处方集的制定和管理

处方集的制定和管理处方集的制定和管理第1页请问您了解“处方集”这一事物吗？处方集的制定和管理第2页请问您了解“处方集”这一事物吗？您医院有没有“处方集”？处方集的制定和管理第3页请问您了解“处方集”这一事物吗？您医院有没有“处方集”？您医院“处方集”有哪些内容？处方集的制定和管理第4页请问您了解“处方集”这一事物吗？您医院有没有“处方集”？您医院“处方集”有哪些内容？您医院“处方集”起了哪些作用？处方集的制定和管理第5页

1.前言

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1.1促进“合理使用药品”

（RationalDrugUse），建立“处方集系统”（中心问题）1.1.1合理使用药品（合理用药）

定义（WHO)：患者能得到适合于他们临床需要和符合他们个体需要药品以及用药方法（正确剂量、给药间隔时间和正确疗程）这些药品必须质量可靠，可取得，而且可负担得起(对患者和社会费用最低)合理用药是组成国家药品政策主要个别（确保有效、安全、经济和高效地利用药品资源）处方集的制定和管理第6页1.前言（续）

1.1中心问题：合理使用药品（续）

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1.1.1合理使用药品（续）合理用药也是各级医疗机构主要问题；而且不合理使用药品（IrrationalDrugUse，不合理用药）一直是各级医疗机构存在主要问题合理用药更是医师开写处方主要问题[处方管理方法:第一章(总则)第四条医师开具处方和药师调剂处方应该遵照安全、有效、经济标准…]附：“不合理使用药品”

与“药品滥用”（DrugAbuse）区分处方集的制定和管理第7页1.前言（续）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~1.2处方集系统建立和实施一个高效和含有成本-效果处方集系统（formularysystem），它包含相互一致标准治疗路径（指南，方案）、处方集目录和处方集手册（《实践指南》第2页1.2）（详细文件）更主要是建立“制订、实施程序和执行规章制度”还应建立相关“信息中心”处方集的制定和管理第8页1.前言（续）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

1.3药品和治疗学委员会主要工作经过“处方集制订和管理”促进本医疗机构合理用药和干预不合理用药处方管理方法：第六章(监督管理)第四十四条医疗机构应该建立处方点评制度，…对不合理用药及时给予干预处方管理方法：第四章（处方开具）第十五条

医疗机构应该依据本机构性质、功效、任务，制订药品处方集医疗机构药品处方集应经过本机构药事管理委员会来制订和遴选药品《处方管理方法答疑》处方集的制定和管理第9页1.前言（续）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~1.4参考资料《药品和治疗学委员会实践指南》（以下简称

《实践指南》）。第1章绪论、第3章处方集制订程序管理处方管理方法。中华人民共和国卫生部令（第53号，2月14日）《处方管理方法答疑》处方集的制定和管理第10页2.

处方集制订和管理

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.1概述建立和实施一个高效和含有成本-效果处方集系统（formularysystem），它包含相互一致标准治疗路径（指南，方案）、处方集目录和处方集手册（《实践指南》第2页1.2）更主要是建立制订、实施程序和执行规章制度处方管理方法，第四章（处方开具）第十五条

医疗机构应该依据本机构性质、功效、任务，制订药品处方集处方集的制定和管理第11页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.1

述概（续）2.1.1药品处方集性质和作用（《处方管理方法答疑》）药品处方集就是本机构使用基础药品（基础用药）医疗机构药品处方集应经过本机构药事管理委员会来制订和遴选药品；

药品处方集对本医疗机构带有强制性，医师、药师应人手一册，要求认真执行而不是只有参考书作用治疗手册或药品手册处方集的制定和管理第12页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.1.2处方集系统

标准治疗指南（StandardTreatmentGuide，STG）,或称治疗路径（Pathway）——基础

文件处方集的制定和管理第13页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.1.2处方集系统(续)处方集目录（FormularyList）——主要文件（基础用药类别和品种）处方集手册（FormularyManual）——应用文件（药品使用信息）一致性——相关内容一致处方集的制定和管理第14页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.2处方集制订2.2.1建立制订、实施程序和规章制度由相关医、药、护和行政人员组成任务（尤其是第一版）艰巨性和连续性2.2.2组织编写班子起草和委员会内部讨论，形成初稿公布、广泛征求意见和修改最终定稿、经过、同意时间表处方集的制定和管理第15页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.2处方集制订（续）2.2.3调查和列出本医疗单位任务包括疾病（疾病谱）咨询和回顾各科室既往死亡率和发病率对疾病进行排序确定本医疗单位疾病谱处方集的制定和管理第16页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.2处方集制订（续）2.2.4确定每种疾病治疗方案（路径）首先参考国家标准治疗指南其次参考学会或地方同意治疗指南（我国已经有“临床诊疗指南—

