问诊技巧专题知识

BasicClinicSkill

问诊INQUIRY问诊技巧专题知识第1页问诊INQUIRY问诊是医师经过对患者或相关人员系统问询而获取病史资料过程，又称为病史采集（historytaking）病史完整性和准确性对疾病诊疗和处理有很大影响，所以问诊是每个临床医生必须掌握基本功。问诊技巧专题知识第2页问诊INQUIRY经过问诊所获取资料对了解疾病发生、发展情况，诊治经过，既往健康情况和曾患疾病情况对现病诊疗含有极其主要意义。问诊技巧专题知识第3页问诊INQUIRY一个含有深厚医学知识和丰富临床经验医生，经常经过问诊就能对一些患者提出准确诊疗。问诊技巧专题知识第4页问诊INQUIRY尤其在一些疾病，或是疾病早期，机体还只是处于功效或病理生理改变阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面改变，而患者却能够更早地陈说一些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段，体格检验、试验室检验、甚至特殊检验均无阳性发觉，问诊所得资料却能更早地作为诊疗地依据。问诊技巧专题知识第5页问诊INQUIRY实际上，在临床工作中有相当一部分疾病诊疗仅是经过问诊即能够基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。问诊技巧专题知识第6页问诊即可作出准确诊疗，如高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等；临床上有些疾病诊疗标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上经典心绞痛发作对于冠心病诊疗是最特异无创性诊疗伎俩。问诊技巧专题知识第7页问诊INQUIRY忽略问诊，必定使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中漏诊或误诊。还会增加其它诊疗费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救。问诊是体检和各种先进检验无法替换对病情复杂而又缺乏经典症状和体征病例，深入、细致问诊就更为主要。问诊技巧专题知识第8页Themedicalinterviewservesthreefunctions:tocollectinformation,torespondtothepatient'semotionalstate,andtoeducatethepatientandinfluencepatientbehavior.问诊技巧专题知识第9页问诊INQUIRY采集病史是医生诊治疾病第一步，其主要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系最主要时机，正确方法和良好问诊技巧，使患者感到医生亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分主要。问诊技巧专题知识第10页问诊得到临床资料不单用于此次疾病诊疗、治疗和护理，问诊内容还是一个法律文书，作为医疗诉讼或者处理医疗纠纷依据。问诊技巧专题知识第11页问诊方法和技巧临床医生应主动创造一个宽松友好环境以解除患者不安心情，使患者能平静、有条理地陈说患病地感觉与经过。病史采集必须认真学习和掌握。问诊技巧专题知识第12页问诊方法和技巧1.从礼节性交谈开始：2.问诊普通从主诉开始，逐步深入进行有目标、有层次、有次序问询。3.防止暗示性提问4.防止重复提问5.防止使用有特定意义医学术语。6.注意及时核实患者陈说中不确切或有疑问情况。问诊技巧专题知识第13页问诊不但包含问症状及其相关起始、时间、经过，还应该包含问体征，如胸痛病人应问询痛处是否有压痛。问诊技巧专题知识第14页

问诊（inquiry）前应同病人进行简单交流，以融洽气氛，取得病人信任。医生必须注意仪表，态度和善、耐心和适度。语言通俗易懂，不用医学术语。问诊技巧专题知识第15页当病人叙述患某病时，应将其主要征状特点问询清楚，然后推测其正确性，病名用引号表示。问诊时不要有暗示性话或者形成思维定势，如“你心绞痛多少年了”。问诊技巧专题知识第16页其它单位转来病人，介绍病历摘要与诊疗只能作为参考，仍需仔细地问询病史，综合分析。问诊技巧专题知识第17页对危重病人，问诊应简单扼要，可先从其知情人取得一部分，其余则待病人好转后补充。有些时候需要先行处理，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血患者。问诊技巧专题知识第18页问诊应仔细和全方面，应有耐心；可注意引导，但不可操之过急。防止诱导式提问，以免病人随声附和，将次要症状当成主要临床表现。问诊技巧专题知识第19页临床碰到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过重复讲述情况，这时医生应有耐心，因势利导，注意引导方式和方法，让病人能够接收，同时防止以自己主管臆断压制病人客观真实感受。问诊技巧专题知识第20页也应注意病人提供病史真实性，一旦发觉与病情不符时，应重复核实。问诊技巧专题知识第21页问诊中应注意时间次序，因果关系和逻辑性。问诊普通从主诉开始，然后逐步深入，有目标、有层次、有次序地问询。问诊技巧专题知识第22页高血压病人问诊1.发病时间：发觉血压升高大致时间，怎样发觉血压升高2.血压水平：当初血压水平3.无伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律，5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况问诊技巧专题知识第23页高血压病人问诊6.易患原因：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；7.同时还应该了解靶器官功效状态，如是否患或者检验是否发觉心、脑、肾疾患。8.还应该注意继发高血压情况，如发病年纪、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。问诊技巧专题知识第24页

