医疗保险基金的筹集专家讲座

一、医疗保险基金筹集概述商业医疗保险基金社会医疗保险基金一部分用于保险经营过程中各类管理费、职员薪金以及一定利润和营业税等另一部分用于偿付被保险人疾病风险所造成经济损失，形成保险基金数量小于投保人缴纳保险费总和医疗保险基金的筹集专家讲座第1页2、基本医疗保险基金起源A.行政机关由各级财政安排B.财政供给事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其它事业单位在事业收入或经营收入中提取医疗基金中列支。

C.企业在职员福利费中开支D.进入再就业服务中心企业下岗职员基本医疗保险费，包含单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按统筹地域上年度职员社会平均工资60%为基数缴纳E.挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员医疗保险费由原单位代收代缴一、医疗保险基金筹集概述医疗保险基金的筹集专家讲座第2页3、医疗保险基金筹集作用A.医疗保险基金筹集是医疗保险制度运行经济基础

---医疗保险强制性主要经过医疗保险基金在筹集步骤强制性表现出来，经过强制伎俩保障单位和个人推行社会保险缴费义务。B.医疗保险基金筹集是增强医疗保险保障能力必要条件---医疗保险基金能够发挥互助共济、分摊损失作用，对因疾病风险引发损失提供经济赔偿，从而减轻疾病带来经济分担。C.医疗保险基金筹集是合理分担社会保险费用需要

---医疗保险基金筹集过程实际上就是分摊了医疗保险费用过程。

一、医疗保险基金筹集概述医疗保险基金的筹集专家讲座第3页4、医疗保险基金筹集标准A.法制化标准

医疗保险基金筹集、管理、控制、偿付等运行有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。B.多方负担标准(共同分担)

医疗保障制度改革关键之一——费用分担，是世界各国经验所得，它不但扩大医疗保险资金起源，明确雇主和个人责任，而且增强自我保障意识，防止医疗资源浪费。C.“以支定收、收支平衡、略有结余”标准

医疗保险所负担疾病风险含有不可预测性、不确定性、复杂性筹集时应略有结余以备不测。一、医疗保险基金筹集概述医疗保险基金的筹集专家讲座第4页

D.基本保障标准医疗保险基金筹集，应以确保满足基本医疗需要为主要前提，如条件允许则在基本保障层次上考虑补充保障层次。E.统一费率标准基金在统筹地域内按统一费率筹集，实施统一使用和管理，以确保基本医疗保险广覆盖需求，在统筹地域内均衡企业负担，促进企业间公平竞争。F.相对稳定标准在筹集基金中，费率一旦确定，在一定时期应保持相对稳定。*书上标准只有前三个和经济可适性标准一、医疗保险基金筹集概述医疗保险基金的筹集专家讲座第5页1、医疗保险基金筹集基础和筹资百分比①城镇职员基本医疗保险在职职员缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超出上一年度本市在职职员月平均工资300％，超出部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职员月平均工资60％，以上一年度本市在职职员月平均工资60％为缴费基数。

二、医疗保险基金筹集依据与渠道

企业月交费=本企业上一年度职员月平均工资性收入总额一定百分比（上海9.7%，北京9%，甘肃6%）

职员个人月交费=本人上一年度月平均工资性收入一定百分比（上海2%）医疗保险基金的筹集专家讲座第6页

②城镇居民基本医疗保险

上海居民医保基金筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员不一样年纪分段确定，暂定为：A.70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；B.60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；C.超出18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；D.中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。二、医疗保险基金筹集依据与渠道医疗保险基金的筹集专家讲座第7页③新型农村医疗保险上海新农保缴费标准为每年500元、700元、900元、1100元、1300元五个档次，分别对应缴费补助标准为每年200元、250元、300元、350元、400元。各档次缴费补助百分比保持在30%-40%之间，勉励多缴多得。

二、医疗保险基金筹集依据与渠道医疗保险基金的筹集专家讲座第8页2、医疗保险基金筹集渠道

二、医疗保险基金筹集依据与渠道财政补助用人单位缴纳医疗保险费个人缴纳医疗保险费税收政策利率政策财政政策个人工资水平医疗保险基金的筹集专家讲座第9页2、医疗保险基金筹集渠道

二、医疗保险基金筹集依据与渠道利息收入调剂收入医疗保险基金存入财政专户取得存款利息收入医疗保险基金存入社会医疗保险事业机构在银行开设“医疗保险基金收入或支出”户取得存款利息收入医疗保险基金购置国家债券取得收益下级上解收入上级补助收入其它收入滞纳金等医疗保险基金的筹集专家讲座第10页2、医疗保险基金筹集渠道A.雇主出资——是指雇主按照雇员工资一定百分比为职员缴纳一定数量保险费。——大部分国家（德、日、韩）医疗保险费缴纳是雇主、雇员各占50%。——我国用人单位是医疗保险费基金主要筹资渠道，缴纳百分比为6%。不过国内很多城市已超出这一标准，如长沙为7%，广州8%，镇江9%，上海12%。