xx病分册”系列34册也可参考WHO或国际上有权威性和独立性治疗指南实在找不到，可由本医疗机构自行确定处方集的制定和管理第17页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.2处方集制订（续）2.2.5确定本医疗单位处方集（基础用药）目录依据本医疗单位疾病谱和所确定本医疗单位治疗指南遴选药品（包含制剂）参考国家相关政策和要求（国家基础药品目录、医疗保险报销目录）按药品类别排列处方集的制定和管理第18页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.2处方集制订（续）2.2.6起草本医疗单位处方集手册可采取《中国国家处方集》（正在编写中）中资料编写可参考《英国国家处方集》（BritishNationalFormulary,BNF）（中译本正在翻译中）或《WHO示范处方集》（WHO

ModelFormulary,WMF）模式编写WMF可下载(/eml)

处方集的制定和管理第19页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.2处方集制订（续）

2.2.7处方集内容

各类药品“合理用药”

详细化

“临床需要”：各系统疾病选取药品标准；各类药品及个别药品在药效学、药动学、不良反应和药品相互作用等特点；“个体需要

”：对于特殊个体患者（孕妇、授乳妇、肝肾功效低下者等）用药特殊问题“用药方法”（剂量、给药间隔时间和疗程）

处方集的制定和管理第20页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.2处方集制订（续）2.2.8处方集基础要求重点（特点）突出；不千篇一律简单扼要符合国家政策（药品通用；与药品说明书一致）实用性使用方便（附录和索引）携带方便（袖珍型）处方集的制定和管理第21页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.3

处方集印刷、公布、实施“药品处方集对本医疗机构带有强制性，医师、药师应人手一册，要求认真执行而不是只有参考书作用治疗手册或药品手册”（《处方管理方法答疑》）制订实施政策（处方者和采购者都应恪守；例外情况及其处理方法）作为本医疗机构主要文件正式公布、实施相关人员人手一册处方集的制定和管理第22页2.

处方集制订和管理（续）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~2.4使用处方集培训举行培训班，本机构相关人员均须参加2.5处方集更新定时更新（可与国家对应更新同时，如标准治疗指南、国家基础药品目录等）步骤同“处方集编制”增加或删除原有目录中品种应着重文件资料处方集的制定和管理第23页

3.处方集实例（续）

3.1《英国国家处方集》（BritishNationalFormulary,BNF）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~英国医学会和英国皇家药学会编写；历史悠久。1981年第1版，每6个月更新一版，现为第56版

临床实用性很强。内容丰富、实用，使用、携带方便权威性高。英国我国医、药、护工作者一册WHO借鉴编写

示范处方集处方集的制定和管理第24页

3.处方集实例（续）

3.1《英国国家处方集》（BritishNationalFormulary,BNF）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~英国医学会和英国皇家药学会编写；历史悠久。1981年第1版，每6个月更新一版，现为第56版

临床实用性很强。内容丰富、实用，使用、携带方便权威性高。英国我国医、药、护工作者一册WHO借鉴编写

示范处方集处方集的制定和管理第25页

3.处方集实例

（续）

3.2WHO示范处方集（WHOModelFormulary)

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~WHO提议各国按国家基础药品目录编写NF，作为实施国家药品政策

文件以BNF为设计和组织蓝本，由英国皇家药学会BNF编委会和WHO基础药品部合作编写出版了WHO示范处方集第1版每2年修订一版;现为可从WHO网下载(/eml)

处方集的制定和管理第26页3.处方集实例

（续）

3.3《英国国家处方集》解读（1）

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3.3.1整体结构前文个别：怎样应用BNF;本版与上版变更；开写处方指南；控制性药品和药品依赖性；药品不良反应；姑息治疗；老人、儿童、口腔科用药；运动和药品；中毒与解救正文个别:15类治疗药品和制剂后文个别：

附录（药品相互作用；妊娠、哺乳、肝功效或肾功效损伤时用药；静脉输液附加剂；调配处方时标签用语；等12个)索引（药品和疾病混合）内在联络强（章-章、节-节、正文-附录）标注页码处方集的制定和管理第27页3.处方集实例