对于包括职业病、伤害等与法律或者赔偿相关情况，应注意相关人员提供病史真实性、因果关系和时间次序，不要不加分析统计在病例上，有时需要作对应调查。对关键病史真实性表示怀疑又无从查证时，能够添加引号或者统计叙述人姓名。

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应尽可能回避在病例中出现与责任相关内容，如患者近期发生车祸，此次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥表述应该是“发作性胸痛3个月”。

问诊技巧专题知识第26页GuidingPrinciplesEthicalprinciplesthatguidethesuccessfulapproachtodiagnosisandtreatmentarehonesty,beneficence,justice,avoidanceofconflictofinterest,andthepledgetodonoharm.问诊技巧专题知识第27页GuidingPrinciplesIncreasingly,Westernmedicineinvolvespatientsinimportantdecisionsaboutmedicalcare,includinghowfartoproceedwithtreatmentofpatientswithterminalillnesses.问诊技巧专题知识第28页GuidingPrinciples

Thephysician'sroledoesnotendwithdiagnosisandtreatment.Theimportanceoftheempathicclinicianinhelpingpatientsandtheirfamiliesbeartheburdenofseriousillnessanddeathcannotbeoveremphasized.问诊技巧专题知识第29页GuidingPrinciplesFrancisPeabody'sadmonition:

"Tocuresometimes,torelieveoften,andtocomfortalways""Thesecretofthecareofthepatientisincaringforthepatient.“isaFrenchsayingasapttodayasitwasfivecenturiesago.问诊技巧专题知识第30页特殊情况问诊技巧缄默与忧伤焦虑与抑郁多话与唠叨愤恨与敌意各种症状并存文化程度低下或语言障碍问诊技巧专题知识第31页特殊情况问诊技巧重危、晚期患者残疾患者老年人儿童精神疾病患者问诊技巧专题知识第32页第二节问诊内容与病史问诊技巧专题知识第33页一.普通项目包含姓名、性别、年纪、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度等。年纪统计周岁，必须写实际年纪，不能够“成人”或者“儿”代替。

问诊技巧专题知识第34页二.主诉

chiefcomplains

为患者感受最主要痛苦或最显著症状或体征，也就是此次就诊最主要原因。统计主诉要简明，应尽可能用病人自己言词，而不是医生对患者诊疗用语。问诊技巧专题知识第35页二.主诉咽痛、高热２天活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余畏寒、发烧、右胸痛、咳嗽3天多饮、多食、多尿、消瘦1年体检发觉血糖升高1年”、“高血压10年”问诊技巧专题知识第36页三.现病史

即现在所患疾病发生、发展和演变全过程。1.起病情况与患病时间2.主要症状特点3.病因与诱因问诊技巧专题知识第37页4.病情发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中普通情况问诊技巧专题知识第38页（1）发病缓急、环境与患病时间如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病迟缓；脑血栓形成多发生在夜间睡眠不觉中发病，而脑出血多在饮酒、情绪激动状态发生。先后出现几个症状，应按照时间次序叙述，如发烧、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。问诊技巧专题知识第39页（2）发病原因或诱因如外伤、感染、中毒等病因，及气候改变、环境改变、过劳和精神应激等诱因。问诊技巧专题知识第40页在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒可能性。假如胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊疗心绞痛可能性很大；假如胸痛与睡眠或者心情相关，则冠心病可能性很小。问诊技巧专题知识第41页（3）主要症状部位、性质、连续时间及特点如经典心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次连续普通不超出5分钟，休息或者含服硝酸甘油后1~2分钟缓解。问诊技巧专题知识第42页假如胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位改变相关，每次连续紧紧数秒钟，有局部压痛，则冠心病（心绞痛）诊疗极难成立，应该想到是否为肋软骨炎。相反，假如胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次连续数小时甚至数日，也不能轻易诊疗为冠心病或者心绞痛。问诊技巧专题知识第43页（4）发展过程及其演变如冠心病稳定性心绞痛患者，最近发作次数增加，引发发作运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。问诊技巧专题知识第44页手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九能够诊疗为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽相关，应该想到气胸。问诊技巧专题知识第45页（5）伴随症状如不明原因或者难以解释呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞可能性。如头痛伴听力改变和难以解释呕吐，应想到颅内占位性病变。问诊技巧专题知识第46页（6）疾病发生后所经过检验及治疗办法与结果如高血压病人心脑肾功效，曾经用药，现用药，用药降压效果和不良反应，是否规律用药等问诊技巧专题知识第47页（7）病程中普通情况，如精神状态、食欲和食量、体重、睡眠、体力、大小便等。问诊技巧专题知识第48页4．既往史过去健康情况，曾患什么病，尤其是与此次发病相关疾病。传染病、地方病病史，预防接种情况，有没有药品过敏、外伤及手术史。