二、医疗保险基金筹集依据与渠道医疗保险基金的筹集专家讲座第11页2、医疗保险基金筹集渠道B.个人出资——优点：扩大了医疗保险待遇水平；减轻了国家财政负担，有利于国民收入合理使用和再分配；最主要是增强了职员节约意识。——在职员基本医疗缴纳百分比中，我国个人缴纳2%，而日本缴纳百分比为4%-5%，法国为5.5%，新加坡3%。

二、医疗保险基金筹集依据与渠道医疗保险基金的筹集专家讲座第12页1、医疗保险基金筹集程序

三、医疗保险基金筹集程序与模式方法缴费登记核定缴费基数编制征缴计划整理和传递缴费信息编制报表医疗保险基金的筹集专家讲座第13页2、医疗保险基金筹集普通模式

（1）按照医疗保险基金筹集形式划分A.财政税收式定义——是指不单独筹集医疗保险费，而是经过财政征税（包含普通税和特殊税）形式征缴医疗保险基金，然后由中央政府和地方政府逐层经过预算拨款方式给医疗服务提供方提供货划拨资金，为国民提供无偿或低收费医疗服务。

三、医疗保险基金筹集程序与模式优点医疗保险基金起源稳定；社会互助共济能力强；社会公平性高；对医疗费用控制能力较强缺点受国民经济影响较大；轻易造成个人缺乏费用意识，对医疗服务医疗保险基金的筹集专家讲座第14页B.强制缴费式

定义——是指国家经过法律、法规强制性地让在一定收入范围内企业和个人按工资一定百分比缴纳医疗保险费。

三、医疗保险基金筹集程序与模式优点资金起源稳定，独立性较强；社会互助共济性较强；医疗保险费多方分担；有专门社会保险机构管理，运行成本相对较低缺点一部分群体被排斥在社会医疗保险外；存在一定不公平性；轻易出现缴费百分比过高、负担沉重、资金筹集困难等医疗保险基金的筹集专家讲座第15页

C.自由投保式

定义——是指社会人群能够自愿参保，缴纳一定费用，所缴纳保险费用量与所投保项目和保障水平亲密相关，多投多保，少投少保。特点：政府干预极少，财政负担较轻，供需双方经过市场竞争进行调整

三、医疗保险基金筹集程序与模式优点方式灵活，能够满足不一样层次人群需要；所缴纳保费与保障水平亲密相关，权利与义务对等性强缺点社会互助共济性差，风险仅在小部分人群中分担；社会公平性较差；多保险组织经营，分散管理，成本较高医疗保险基金的筹集专家讲座第16页D.储蓄账户式

定义——是指国家经过法律要求，强制要求每一个有工作人，包含个体业主储蓄医疗保险基金，建立个人医疗账户。特点：它是以一代人或几代人医疗储蓄来抵抗疾病风险，即经过足够长时间，以家庭为单位纵向分担疾病风险，政府财政负担较轻。

三、医疗保险基金筹集程序与模式优点消费者能有效地抵制不合理医疗服务需求，形成对医患双方约束作用；赋予消费者一定选择权；很好地处理人口老龄化问题带来医疗保险筹资问题和代际矛盾缺点风险分担缺乏社会互助共济性；医疗保险待遇与个人收入水平直接相关，低收入者保障程度较低，社会公平性普通医疗保险基金的筹集专家讲座第17页（2）按照医疗保险基金积累情况划分A.现收现付式定义——是一个以近期横向收支平衡标准为指导基金筹集方式。

三、医疗保险基金筹集程序与模式优点政府经过集中筹集资金，形成规模经济效应，降低投资管理成本；这种模式简便易行，即可依需求增加调整征缴百分比，又可防止物价上涨造成基金贬值缺点因为此种管理类型强调行政干预，在管理中易产生低效率后果；缺乏久远规划，没有必要贮备积累，难以应付人口老龄化危机医疗保险基金的筹集专家讲座第18页B.完全积累式

定义——是一个长久收支平衡标准确定保险费率基金筹集方式。C.部分积累式

三、医疗保险基金筹集程序与模式优点激励缴费主动性；实现了自我保障，不会引发代际冲突；医疗保险基金起源比较稳定缺点缺乏互助共济性，不能实现转移支付和收入再分配；费率测算困难，计算复杂；因为跨度时间长，基金贮备难以抵抗通货膨胀等市场风险医疗保险基金的筹集专家讲座第19页（3）依据医疗保险基金筹集对象划分A.政府全额负担

在实施政府全民无偿医疗国家，医疗保险基金主要起源于联邦政府或地方政府财政预算拨款，个人通常只支付少许挂号费、门诊费与药费。B.政府和个人负担---政府负担居民在公立医院或公立医疗保险机构费用；---个人缴纳部分医疗保险费，政府给予部分补助；C.政府、企业和个人负担实施社会医疗保险大多数国家都采取了这种方法三、医疗保险基金筹集程序与模式医疗保险基金的筹集专家讲座第20页