（续）

3.3《英国国家处方集》解读（2）

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3.3.2正文个别（重点）15类治疗药品和制剂（章，ATC分类）消化、心血管、呼吸、中枢神经、抗感染、内分泌、妇产和泌尿、抗肿瘤和免疫抑制药、营养和血液、骨骼肌和关节疾病、眼科、耳鼻喉科、皮科、免疫制剂和疫苗、麻醉药约500余品种（其中约86%我国也有供给和应用）处方集的制定和管理第28页3.处方集实例

（续）

3.3《英国国家处方集》解读（3）

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~正文个别重点以临床合理用药为纲

正文个别体例

.1

章节目录

.2

综述性序言

（特点）在各章节开始，有简单、扼要、重点突出综述性序言：概述疾病及其用药问题，不叙述疾病流行病学、判别诊疗等重点为药品治疗用药指导;提醒合理用药标准；治疗时对于药品类别或个别药品选择；各类药品或个别药品在作用和使用方面特点处方集的制定和管理第29页3.处方集实例

（续）

3.3《英国国家处方集》解读（4）

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.3药品信息每个药品内容包含药品名称、适应证、注意事项、禁忌证、不良反应、使用方法用量、制剂和规格、价格等3.3.3以“抗癫痫药”为例4.中枢神经系统（CentralNervousSystem）

4.8抗癫痫药（Antiepileptics）

4.8.1癫痫控制（Controlofepilepsy）

4.8.2用于癫痫状态药品（Drugsusedinstatusepilepticus）

4.8.3热性惊厥（Febrileconvulsions）处方集的制定和管理第30页4.8.1癫痫控制

癫痫治疗目标在于经过保持一个或几个抗癫痫药有效剂量以预防发作。需要慎重地调整剂量，从小剂量开始应用，逐步增加直至能控制抽搐或有显著副作用为止。给药次数通常取决于药品半衰期，次数应该越少越好，以使患者能更加好依从。当用平均量时，普通一日2次。拉莫三嗪、苯巴比妥和苯妥英钠，因半衰期长，通常每晚睡前口服1日剂量。然而，当应用大剂量时，有些抗癫痫药需要一日服3次，以防止发生因为高峰浓度而引发副作用。儿童地反抗癫痫药代谢比成年人快，所以需要服药次数更多和更高按千克体重计算剂量。联合治疗

只有首先证实了适当替换过单一药品治疗确实无效时，才需将2个或更多抗癫痫药适用。联合治疗可增强毒性，而且抗癫痫药品之间可能发生药品相互作用（见下文）。

药品相互作用

抗癫痫药品之间相互作用很复杂，而且可能增强与增加抗癫痫疗效不相当毒性。其相互作用常由肝酶诱导或肝酶抑制所引发；蛋白结合部位替换并非常见问题。这些药品相互作用含有高度差异性和不可预测性。注意：应用两种或更多抗癫痫药时，查阅每种药品可能药品相互作用处方集的制定和管理第31页主要抗癫痫药品之间本身相互作用以下：

卡马西平

常会降低氯巴占、氯硝西泮、拉莫三嗪、奥卡西平代谢物、苯妥英钠、噻加宾、托吡酯、丙戊酸钠和佐尼沙胺血浆浓度（但也可能升高苯妥英钠血浆浓度）。

有时会降低乙琥胺和扑米酮血浆浓度（但有对应升高苯巴比妥血浆浓度倾向）。

乙琥胺….

加巴喷丁….

拉莫三嗪….

左乙拉西坦….

奥卡西平….

苯巴比妥或扑米酮….

苯妥英钠….

普瑞巴林….

托吡酯….

丙戊酸钠….

氨己烯酸….

处方集的制定和管理第32页停药

停用抗癫痫药品应在教授监督之下进行。应该防止突然停药，尤其是巴比妥类及苯二氮类药品，因为这可能引发严重反弹性发作。应逐步地降低剂量，而在巴比妥类病例，停药过程可能需要几个月时间。替换另一个抗癫痫药也应慎重，只有当新方案已大致确立后，才能停用前一药品。

对于不发作了癫痫患者决定停药及其停药时间，往往很困难，而且需视个体情况而定。甚至患者已经有数年未曾发作，停药也有重大复发风险。

在接收几个抗癫痫药患者，停药时只能停用一个药品。

驾驶患者可受到嗜睡影响，不应驾驶或操作机器。孕期和哺乳期

使用抗癫痫药品有愈来愈大发生致畸风险，作用与（如仅限应用单一药品治疗，风险可降低）。鉴于引发神经管和其它缺点风险增加，尤其是卡马西平，拉莫三嗪，奥卡西平，苯妥英钠，丙戊酸钠，正在使用抗癫痫药妇女如可能怀孕时，应通知可能产生后果。希望怀孕正在使用抗癫痫药妇女，应转介到适当专科，征求意见。怀孕妇女应给予辅导，并提供产前筛查（甲胎蛋白检测和妊娠中期超声波扫描）。

……….