如患高血压和糖尿病病人诊疗冠心病可能性要增大。问诊技巧专题知识第49页既往史中所患疾病可能一直连续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但因为不是主诉内容，普通放在既往史中陈说。问诊技巧专题知识第50页

既往病史可靠性或者可信度不一样。对于一个外科手术病人，假如既往患过心肌梗死、做过冠状动脉旁路手术或者经皮冠状动脉球囊扩张术，那么患者必定为冠心病；问诊技巧专题知识第51页假如有因胸痛诊疗冠心病住院或者心电图运动试验阳性病史，但并无诊疗冠心病客观依据，如冠状动脉造影，那么冠心病诊疗应为“冠心病”；假如病人单纯因为胸部不适而臆想为冠心病，那么冠心病诊疗应该为“冠心病？”。为稳妥起见，应在既往诊疗疾病后面括号加上诊疗标准及其可靠性。问诊技巧专题知识第52页5．系统回顾临床上各系统疾病有其特殊症状，问诊时应按系统加以问询，以了解各系统患病情况，与此次疾病有没有直接关系。系统回顾提要以下：问诊技巧专题知识第53页（1）呼吸系统咳嗽性质、程度和频率，咳嗽发生和加剧时间，与气候改变关系，咳嗽有没有痰液。痰液性状、量、颜色和气味等。咯血量及颜色。呼吸困难性质、程度和出现时间。问诊技巧专题知识第54页胸痛部位、范围、性质及其与呼吸、咳嗽、体位改变关系，有没有压痛，有没有其它伴随症状，如发烧、盗汗及体重减轻等。了解职业性质、工作环境、吸烟史、结核病接触史等。问诊技巧专题知识第55页（2）循环系统心悸及其发生诱因，心悸发生和连续时间。心前区疼痛部位、性质、程度、出现与连续时间及放射部位，胸痛发作诱因及缓解方式。呼吸困难程度、诱因、与体力活动和体位关系。问诊技巧专题知识第56页有没有咳嗽、咯血和咯痰等；水肿程度、出现部位及其时间；及尿量（包含夜尿量）改变，有没有昼夜改变；有没有腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、晕厥等。是否用过洋地黄、利尿剂等，有没有高血压、糖尿病等病史。问诊技巧专题知识第57页（3）消化系统平时饮食质量和习惯，有没有口腔疾病，有没有食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻、腹胀，有没有吞咽困难，以上情况出现急缓、程度、连续时间及进展情况，与食物性状及精神原因关系。问诊技巧专题知识第58页呕吐发生诱因、时间、频次，呕吐物性质、量、颜色及气味。呕血量及颜色，伴随症状。腹痛发生时间、部位、性质、程度及缓解方式，有没有规律性与季节性，腹痛与饮食、气候改变及精神原因关系。问诊技巧专题知识第59页大便次数，粪便性状、颜色和气味，排便时有没有腹痛和里急后重。腹部包块部位、形状、大小、压痛、生长速度等。黄疸出现时间及其与腹痛关系；体力与体重改变；食物中毒及接触毒物史；饮酒癖好及量等。问诊技巧专题知识第60页（4）泌尿生殖系统有没有排尿困难、尿频、尿痛、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿颜色及透明度，有没有酱油色及洗肉水样尿，有没有尿潴留或尿失禁。水肿出现时间、部位及性质。腰部或下腹部疼痛性质、程度及放射部位。既往是否有没有咽/扁桃体炎，有没有高血压病史、水肿。有没有重金属接触或者中毒病史。问诊技巧专题知识第61页（5）造血系统有没有疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸等，皮肤粘膜有没有苍白、黄染、出血点及瘀斑。肝、脾、淋巴结肿大情况及骨骼疼痛。营养、消化和吸收情况。有没有特殊化学药品及放射性物质接触史，家族组员有没有出血病史。问诊技巧专题知识第62页（6）代谢与内分泌系统有没有畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；肌肉震颤及痉挛；性格、智力、性器官发育及其它第二性征、性功效改变等；骨骼、甲状腺、皮肤、毛发改变，体重改变等；有