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文档简介

成人健康调查问卷编号：各位朋友：谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)第一部分基本情况一、个人基本情况1.姓名：2.性别：①男；②女。3.出生日期：年月日（①阳历②阴历）;年龄（周岁）：岁4.身高：cm体重：kg5.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是：）。6.目前的职业：①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。7.文化程度：①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。8.婚姻状况：①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。9.去年您家人均收入是多少元：①2000以下；②2000～5000；③5000～8000；④8000～10000；⑤10000以上。10.您参加的医疗保险（可多选）：①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大:M2，平均:M2/人。12.家庭住址：省市区（乡、镇）街道（村）。13.联系电话：，电子邮箱二、健康史14.近半年来，您感觉压力大吗？①没什么压力②一般③大④快要崩溃。15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？①完全没有②偶尔有③时有时无④经常有⑸一直。16.您近期精神睡眠状况：①良好②一般③差④很差。17.近期有没有出现过以下症状？【多选】①腰酸背痛②腿痛③脱发④胸闷、胸痛⑤心慌心悸⑥腹痛腹泻⑦口腔溃疡⑧咽喉肿痛=9\*GB3⑨感冒⑩发烧⑾咳嗽⑿头痛⒀眼痛。18.您是否经常发生下列症状？【多选】①流涕②鼻痒③鼻腔干燥④打喷嚏⑤鼻塞⑥皮肤干燥⑦皮肤瘙痒⑧咽痒=9\*GB3⑨多痰⑩皮肤红肿⑾咳嗽⑿喘息。19.您的视力情况如何？①深度近视，离了眼镜是半盲②中度近视，能少用眼镜③轻度近视，基本不用眼镜⑷没有近视，视力很好。20.既往疾病史：①无②有（注明何种疾病，服用何种药物）。①日常生活保健知识；②传染病防治知识；③常见慢性病预防知识；④体育锻炼常识；⑤医疗急救常识；⑥心理健康常识；⑦其他。39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：①健康咨询；②专题讲座；③专家义诊；④面对面口头交流；⑤小组座谈或互动；⑥其他。40、您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）：①环境卫生问题；②生活习惯问题；③卫生知识缺乏；④慢性病的管理；⑤健康指导问题；⑥其他。41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是（可多选）：①宣传不到位；②内容不合适；③形式化；④；其他42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。最后请您再检查一下有没有漏填。再次感谢您的支持！被调查者：

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