（3）依据医疗保险基金筹集对象划分D.企业和个人负担

主要是适合用于实施商业医疗保险国家或地域E.个人全额负担个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者参加医疗保险时，基本是个人全额负担保险费用。三、医疗保险基金筹集程序与模式医疗保险基金的筹集专家讲座第21页1、我国医疗保险基金筹集模式（1）城镇职员基本医疗保险

我国城镇职员基本医疗保险采取是医疗保险基金社会统筹与个人账户相结合模式，这实际是财政税收形式和个人储蓄医疗保险模式综合。A.在基本医疗保险费用负担上，由单位与在职职员共同交费

企业月交费=本企业上一年度职员月平均工资性收入总额一定百分比（上海9.7%、北京9%、甘肃6%）

职员个人月交费=本人上一年度月平均工资性收入一定百分比（上海2%）

从事自由职业人员缴8%

个体经济组织业主为本人及其从业人员缴7％，同时业主本人及从业人员个人缴1%

四、我国医疗保险基金筹集模式及其完善医疗保险基金的筹集专家讲座第22页B.在基本医疗保险基金组成上，实施社会统筹与个人帐户相结合

四、我国医疗保险基金筹集模式及其完善上海≤34岁35-44岁45岁-退休退休-74岁≥75岁0.5%1%1.5%4%4.5%北京≤34岁35-50岁51岁-退休退休1.2%1.4%1.6%3.8%天津≤44岁45岁-退休退休-69岁≥70岁0.8%1.2%4.3%4.8%记入个人帐户年金额本人整年交纳基本医疗保险费当地城镇职员上一年度平均工资性收入一定百分比医疗保险基金的筹集专家讲座第23页C.在基本医疗保险统筹基金支付上，实施在职职员、退休人员不一样报销标准。基本医疗保障统筹基金支付范围为在职职员与退休人员在一年内定点医疗单位住院、急诊观察室留院观察发生在起付线以上、最高支付限额以下大部分医疗费用。

四、我国医疗保险基金筹集模式及其完善个人帐户医疗金支付范围在定点医疗单位发生门诊医疗费用在定点医疗单位或定点零售药店购药费用在定点医疗机构住院医疗费中个人自负部份医疗保险基金的筹集专家讲座第24页

四、我国医疗保险基金筹集模式及其完善起付线在职职员10%退休人员“老人”5%“中人”8%“新人”10%最高支付限额大部分医疗费用4倍在职职员85%（自负15%）退休人员92%（自负8%）以当地城镇职员上一年度年平均工资性收入为基数上海市要求医疗保险基金的筹集专家讲座第25页1、我国医疗保险基金筹集模式（2）城镇居民基本医疗保险

我国城镇居民基本医疗保险是以没有参加城镇职员医疗保险城镇未成年人和没有工作居民为主要参保对象医疗保险制度。A.城镇居民基本医疗保险发展历程从年起开展城镇居民基本医疗保险试点。年在有条件省份选择2至3个城市开启试点，年扩大试点，争取年试点城市到达80%以上，年在全国全方面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。四、我国医疗保险基金筹集模式及其完善医疗保险基金的筹集专家讲座第26页B.试点标准①试点工作要坚持低水平起步，依据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民大病医疗需求，逐步提升保障水平；②坚持自愿标准，充分尊重群众意愿；③明确中央和地方政府责任，中央确定基本标准和主要政策，地方制订详细方法，对参保居民实施属地管理；④坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理方法等衔接。四、我国医疗保险基金筹集模式及其完善医疗保险基金的筹集专家讲座第27页C.缴费和补助①城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助；②对试点城市参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。其中，中央财政从年起每年经过专题转移支付，对中西部地域按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象或重度残疾学生和儿童参保所需家庭缴费部分，政府标准上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地域按人均5元给予补助；对其它低保对象、丧失劳动能力重度残疾人、低收入家庭，城镇居民医疗保险庭60周岁以上老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地域按人均30元给予补助。

四、我国医疗保险基金筹集模式及其完善医疗保险基金的筹集专家讲座第28页2.我国医疗保险基金筹集存在问题A.医疗保险基金征管体制不合理1999年颁布《社会保险费征缴暂行条例》要求：社会保险费征收机构由省、自治区、直辖市人民政府要求，能够由税务机关征收，也能够由劳动保障部门按照国务院要求设置社会保险经办机构征收。“双重征缴”模式弊端：（1）微观层面——不利于税务部门和社会保障部门之间协调；不利于参保人档案管理与数据共享，建立全国统一信息平台和数据库；不利于提升医疗保险基金行政管理效率，降低医疗保险基金征缴成本。（2）宏观层面——不利于医疗保险与其它险种配合、医疗保险制度与医疗卫生体制配合；不利于基