肤黏膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。2、正确安置病人对躁动、意识不清病人正确使用约束带和床档。3、护士长合理调配人力资源，积极配合抢救。4、开放静脉通路2-3条，保持静脉通路通畅。5、持续氧气吸入，保持气道通畅。6、遵医嘱予以病人心电监护，根据病情设置报警、监护参数值。第26页,共30页，2024年2月25日，星期天八、危重病人抢救应急预案及流程7、监测病人意识和生命体征，观察病人面色、皮肤末梢有无紫紺早期发现病情变化，并及时有效处理。8、根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物颜色、性质、量。9、严格执行各种操作，落实查对制度，杜绝差错发生。10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。11、危重病人如需外出检查、治疗或手术，医护人员做好安全转运和交接工作。12、落实心理护理，与病人交流、沟通。使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚病人，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式进行交流、沟通。13、及时、准确完成护理记录，并用书面、床头两种形