病历书写规范培训考试试题

病历书写规范培训考试试题多选题（每题5分，多选少选均不得分）一、入院记录记录主要症状特点及其发展变化情况有：（）A.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质；(正确答案)B.持续时间、程度；(正确答案)C.缓解或加剧因素；(正确答案)D.以及演变发展情况。(正确答案)二、入院记录记录伴随症状有：（）A.记录伴随症状；(正确答案)B.描述伴随症状；(正确答案)C.描述伴随症状与主要症状之间的相互关系；(正确答案)三、入院记录记录发病以来诊治经过及结果有：（）A.记录患者发病后到入院前；(正确答案)B.在院内接受检查与治疗的详细经过及效果；(正确答案)C.在院外接受检查与治疗的详细经过及效果；(正确答案)D.对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；(正确答案)四、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括：（）A.既往一般健康状况；(正确答案)B.疾病史、传染病史、预防接种史；(正确答案)C.手术外伤史、输血史；(正确答案)D.食物或药物过敏史等；(正确答案)五、入院记录的修正诊断要求：（）A.指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断；(正确答案)B.修正、补充诊断写在初步诊断的右侧；(正确答案)C.应当有医师签名并注明记录的日期。(正确答案)六、入院记录疾病诊断填写要求：（）A.本科疾病放在前，其它科疾病放在后；(正确答案)B.主要疾病放在前，次要疾病放在后；(正确答案)C.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；(正确答案)D.急性疾病放在前，慢性疾病放在后；(正确答案)E.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。(正确答案)七、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容有：（）A.患者的病情变化情况；(正确答案)B.重要的辅助检查结果及临床意义；(正确答案)C.上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；(正确答案)D.所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由；(正确答案)E.向患者及其近亲属告知的重要事项等。(正确答案)八、日常病程记录内容有（）A.病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患者的反映，对治疗效果和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般情况；(正确答案)B.对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析；(正确答案)C.有关病史的补充资料；(正确答案)D.诊疗操作等情况记录；(正确答案)E.重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量；(正确答案)F.家属及有关人员的反映和要求等。(正确答案)九、诊疗知情同意记录主要内容包括（）A.患者入院后的主要病情；(正确答案)B.重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断；(正确答案)C.已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、(正确答案)D.患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。(正确答案)十、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录，应当在操作完成后即刻书写，内容包括（）A.操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况；(正确答案)B.记录过程是否顺利、有无不良反应；(正确答案)C.术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(正确答案)十一、会诊注意事项：（）A.医嘱中有会诊记录；(正确答案)B.病程记录中有会诊结果意见的记录；(正确答案)C.外院会诊须由医务科同意盖章；(正确答案)D.本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则一切后果自负。(正确答案)十二、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括（）A.术前准备情况、手术指征、手术方案；(正确答案)B.可能出现的意外及防范措施；(正确答案)C.参加讨论者的姓名及专业技术职务；(正确答案)D.具体讨论意见及主持人小结意见；(正确答案)E.讨论日期、记录者的签名等(正确答案)十三、手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括（）A.术前诊断、手术名称；(正确答案)B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险；(正确答案)C.患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。(正确答案)十四、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，记录要求是：（）A.应当在术后24小时内完成。手术记录应当另页书写；(正确答案)B.内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）；(正确答案)C.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等；(正确答案)D.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。(正确答案)十五、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括（）A.入院日期、出院日期；(正确答案)B.入院情况、入院诊断、诊疗经过；(正确答案)C.出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(正确答案)十六、门诊病历书写初步诊断病名时以下描述正确的是（）A.重要的、急性的、本科的疾病写在前面(正确答案)B.次要的、慢性的、他科的疾病写在后面(正确答案)C.原则上不用症状代替诊断(正确答案)D.中医诊断应包括疾病诊断与证候诊断(正确答案)十七、以下（）需使用麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历。A.门（急）诊癌症疼痛患者(正确答案)B.中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉和第一类精神药品的(正确答案)C.手术患者D.以上均不是十八.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。对于复诊病历，以下描述正确的是（）A.书写要求在初诊要求上适当简化(正确答案)B.突出病情变化与疗效(正确答案)C.转录每种检查结果(正确答案)D.记录新出现的症状与体征及诊疗反应(正确答案)十九.门诊病历中主诉的记录应（）A.简明扼要记录促使患者来诊的主要症状和时间(正确答案)B.症状、部位、时间完整简明，不超过20个字，能导出第一诊断(正确答案)C.不用诊断或检查结果代替主诉(正确答案)D.以