处方集的制定和管理第33页卡马西平

是治疗简单个别性和复杂个别性发作（伴或不伴有继发全身强直阵挛发作个别性发作）以及继发于局灶发射强直阵挛性发作首选药品。它比苯妥英钠治疗指数为宽，而且它剂量-血浆药品浓度关系呈线性。普通地说，它比苯妥英钠和苯巴比妥不良反应为少，不过其可逆性视力含糊、眩晕和不平稳是计量依赖性和限制剂量。改变用药时间可能降低这些依赖性；应用缓释片剂则可达显著降低依赖性依赖性发生率。开始时应用小剂量十分主要，其后能够每2周逐步增加100~200mg。

丙戊酸钠

丙戊酸钠可有效地控制强直阵挛发作，尤其是原发性全身性癫痫。它是原发性全身性癫痫、全身性失神发作和肌阵挛发作首选药品，而且可试用于非经典失神发作和强直发作。丙戊酸钠血浆浓度与疗效无关，所以常规监测无济于事。本药含有广泛代谢性作用，因而可能发生计量依赖性副作。

处方集的制定和管理第34页苯妥英钠

苯妥英钠对强直阵挛发作（大发作）和个别发作有效。它治疗指较宽，而且它剂量-血浆药品浓度关系呈非线性；在有些患者稍增加一些剂量就可能大大增加血浆浓度而伴有急性毒性反应。血浆浓度监测可有利于调整剂量。漏服几次或药品吸收少有改变就可引发血浆浓度猛烈改变。

苯妥英钠可引发面部粗糙、痤疮、多毛症、齿龈增生，这就特别不受青年患者欢迎。处方集的制定和管理第35页伴有或不伴有继发全身发作个别性发作：

卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸钠和托吡酯是个别性（灶性）发作首选药品；二线用药包含氯巴占、加巴喷丁、左乙拉西坦、替加巴林、噻加宾和唑沙胺尼。

全身性发作：

强直阵挛发作（大发作）首选药为卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠和托吡酯。二线用药包含氯巴占、加巴喷丁和奥卡西平。

失神发作（小发作）

经典失神发作首选药为乙琥胺和丙戊酸钠；替换用药包含氯硝西泮和拉莫三嗪。丙戊酸钠对治疗特异原发性癫痫之合并有小发作全身性强直阵挛也有良效。

肌阵挛发作：肌阵挛发作（肌阵挛性反射）可发生于一系列综合征中，对治疗反应差异很大。首选药为丙戊酸钠，也可用氯硝西泮或左乙拉西坦。替换用药包含拉莫三嗪和托吡酯，但拉莫三嗪偶可加重肌阵挛发作。关于吡拉西坦辅助治疗应用，参阅4.9.3。

非经典失神发作、无强直发作和强直发作：它们常见于儿童、特异癫痫综合征或伴有脑损或精神发育迟缓。它们对传统药品反应很差。可试用丙戊酸钠、拉莫三嗪和氯硝西泮。偶可有助二线药品包含氯巴占、左乙拉西坦和托吡酯。

处方集的制定和管理第36页卡马西平Carbamazepine

适应症：注意事项：药品相互作用（见p.242和附录1）；肝功效或肾功效损害时用药（见附录2、3）；孕妇用药（见p.242和附录4）；授乳妇用药（见附录5）禁忌证：卟啉症（9.8.2）副作用：剂量：——————————————————————附录2：卡马西平—在晚期肝病患者药品代谢受损附录3：卡马西平—生产厂家提议慎用附录4：卡马西平—有致畸风险，包含增加引发神经管缺点风险；见抗癫痫药附录5：卡马西平—因乳汁中含量少，不致有害处方集的制定和管理第37页制剂：片剂、溶液或混悬液：标签用语3，8咀嚼片：标签用语3，8，21，24

缓释片：标签用语3，8，25——————————————————————用药标签3—警示：可能造成困倦；假如困倦，不要操作机器或者驾驶用药标签8—除非有医嘱，不然不可随意停药用药标签21—饭后服用或者与食物同时服用用药标签24—咀嚼或者含服用药标签25—整片吞咽